黃淑津　朱曉茜　蒙 天　唐雅婷

兒童少年抑郁癥住院患者非自殺性自傷回顧性分析

黃淑津朱曉茜蒙 天唐雅婷

（南寧市第五人民醫(yī)院，廣西 南寧 530001）

調(diào)查分析精神?？漆t(yī)院兒童青少年心理病區(qū)兒童少年抑郁癥住院患者非自殺性自傷（non-suicidal self-injury，NSSI）行為的發(fā)生情況及影響因素。回顧性分析536例兒童少年抑郁癥患者的臨床資料，將患者分為NSSI組和非NSSI組；比較兩組在性別、父母離異、家族史、童年不良事件、漢密爾頓抑郁量表得分等因素的差異。NSSI組459例（85.6%），非NSSI組77例（14.4%）；多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示女性、親子關(guān)系不佳、童年不良事件、HAMD得分高是兒童少年抑郁癥NSSI的危險(xiǎn)因素。兒童少年精神心理科抑郁癥住院患者的NSSI行為發(fā)生率較高，其危險(xiǎn)因素為女性、親子關(guān)系不佳、童年有不良事件、漢密爾頓抑郁量表得分高者。

兒童；少年；抑郁癥；非自殺自傷；危險(xiǎn)因素

引言

抑郁癥是一組以持續(xù)的情緒低落、易疲乏、興趣減退、活動(dòng)減少為主要特征的臨床綜合征。抑郁癥患者受情緒低落的影響，常常感到孤單、自卑、悲觀，有自傷自棄念頭及行為。近年來抑郁癥發(fā)病年齡呈現(xiàn)低齡化趨勢，兒童少年抑郁癥住院患者逐年增多，自傷自殘情況亦隨之增多，尤其是非自殺性自傷行為（non-suicidal self-injury，NSSI）。NSSI成為了近年來的研究熱點(diǎn)。NSSI是指沒有自殺意圖的直接和故意的身體傷害，是一系列反復(fù)、故意、直接地傷害自己身體，且不會(huì)導(dǎo)致死亡的行為[1]，最常見始于10歲早期且持續(xù)多年，常見的方式有用刀片、削眉刀、針、筆尖、指甲、指甲鉗或其他鋒利物品劃傷、刺傷手臂、大腿等身體多處皮膚。有關(guān)NSSI危險(xiǎn)因素的一篇Ｍeta分析[2]顯示抑郁癥是NSSI的危險(xiǎn)因素。不良童年經(jīng)歷、抑郁、女性、年齡等對非自殺自傷行為具有預(yù)測作用[3]。

在現(xiàn)有的關(guān)于NSSI的研究中，大部分的研究來自于普通人群或?qū)W生樣本，其特征遠(yuǎn)不能代表抑郁癥患者，國內(nèi)外對兒童少年抑郁癥住院患者NSSI的患病率和危險(xiǎn)因素研究較少。抑郁與NSSI往往同時(shí)出現(xiàn)，抑郁的出現(xiàn)提示NSSI行為發(fā)生率的顯著增加[4]。大多數(shù)的研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者的NSSI發(fā)生率高達(dá)34.6%～61.2%[5-8]。研究發(fā)現(xiàn)，57%的NSSI首發(fā)年齡在12～15歲，高峰年齡在15～16歲，18歲以后發(fā)病率逐漸下降，雖然這些人口學(xué)因素較難改變，但了解其影響特征在以后預(yù)防干預(yù)時(shí)可以有所側(cè)重[9]。臨床工作中發(fā)現(xiàn)抑郁伴NSSI患者大多為女性，大多存在不良的親子關(guān)系、童年不良事件等。故本研究旨在了解兒童少年抑郁癥住院患者NSSI的發(fā)生率，探索NSSI的危險(xiǎn)因素，以提高家庭和社會(huì)對NSSI的認(rèn)識(shí)，為臨床制定有針對性的評(píng)估和干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象

為2020年1月至2021年8月精神專科醫(yī)院兒童青少年心理病區(qū)所有抑郁癥住院患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合《國際疾病及相關(guān)健康問題統(tǒng)計(jì)分類（ICD-10）》第十版（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，第十版）抑郁發(fā)作或復(fù)發(fā)性抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)兩名或兩名以上精神科主治醫(yī)師明確診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院時(shí)間小于3天；合并嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)或軀體疾病；病歷資料不全；重復(fù)入院患者。按納入排除標(biāo)準(zhǔn)一共納入536例住院患者。

1.2 方法

1.2.1 人口學(xué)和臨床資料收集

采用回顧性分析方法，收集入組者資料，包括性別、年齡、病程、住院天數(shù)、家族史、父母是否離異、有無睡眠障礙、童年是否有不良事件、自傷次數(shù)、親子關(guān)系、是否留守兒童等。

1.2.2 漢密爾頓抑郁量表

漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD），共24個(gè)條目，采用5等級(jí)評(píng)分（0～4分），少數(shù)項(xiàng)目采用0～2分的3級(jí)評(píng)分法，大于8分為存在抑郁，得分越高抑郁程度越高。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對人口學(xué)和臨床資料進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)；對分類變量進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)；對連續(xù)性變量進(jìn)行獨(dú)立樣本檢驗(yàn)；對非自殺自傷行為的相關(guān)因素分析采用二分類Logistic回歸分析。統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)均使用雙側(cè)檢驗(yàn)，?。?.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組患者一般情況

共有536例抑郁癥患者入組，根據(jù)有無NSSI行為將患者分為NSSI組459例（85.6%），非NSSI組77例（14.4%），其中女性479例（89.4%），男性57例（10.6%）。年齡在10歲至17歲之間，伴有精神病癥狀者有420例，占78.4%；有81例患者曾有自殺未遂，占15.1%；治療依從性差者有95例，占17.7%；伴有睡眠障礙者有514例，占95.9%；童年有不良事件者479例占89.4%；留守兒童患者206例占38.4%親子關(guān)系不佳有477例占，89%，父母離異患者有44例，占8.2%。

2.2 NSSI危險(xiǎn)因素的單因素分析

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，NSSI組與非NSSI組在年齡、病程、住院天數(shù)、治療依從性、睡眠障礙、是否留守兒童、父母是否離異上比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。兩組在性別、有無精神病癥狀、有無自殺未遂、童年是否有不良事件、不佳的親子關(guān)系、HAMD得分上比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.0）。見表1。

表1 兩組患者一般資料、臨床特征的單因素分析

2.3 NSSI危險(xiǎn)因素的多因素分析

采用二元Logistic回歸模型分析多變量相互作用下兒童少年抑郁癥住院患者NSSI影響因素。以有無NSSI作為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量納入二分類Logistic回歸方程，結(jié)果顯示，性別、親子關(guān)系、童年不良事件、HAMD得分是兒童少年抑郁癥NSSI的影響因素。女性、親子關(guān)系不佳、童年有不良事件、HAMD得分高者為危險(xiǎn)因素。詳見表2。

表2 兒童少年抑郁癥患者NSSI危險(xiǎn)因素的二元多因素 logistic 回歸分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，在所調(diào)查的精神?？漆t(yī)院兒童青少年心理病區(qū)10～17歲的抑郁癥住院患者中，85.6%有NSSI行為，高于一般人群。一項(xiàng)薈萃分析顯示全球兒童和青少年非自殺自殘患病率為19.5%[10]，青少年社區(qū)人群中，總體NSSI患病率為7.6%[11]。很顯然臨床樣本中NSSI比率較高，可能與不同的樣本來源和數(shù)量、不同的評(píng)估工具、不同的調(diào)查時(shí)間和數(shù)據(jù)收集程序不同有關(guān)。其原因還有可能是兒童少年抑郁癥表現(xiàn)不典型，一開始多表現(xiàn)為心煩易怒，偶有自傷，父母常認(rèn)為是叛逆，未給予足夠重視，且多數(shù)患兒不愿主動(dòng)與父母溝通病情[12]，直到出現(xiàn)反復(fù)自傷，甚至自殺未遂無法隱瞞才愿意尋求幫助，才得以引起父母的重視，即使就診，大多數(shù)父母擔(dān)心住院治療影響學(xué)業(yè)，多選擇門診治療，門診治療效果不理想時(shí)才住院治療，故住院患者大多為重度抑郁伴有NSSI。雖然來醫(yī)院就診和住院的青少年自傷患者不斷升高，但相當(dāng)多的患者沒有得到及時(shí)的治療，國外有研究顯示一半以上有自殘想法和行為的青少年在發(fā)病1～2年后才接受治療[13]。盡管國內(nèi)尚沒有這方面的研究，但臨床工作中確實(shí)發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)多的患者常在自傷后1～2年才來就診，這部分患者述自小學(xué)5年級(jí)或6年級(jí)開始自傷，如果父母看見了就解釋是不小心傷到的，或者常年穿長袖衣服、戴袖套等，不讓傷口暴露在外，因此父母或周圍人未覺察或未在意。進(jìn)入中學(xué)階段，學(xué)習(xí)壓力、人際交往壓力增大，再加上住校后生活需要自理，患者不能很好適應(yīng)，導(dǎo)致原有的情緒行為問題加重，自傷行為更頻發(fā)，被老師同學(xué)發(fā)現(xiàn)后才建議來醫(yī)院治療。非自殺自傷的患者有可能是抑郁癥、焦慮癥、強(qiáng)迫癥、精神分裂癥或其他心境障礙，也有可能是受同伴、網(wǎng)絡(luò)影響，因好奇或一時(shí)沖動(dòng)發(fā)生非自殺自傷行為，但大多數(shù)反復(fù)自傷的患者符合抑郁發(fā)作的診斷，同樣，抑郁發(fā)作的患者中有較高的NSSI發(fā)生率，可能是因?yàn)镹SSI與抑郁癥發(fā)病機(jī)制有交叉，NSSI可以預(yù)測抑郁癥、自殺發(fā)生，盡早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)干預(yù)NSSI行為能有效預(yù)防抑郁癥發(fā)生及自殺行為[6]。故臨床上診治兒童少年自傷患者需重點(diǎn)評(píng)估是否存在抑郁癥，診治兒童少年抑郁癥患者需要關(guān)注其NSSI行為。因此，對兒童少年抑郁癥患者NSSI行為發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行研究及干預(yù)具有重要臨床意義。

本研究顯示兒童少年抑郁癥患者中女孩出現(xiàn)NSSI行為的比率高于男孩，對于性別差異，國內(nèi)外研究結(jié)果不一致，多數(shù)研究結(jié)果顯示女孩發(fā)生NSSI明顯高于男孩[14]，Costa等[15]發(fā)現(xiàn)，女性占所有檢出者的72.73%，可能與女生性格較柔弱，受到傷害后不敢維護(hù)自己權(quán)益，加上少年期的社會(huì)角色轉(zhuǎn)變能力較差，更容易受到社會(huì)負(fù)面信息的影響，相對更容易出現(xiàn)情緒問題和NSSI行為，而且，女生進(jìn)入青春期后激素水平急劇變化，下丘腦-垂體-腎上腺素軸功能異常，可能是導(dǎo)致女性NSSI檢出率增高的另一個(gè)原因。女孩子自傷原因還有可能受二胎開放同胞競爭或重男輕女思想的影響，有一部分女孩子明顯感覺到父母自從生了弟弟之后對她的關(guān)注減少了，或者干脆讓女孩子回老家隨爺爺奶奶或外公外婆生活，而父母將弟弟帶在身邊照顧，導(dǎo)致女孩子心理不平衡，對父母感到失望、不滿，或感覺父母不愛自己，或感覺家里人偏心弟弟、重男輕女，而很多父母并未意識(shí)到問題嚴(yán)重性，患兒嚴(yán)重時(shí)對父母有怨恨心理，但不敢或不懂如何和父母表達(dá)自己的需求，常覺孤單無助，悲觀消極，遇到事情時(shí)心煩生氣，又不懂如何化解，因此通過自傷的方式來發(fā)泄情緒，或希望通過自傷能引起家里人的重視，或者通過自傷的疼痛感讓自己感覺到自己的存在。

本研究發(fā)現(xiàn)與親子關(guān)系良好、童年無明顯不良事件的兒童少年抑郁癥患者相比，親子關(guān)系不良、童年經(jīng)歷不良事件的患者發(fā)生NSSI的幾率更高。不良童年經(jīng)歷對非自殺自傷行為具有預(yù)測作用[3]，大多數(shù)研究表明童年不良事件與非自殺性自傷有關(guān)[16]。童年不良事件主要包括校園欺凌、虐待、忽視、性侵犯、目睹家庭暴力等。有一項(xiàng)Meta分析顯示童年期不良經(jīng)歷與青少年抑郁呈正相關(guān)[17]，而抑郁增加了非自殺自傷行為發(fā)生的可能性。臨床上反復(fù)發(fā)生非自殺自傷行為的患者常述大腦控制不住回憶童年期受到傷害的事情，大腦浮現(xiàn)當(dāng)時(shí)的一些場景，最多見的是與校園欺凌有關(guān)，如被同學(xué)起外號(hào)嘲笑，被同學(xué)孤立，被威脅拿錢出來買東西，更有甚者被同學(xué)打罵等，因害怕被報(bào)復(fù)不敢報(bào)告老師，或者即使報(bào)告了，老師對欺凌者批評(píng)教育后，欺凌者反而轉(zhuǎn)為用更為隱蔽的方式欺凌患者，患者只能忍氣吞聲，導(dǎo)致抑郁及自傷行為的發(fā)生，用軀體疼痛的方式來緩解心理的疼痛。因此，父母及老師在兒童經(jīng)歷不良事件后對兒童進(jìn)行積極地引導(dǎo)及與兒童建立良好的親密關(guān)系非常重要，可能可以減少抑郁及非自殺自傷行為的發(fā)生。

有研究顯示親子依戀是少年自傷行為發(fā)生的影響因素，父母與子女有良好的信任和溝通可減少NSSI行為的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而父母與子女疏離則增加NSSI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，積極改善親子關(guān)系質(zhì)量對NSSI的防控可能具有一定的作用[18]。臨床工作中發(fā)現(xiàn)大多數(shù)兒童少年抑郁癥患者對親子關(guān)系不滿意，覺父母控制欲太強(qiáng)，批評(píng)指責(zé)過多，過于看重學(xué)習(xí)成績，習(xí)慣性用命令性語氣，打罵多，覺得不到父母的尊重和理解。有些因自幼在寄宿學(xué)校，或父母長期在外工作，少與父母溝通交流，與父母關(guān)系生疏，遇到挫折時(shí)不敢或者不愿意與父母溝通，不懂如何宣泄負(fù)性情緒，故習(xí)慣用自傷的方式來緩解情緒。治療期間如父母能積極參與商定子女的治療方案，主動(dòng)學(xué)習(xí)親子溝通課程并注意把握機(jī)會(huì)改善親子關(guān)系，則治療效果較好，反之，則治療效果不佳。有些父母認(rèn)為孩子生病都是手機(jī)癮造成的，只要戒了手機(jī)癮病就能好，有些父母認(rèn)為孩子生病后到了醫(yī)院交給了醫(yī)生，由醫(yī)生全權(quán)負(fù)責(zé)教育并糾正孩子的不良行為習(xí)慣，這部分父母未意識(shí)到自己存在的問題，把孩子的問題只歸因于孩子本身或社會(huì)影響，這樣的想法對治療其實(shí)是不利的。有些父母治療期間常勸說孩子要聽話，要求醫(yī)生一起勸說孩子要聽話，如不聽話則認(rèn)為病情沒好，或者有些父母說道理都懂，但就是做不到，無法控制自己的情緒批評(píng)責(zé)罵孩子，或者即使嘴上說不怪孩子，但表情卻表現(xiàn)生氣憤怒，導(dǎo)致孩子對父母失去信任，親子關(guān)系難以修復(fù)，非自殺自傷行為亦反復(fù)發(fā)作。有些父母能主動(dòng)反思自身存在的問題，主動(dòng)尋求心理醫(yī)生的幫助，積極改變教育方式，積極學(xué)習(xí)親子關(guān)系溝通技巧，能站在孩子角度考慮問題，能尊重理解孩子，與孩子重新建立良好的親子依戀關(guān)系，孩子遇到問題時(shí)愿意主動(dòng)向父母訴說及尋求幫助，抑郁及自傷行為則能不斷減輕、減少。

童年期不良事件如童年虐待和親子關(guān)系均與NSSI關(guān)聯(lián)緊密，減少童年期不良事件、改善親子關(guān)系對NSSI的防控具有一定的積極作用[19]。對有不良童年經(jīng)歷及親子關(guān)系不佳的兒童和少年的心理健康評(píng)估中，應(yīng)考慮到是否存在非自殺自傷行為，從而進(jìn)行早期干預(yù)。此外，人際關(guān)系不佳、同伴自傷、家庭功能失調(diào)等亦是抑郁伴非自殺自傷行為的可能危險(xiǎn)因素，需進(jìn)一步進(jìn)行研究。

本研究顯示兒童少年抑郁癥住院患者中HAMD得分高者發(fā)生NSSI行為的幾率增高，抑郁被認(rèn)為是NSSI的危險(xiǎn)因素，有研究發(fā)現(xiàn)不良童年事件如欺凌受害等對非自殺自傷的影響部分由抑郁癥狀介導(dǎo)[20]。臨床上發(fā)現(xiàn)兒童少年抑郁癥NSSI患者抑郁、自殺意念的水平更高，常伴有沖動(dòng)控制障礙、情緒調(diào)節(jié)困難、述情障礙等情緒問題。因抑郁癥患者常對自身及周圍世界存在歪曲認(rèn)知，過度悲觀自責(zé)，找不到活的意義，因此在兒童少年時(shí)期掌握情緒調(diào)節(jié)技能及樹立正確的人生觀、價(jià)值觀，引導(dǎo)其思考并賦予生命存在的意義，可能有助于預(yù)防非自殺自傷行為。對于抑郁癥發(fā)作期則應(yīng)盡快控制抑郁癥狀，改變其歪曲認(rèn)知，則有助于減少非自殺自傷行為。目前對抑郁癥NSSI的干預(yù)有心理治療（辯證行為療法、接納承諾療法、認(rèn)知行為療法）、藥物治療（舍曲林等抗抑郁藥）、物理治療（重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療、無抽搐電休克治療）、網(wǎng)絡(luò)管理、家庭干預(yù)等，但針對兒童少年抑郁癥NSSI干預(yù)的研究尤其是臨床隨機(jī)對照研究較少，今后可針對NSSI進(jìn)行臨床干預(yù)研究。

4 結(jié)束語

綜上所述，兒童少年抑郁癥患者NSSI行為發(fā)生率較高，女性發(fā)生率高于男性，有童年不良事件、親子關(guān)系不良、HAMD得分高者的患者更容易發(fā)生NSSI，本研究對理解兒童少年抑郁癥住院患者NSSI行為及制定防治NSSI行為措施有一定的指導(dǎo)意義。盡管NSSI的目的不是結(jié)束生命，但NSSI患者在某個(gè)時(shí)段亦會(huì)出現(xiàn)自殺想法，是自殺的一個(gè)預(yù)測因子，尤其是兒童少年抑郁伴有NSSI患者更是自殺高危人群，應(yīng)對此類人群應(yīng)加強(qiáng)干預(yù)。本研究為回顧性研究，無法闡明NSSI與相關(guān)因素的因果關(guān)系，樣本量小，外推需謹(jǐn)慎，今后需擴(kuò)大樣本量，對NSSI行為進(jìn)行追蹤研究。

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Retrospective Analysis of Non-Suicidal Self-Injury of Hospitalized Patients in Children and Adolescents with Depression

To investigate and analyze the non-suicidal self-injury (NSSI) behavior of children and adolescents with depression in the psychological ward of children and adolescents in psychiatric hospital and its influencing factors.The clinical data of 536 children and adolescents with depression were retrospectively analyzed and divided into NSSI group and non-NSSI group. The differences between the two groups in gender, parental divorce, family history, childhood adverse events, Hamilton depression scale score and other factors were compared.There were 459 cases (85.6%) in the NSSI group and 77 cases (14.4%) in the non-NSSI group. Multivariate logistic regression analysis showed that female, poor parent-child relationship, childhood adverse events, and high HAMD score were risk factors for NSSI in children and adolescents with depression.The incidence of NSSI behavior in inpatients with depression in the department of child and adolescent psychiatry is higher, and the risk factors are female, poor parent-child relationship, childhood adverse events, and high score of Hamilton depression scale.

children; adolescents; depression; non-suicidal self-injury; risk factors

R749

A

1008-1151(2022)02-0097-04

2021-11-27

黃淑津（1983－），女，南寧市第五人民醫(yī)院兒童青少年心理病區(qū)主治醫(yī)師，碩士，研究方向?yàn)閮和嗌倌昃裥睦硇l(wèi)生。