李 甜，閔 瑰，徐日穎

1.江西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，江西 337000;2.南昌醫(yī)學(xué)院

人文關(guān)懷式的護(hù)理服務(wù)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)文明的主要特征之一，它強(qiáng)調(diào)對(duì)人和生命的尊重，讓病人感受到關(guān)愛(ài)與情感支持[1]。培養(yǎng)具有較高人文關(guān)懷品質(zhì)的護(hù)理人才是時(shí)代賦予護(hù)理教育的任務(wù)。但目前中國(guó)護(hù)生關(guān)懷能力水平整體較低[2]。作為人文護(hù)理教育的一種新興教學(xué)方式，敘事護(hù)理教育通過(guò)創(chuàng)新的學(xué)習(xí)體驗(yàn)，使用病人的故事使護(hù)生對(duì)病人產(chǎn)生共情[3]。目前，國(guó)內(nèi)外大多研究將敘事護(hù)理教育主要用于成人護(hù)理，將其應(yīng)用于兒科護(hù)理的報(bào)道較少[4]。本研究將敘事教育結(jié)合實(shí)踐教學(xué)運(yùn)用于兒科護(hù)理學(xué)教學(xué)中，探討這種新的教學(xué)方式對(duì)護(hù)生人文關(guān)懷意識(shí)和人文關(guān)懷能力的影響，取得良好效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2020 年9 月—2021 年4 月，采取整群抽樣法，選取某高職院校2019 級(jí)2 個(gè)高職護(hù)理班作為研究對(duì)象，分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：處于大學(xué)第四學(xué)期和第五學(xué)期；手機(jī)能安裝學(xué)習(xí)通教學(xué)平臺(tái)，手機(jī)能上網(wǎng)；簽署知情同意書，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有敘事教學(xué)學(xué)習(xí)經(jīng)歷；其他年級(jí)或?qū)I(yè)的護(hù)生；正在參加其他教學(xué)研究或研究期間特殊原因不能參加者。最終兩組各39 人，兩組護(hù)生性別、年齡、家庭居住地、是否獨(dú)生子女、政治面貌、是否擔(dān)任學(xué)生干部、高中文理分科情況、報(bào)考本專業(yè)志愿情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)生基線資料比較

1.2 教學(xué)方法 兒科護(hù)理學(xué)課程安排在第三學(xué)期和第四學(xué)期的前5 周,之后護(hù)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，總學(xué)時(shí)數(shù)為68 個(gè)課時(shí)，其中40 個(gè)為理論課時(shí)，28 個(gè)為實(shí)訓(xùn)課時(shí)。上課教師、教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)內(nèi)容、線上線下教學(xué)資源都相同。

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，護(hù)生的兒科護(hù)理理論和實(shí)訓(xùn)教學(xué)采取線上線下結(jié)合教學(xué)，利用學(xué)習(xí)通建立線上教學(xué)資源有利于護(hù)生進(jìn)行課前預(yù)習(xí)、課后提交作業(yè)、相互討論、復(fù)習(xí)等，線下主要以教師的講授為主，輔以案例分析討論等傳統(tǒng)教學(xué)方法，不使用敘事教育教學(xué)法以及敘事體驗(yàn)相關(guān)的課外活動(dòng)和社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)。

1.2.2 試驗(yàn)組 在傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上采取敘事教育結(jié)合實(shí)踐教學(xué)方式開(kāi)展兒科護(hù)理人文關(guān)懷教育。試驗(yàn)組將敘事教育全面滲入護(hù)生的兒科護(hù)理課堂、校內(nèi)活動(dòng)、社會(huì)實(shí)踐等教學(xué)環(huán)節(jié)。

1.2.2.1 課前準(zhǔn)備 教師課前建立敘事護(hù)理教育資源庫(kù)，內(nèi)容包括各類藝術(shù)敘事作品和實(shí)踐訪談故事。藝術(shù)作品如電影、電視、繪畫、小說(shuō)及紀(jì)錄片等共100 多個(gè)。電影如《心靈點(diǎn)滴》《親愛(ài)的醫(yī)生》《遺愿清單》《入殮師》等；傳記有《佛羅倫斯·南丁格爾傳》《阿圖醫(yī)生》等；紀(jì)錄片《人間世1》《人間世2》等；書籍有《妞妞：一個(gè)父親的禮記》《病患的意義》《敘事醫(yī)學(xué)——醫(yī)患故事70 例》等；繪畫作品有愛(ài)德華蒙克的《病室里的死亡》、畢加索的《科學(xué)與仁愛(ài)》等；攝影作品《禿鷲和小女孩》等。實(shí)踐訪談故事是與臨床護(hù)士、病人或家屬的訪談視頻或錄音。將敘事作品資源庫(kù)視頻、圖片、文字或作品清單上傳學(xué)習(xí)通，供護(hù)生在課前、課后自主學(xué)習(xí)。

1.2.2.2 課中實(shí)施 理論課堂上教師通過(guò)朗讀文學(xué)作品、欣賞繪畫或攝影作品，以及觀看電影紀(jì)錄片片段等，增加護(hù)生對(duì)疾病的感受。實(shí)訓(xùn)課堂采用護(hù)生書寫腳本、情景演繹、角色扮演等創(chuàng)設(shè)類似真實(shí)護(hù)理情境進(jìn)行實(shí)訓(xùn)練習(xí)。演繹腳本參考藝術(shù)作品或訪談故事。每月邀請(qǐng)臨床護(hù)理工作者來(lái)課堂講座1 次，主要講述臨床經(jīng)歷事件。臨床護(hù)理工作者包括援外護(hù)士、抗疫英雄、南丁格爾獲獎(jiǎng)?wù)叩取?/p>

1.2.2.3 課后實(shí)踐 每月帶護(hù)生進(jìn)入兒童醫(yī)院、婦幼保健院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨床見(jiàn)習(xí)1 次，通過(guò)教師、護(hù)生跟病人進(jìn)行直接對(duì)話，了解病人的親身經(jīng)歷。定期開(kāi)展專業(yè)性公益社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)，如參觀福利院、特殊教育學(xué)校、SOS 兒童村，開(kāi)展走進(jìn)農(nóng)村或社區(qū)的“三下鄉(xiāng)”、兒童體檢和兒童保健知識(shí)宣教等的志愿者服務(wù)等。

1.2.2.4 課后活動(dòng) 每周舉行1 次敘事護(hù)理學(xué)習(xí)分享小組討論會(huì)，討論內(nèi)容包括自己的親身經(jīng)歷和近期獲得的敘事護(hù)理故事。每月進(jìn)行1 次討論會(huì)有關(guān)的人文主題的朗誦會(huì)、辯論會(huì)或話劇表演。朗誦會(huì)主題主要為贊美護(hù)士如“天使之心”“天使的腳步”“天使的微笑”等的詩(shī)歌；辯論賽題目有如“在中國(guó)安樂(lè)死是否應(yīng)該合法化？”“醫(yī)務(wù)工作者是否應(yīng)該如實(shí)將病情告訴癌癥患兒”等。話劇表演有“新生兒科里的護(hù)士媽媽”“兒科護(hù)士日記”“兒科急診室”“山河無(wú)恙”等。

1.2.2.5 課后反思 每周布置1 次敘事作業(yè)，要求護(hù)生書寫1 篇反思日記，將自己在學(xué)習(xí)或生活過(guò)程中感觸到的關(guān)懷事件進(jìn)行敘述、抒發(fā)感想，上傳學(xué)習(xí)通平臺(tái)，教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 人文關(guān)懷意識(shí) 采用關(guān)懷特征量表（Caring Attributes Scale，CAS)對(duì)護(hù)生關(guān)懷意識(shí)進(jìn)行測(cè)評(píng)。該量表包括尊重他人需求、表達(dá)積極或消極情緒、相信他人的潛能、維持長(zhǎng)期關(guān)系等體現(xiàn)關(guān)懷特征的意識(shí)及行為[5]。目前，CAS 已被廣泛用于評(píng)估改變?nèi)?jí)護(hù)理或以護(hù)患關(guān)系為核心的一系列護(hù)理措施對(duì)護(hù)士人文關(guān)懷特質(zhì)的影響[6]。我國(guó)學(xué)者李薇[7]經(jīng)過(guò)咨詢專家對(duì)該量表進(jìn)行了本土化修訂，量表共有18 個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，“沒(méi)有”“偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)?！薄翱偸恰币来钨x值1～5 分，均為正向計(jì)分，得分越高表示人文關(guān)懷意識(shí)更高。本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.960，KMO 值為0.959，信效度較高。

1.3.2 人文關(guān)懷能力 采用美國(guó)護(hù)理學(xué)家Nkongho編制的關(guān)懷能力評(píng)價(jià)量表(Caring Ability Inventory,CAI)來(lái)評(píng)價(jià)護(hù)生的人文關(guān)懷能力。目前，CAI 已成為測(cè)評(píng)人文關(guān)懷能力的權(quán)威量表[8]。該量表經(jīng)許娟等[9]翻譯并修訂為漢化版使用。該量表共37 個(gè)條目，分3個(gè)維度，即理解（14 個(gè)條目，檢測(cè)對(duì)關(guān)懷相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)程度）、勇氣（13 個(gè)條目，檢測(cè)耐性和韌性）和耐心（10 個(gè)條目，檢測(cè)主動(dòng)關(guān)心自己、他人以及處理未知情況的能力）。每個(gè)條目采用Likert 7 級(jí)評(píng)分制,從“完全反對(duì)”到“非常贊同”分別賦值1～7 分，其中13 個(gè)條目采用反向評(píng)分，其他條目為正向計(jì)分。該量表在評(píng)價(jià)人文關(guān)懷能力測(cè)量中被廣泛使用，本研究中該量表的Cronbach′s α 系 數(shù) 為0.751，KMO 值 為0.876，信 效 度較高。

1.4 質(zhì)量控制

1.4.1 敘事教育內(nèi)容選擇 通過(guò)查閱大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，以及聆聽(tīng)臨床護(hù)士和病人及家屬的親身經(jīng)歷，將相關(guān)書籍、攝影作品、影視作品、日記以及等納入與兒科護(hù)理課程內(nèi)容相關(guān)的敘事題材庫(kù)。課題組成員定期對(duì)敘事題材庫(kù)的資源質(zhì)量進(jìn)行討論，再通過(guò)咨詢敘事護(hù)理專家來(lái)審定和修改，保證課堂內(nèi)敘事題材的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。

1.4.2 課題組定期研討 課題組成員定期進(jìn)行一次集體備課，保證各種理論和實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)的正常順利開(kāi)展。為避免沾染問(wèn)題，課堂上利用學(xué)習(xí)通對(duì)兩組護(hù)生進(jìn)行點(diǎn)到、提問(wèn)等，防止出現(xiàn)串班學(xué)習(xí)等問(wèn)題。

1.4.3 控制問(wèn)卷質(zhì)量 問(wèn)卷發(fā)放前，研究者仔細(xì)斟酌每個(gè)問(wèn)題，保證問(wèn)題的科學(xué)性和易懂性。采用問(wèn)卷星進(jìn)行調(diào)查，收集護(hù)生資料，限制每個(gè)IP 僅允許答題1次。調(diào)查前采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向研究對(duì)象介紹研究目的和意義，采取自愿、匿名、保密和知情同意原則，告知其答案無(wú)對(duì)錯(cuò)，由研究對(duì)象自行填寫。問(wèn)卷及時(shí)回收，剔除不合格的問(wèn)卷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，定量資料采用t檢驗(yàn)，定性資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生人文關(guān)懷意識(shí)評(píng)分比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組護(hù)生人文關(guān)懷意識(shí)評(píng)分比較（±s） 單位：分

表2 兩組護(hù)生人文關(guān)懷意識(shí)評(píng)分比較（±s） 單位：分

組別試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P人數(shù)39 39干預(yù)前65.87±14.16 65.92±11.97?0.017>0.05干預(yù)后74.59±9.91 69.59±11.69 2.037<0.05 t 值?2.039?1.369 P<0.05>0.05

2.2 兩組護(hù)生的人文關(guān)懷能力評(píng)分比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組護(hù)生人文關(guān)懷能力評(píng)分比較（±s） 單位：分

表3 兩組護(hù)生人文關(guān)懷能力評(píng)分比較（±s） 單位：分

時(shí)間干預(yù)前人數(shù)39 39干預(yù)后組別試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P 39 39理解63.15±11.86 61.95±8.78 0.510 0.612 71.31±11.21 63.90±8.80 4.114<0.01勇氣54.64±9.05 55.51±8.50?1.547 0.126 61.95±10.37 56.44±11.87 2.089 0.045耐心50.49±10.36 52.08±7.23?0.748 0.457 58.38±7.98 50.62±9.29 3.962<0.01總分168.28±20.43 172.46±18.22?0.954 0.343 187.64±21.09 169.15±15.72 4.390<0.01

3 討論

3.1 敘事教育結(jié)合實(shí)踐教學(xué)可有效改善護(hù)生的人文關(guān)懷意識(shí) 培養(yǎng)護(hù)生人文關(guān)懷意識(shí)是指在教育中培養(yǎng)護(hù)生具有人文關(guān)懷自覺(jué)性的思維、素養(yǎng)和能動(dòng)性[10]。敘事教育將思維作為一種實(shí)踐，揭示了思維是知識(shí)和理論應(yīng)用在實(shí)踐中具有意義的必要條件[11]。從本研究結(jié)果來(lái)看，敘事教育結(jié)合實(shí)踐教學(xué)能明顯提高護(hù)生的人文關(guān)懷意識(shí)，干預(yù)后試驗(yàn)組人文關(guān)懷意識(shí)得分明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。干預(yù)后試驗(yàn)組護(hù)生在“我能夠尊重他人的需要”“我能夠表達(dá)自己真實(shí)的感受”“我能仔細(xì)傾聽(tīng)并誠(chéng)然接受反饋”等條目中得分明顯優(yōu)于對(duì)照組和干預(yù)前。這與Yang 等[12]的研究結(jié)果相似。究其原因，敘事教育中藝術(shù)作品對(duì)生命靈動(dòng)感的捕捉、現(xiàn)實(shí)中醫(yī)學(xué)故事的影視或文學(xué)作品、護(hù)患交流實(shí)踐等敘事方式都在潛移默化中培養(yǎng)護(hù)生的職業(yè)認(rèn)同感和道德感。借助一系列的敘事素材，呈現(xiàn)或創(chuàng)造了真實(shí)情境幫助護(hù)生加深對(duì)關(guān)懷的理解和體驗(yàn)，增強(qiáng)同理心，從而促進(jìn)人文關(guān)懷素養(yǎng)的提升[13]。敘事教育結(jié)合實(shí)踐教學(xué)的護(hù)理教學(xué)改革強(qiáng)化了護(hù)生的思維，開(kāi)闊了視野，培育了人文精神和信念。有護(hù)生在看完《人間世2》后內(nèi)心受到深深觸動(dòng)，她在反思中說(shuō)道：“醫(yī)學(xué)的目的除了救治病人，更應(yīng)該減輕或消除痛苦，醫(yī)務(wù)人員最大的敵人不是疾病而是冷漠的自己”。通過(guò)敘事教育，用心聆聽(tīng)，有效地接收病人透露的信息，護(hù)生豐富了對(duì)疾病、死亡、病人精神心理等問(wèn)題的細(xì)膩觀察和深層思考。

3.2 敘事教育結(jié)合實(shí)踐教學(xué)可有效改善護(hù)生的人文關(guān)懷能力 干預(yù)后試驗(yàn)組護(hù)生的人文關(guān)懷能力總分、理解、勇氣、耐心得分均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。說(shuō)明敘事教育結(jié)合實(shí)踐教學(xué)能明顯提高護(hù)生的人文關(guān)懷能力。這與周旭等[14]研究中主張的敘事教育采用各種方式創(chuàng)造護(hù)生臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)，有利于提高其同理心、護(hù)患溝通能力和人文關(guān)懷能力的結(jié)果相似。傳統(tǒng)教學(xué)法關(guān)注內(nèi)容，而敘事教學(xué)法則更關(guān)注意義、意義制造和重要性[15]。敘事教育克服了傳統(tǒng)人文教育理論教學(xué)單純知識(shí)灌輸?shù)牟蛔悖瑢?shí)現(xiàn)了由傳授知識(shí)向培養(yǎng)道德觀念的轉(zhuǎn)變。合格的護(hù)理實(shí)踐需要對(duì)護(hù)理的背景、病人的健康和疾病經(jīng)歷有積極的理解和持久的思考[11]。通過(guò)講述疾病故事和閱讀，護(hù)生可以更多地了解生病的整體現(xiàn)象，感知病人的主體經(jīng)歷和情況，并確定關(guān)鍵的心理社會(huì)問(wèn)題。研究建議將護(hù)生對(duì)關(guān)懷的反思、他們?cè)陉P(guān)懷中的經(jīng)歷和障礙作為護(hù)理學(xué)科教學(xué)和學(xué)習(xí)過(guò)程中的一個(gè)關(guān)鍵策略[16]。關(guān)注疾病的敘事和反思過(guò)程有助于發(fā)展敘事傾聽(tīng)和敘事理解的能力，從而構(gòu)建一個(gè)以病人為中心的視角[17]。同時(shí)，敘事教育激發(fā)了護(hù)生的參與意識(shí)，實(shí)現(xiàn)了師生互動(dòng)。通過(guò)情景模擬、故事分享等授課方式大大提高了護(hù)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和參與意識(shí)，活躍了課堂氣氛。護(hù)理教育者在教學(xué)過(guò)程中應(yīng)鼓勵(lì)護(hù)生參與各種校內(nèi)外活動(dòng)，鍛煉護(hù)生的綜合能力，并根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)加強(qiáng)科學(xué)與人文的結(jié)合，在專業(yè)實(shí)踐課程或臨床見(jiàn)習(xí)、社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)中，融入人文關(guān)懷教育。試驗(yàn)組定期開(kāi)展人文主題活動(dòng)，將人文教育從課堂延伸到護(hù)生的日常生活，從教室延伸到整個(gè)社會(huì)。例如開(kāi)展英雄榜樣講座，培養(yǎng)護(hù)生的使命和責(zé)任感；組織校園周邊或社區(qū)志愿者活動(dòng)，培養(yǎng)護(hù)生的奉獻(xiàn)精神；參觀醫(yī)院、社區(qū)街道診所等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，了解社會(huì)對(duì)護(hù)生人文關(guān)懷意識(shí)的要求等。這些實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)能使得護(hù)生深切地感受到醫(yī)學(xué)道德、醫(yī)患溝通技能的重要，從而提高護(hù)生對(duì)關(guān)懷的認(rèn)知和理解，鼓勵(lì)護(hù)生主動(dòng)關(guān)心他人，在實(shí)踐中感知關(guān)懷的意義，激發(fā)護(hù)生的內(nèi)在品質(zhì)并外化于實(shí)踐，在護(hù)理實(shí)踐中踐行人文關(guān)懷行為，促進(jìn)護(hù)生潛移默化地形成人文關(guān)懷素養(yǎng)。

4 小結(jié)

敘事教育能在一定程度上促進(jìn)科學(xué)教育與人文教育相結(jié)合，敘事教育結(jié)合實(shí)踐教學(xué)能在兒科護(hù)理學(xué)教育中有效提升護(hù)生的人文關(guān)懷意識(shí)和人文關(guān)懷能力。為滿足護(hù)理人員全面發(fā)展的需求，護(hù)理教育中應(yīng)多開(kāi)展敘事教育結(jié)合實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)，進(jìn)一步深化護(hù)理教育教學(xué)方法的改革與創(chuàng)新。