袁燕，蘇洲，張雪瑩

腦卒中是因各種誘因引起的腦血管動(dòng)脈狹窄、破裂，致使腦血液循環(huán)障礙，多發(fā)于老年群體中，具有發(fā)病率、致殘率及病死率高等特點(diǎn)，是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康及生命安全的難治性疾病之一［1-3］。腦卒中相關(guān)性肺部感染為腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥，不僅可導(dǎo)致肺及呼吸道功能紊亂、肺水腫淤血，甚至可引發(fā)肺炎，是急性、重癥腦卒中病人病情加重、死亡主要原因之一［4-6］。臨床上，老年肺部感染無(wú)典型癥狀、體征，其癥狀多與基礎(chǔ)性疾病表現(xiàn)癥狀相似，病人病情不易控制，故找尋敏感性及特異性強(qiáng)的診斷指標(biāo)尤為關(guān)鍵。研究表明，急性感染后，血清中前白蛋白（prealbumin，PA）水平明顯下降［7］?？扇苄园捉樗?2 受體（soluble interleukin-2 receptor，SIL-2R）參與多種免疫反應(yīng)，并可根據(jù)病情變化調(diào)節(jié)其水平［8］。淀粉樣蛋白A（amyloid A，SAA）是一種敏感的急性期反應(yīng)蛋白，可準(zhǔn)確反映小范圍炎性反應(yīng)［9］?；诖?，本研究分析老年腦卒中病人血清PA、SIL-2R、SAA 水平變化對(duì)肺部感染的診斷價(jià)值，旨在為腦卒中病人肺部感染早期診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017 年5 月至2020 年4 月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院272例老年腦卒中病人作為研究對(duì)象，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組發(fā)布的《中國(guó)各類(lèi)主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》中腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］，并經(jīng)顱腦CT 或MRI 掃描確診為腦卒中，年齡≥60 歲，病人或其近親屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重心、肝、腎疾病者；伴有精神疾病者；合并免疫系統(tǒng)疾病者；服用皮質(zhì)類(lèi)固醇等影響免疫功能藥物者。其中男158 例，女114 例，年齡（69.84±4.15）歲，范圍為60～78 歲，慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）病史110 例，高血壓病史124例，糖尿病病史108例，吸煙史109例，長(zhǎng)期臥床102例，吞咽困難104例，意識(shí)障礙107例，侵入性操作107 例，抗菌藥物使用128 例。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

1.2.1 檢測(cè)方法所有受試者均于空腹?fàn)顟B(tài)下抽取外周靜脈血5 mL，高速離心處理（3 000 r/min，10 min），取上清液，-20 ℃環(huán)境下保存待測(cè)。雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定SIL-2R 水平，采用BeckmanDXC800 型全自動(dòng)生化分析儀，試劑盒由白求恩醫(yī)科大學(xué)免疫研究室提供；免疫比濁法測(cè)定血清PA、SAA 水平，采用雙光徑免疫濁度分析儀，試劑盒由基蛋生物科技股份有限公司提供。操作嚴(yán)格遵循儀器、試劑盒操作說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.2.2 分組方法肺部感染診斷依據(jù)臨床癥狀、血常規(guī)、X 線檢查等，發(fā)病后7 d 內(nèi)出現(xiàn)下述項(xiàng)目中＞3項(xiàng)即可確診［11］：①新出現(xiàn)咳痰、咳嗽或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；②痰培養(yǎng)獲得致病菌；③雙肺不同程度肺實(shí)質(zhì)體征和（或）可聞及干濕性啰音；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L 或≤4×109/L，體溫升高，且≥37.5 ℃；⑤肺部X 線檢查呈肺部感染征。據(jù)此，將272 例老年腦卒中病人分為感染組41 例與未感染組231例。

1.2.3 感染程度判定采用肺部感染評(píng)分（CPIS）評(píng)估感染程度［12］，當(dāng)CPIS評(píng)分≥10分時(shí)，提示重癥感染，IPS 評(píng)分＜10 分時(shí)，提示一般感染。41 例老年腦卒中并發(fā)肺部感染病人中，一般感染24 例，重癥感染17例。

1.3 觀察指標(biāo) （1）單因素、多因素分析老年腦卒中病人并發(fā)肺部感染相關(guān)危險(xiǎn)因素。（2）對(duì)比感染組與未感染組血清PA、SIL-2R、SAA 水平。（3）ROC曲線對(duì)老年腦卒中病人并發(fā)肺部感染的診斷價(jià)值。（4）對(duì)比不同感染程度病人血清PA、SIL-2R、SAA 水平。（5）血清指標(biāo)間相關(guān)性分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法通過(guò)SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，多組間比較用單因素方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)，老年腦卒中并發(fā)肺部感染的影響因素采用二元logistic 逐步回歸分析，繪制ROC 曲線分析各血清指標(biāo)單純或聯(lián)合對(duì)老年腦卒中病人并發(fā)肺部感染的診斷價(jià)值，AUC兩兩比較采用Z檢驗(yàn)，Pearson 分析各血清指標(biāo)之間相關(guān)性，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年腦卒中病人并發(fā)肺部感染相關(guān)危險(xiǎn)因素單因素分析顯示，兩組性別、年齡、吸煙史相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），COPD 病史、高血壓病史、糖尿病病史、意識(shí)障礙、吞咽困難、長(zhǎng)期臥床、侵入性操作、抗菌藥物使用相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；logistic 模型顯示，COPD 病史、高血壓病史、糖尿病病史、意識(shí)障礙、吞咽困難、長(zhǎng)期臥床、侵入性操作、抗菌藥物使用均為老年腦卒中病人并發(fā)肺部感染危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表1，2。

表1 老年腦卒中病人并發(fā)肺部感染單因素分析/例（%）

表2 老年腦卒中病人并發(fā)肺部感染多因素分析

2.2 兩組血清PA、SIL-2R、SAA 水平感染組血清PA 水平低于未感染組，SIL-2R、SAA 水平高于未感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組血清前白蛋白（PA）、可溶性白介素-2受體（SIL-2R）、淀粉樣蛋白A（SAA）水平對(duì)比/（mg/L，±s）

表3 兩組血清前白蛋白（PA）、可溶性白介素-2受體（SIL-2R）、淀粉樣蛋白A（SAA）水平對(duì)比/（mg/L，±s）

組別未感染組感染組t值P值例數(shù)231 41 PA 235.67±51.32 159.67±46.83 8.85＜0.001 SIL-2R 342.72±39.64 427.85±41.23 12.60＜0.001 SAA 35.42±8.41 52.37±10.89 11.34＜0.001

2.3 ROC 曲線對(duì)老年腦卒中病人并發(fā)肺部感染的診斷價(jià)值血清PA、SIL-2R、SAA 單獨(dú)診斷肺部感染的ROC 曲線顯示，SAA 的AUC、約登指數(shù)最高，SAA 和SIL-2R 的靈敏度最高，PA 的特異度最高；SAA 診斷的AUC 明顯高于SIL-2R，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.04，P=0.042），SAA 與PA、PA 與SIL-2R 間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.54，P=0.123；Z=0.91，P=0.365）。為提高診斷效能，通過(guò)進(jìn)一步繪制三指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)變量的ROC 曲線顯示，PA、SIL-2R、SAA 聯(lián)合診斷的AUC 明顯高于各指標(biāo)單獨(dú)診斷，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.95，P=0.003；Z=3.14，P=0.002；Z=2.71，P=0.007）。見(jiàn)表4。

表4 血清前白蛋白（PA）、可溶性白介素-2受體（SIL-2R）、淀粉樣蛋白A（SAA）診斷老年腦卒中并發(fā)肺部感染的效能參數(shù)

2.4 不同感染程度病人血清PA、SIL-2R、SAA 水平老年腦卒中伴肺部感染一般感染病人血清PA水平高于重癥感染，SIL-2R、SAA 水平低于重癥感染，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 不同感染程度血清前白蛋白（PA）、可溶性白介素-2受體（SIL-2R）、淀粉樣蛋白A（SAA）水平對(duì)比/（mg/L，±s）

表5 不同感染程度血清前白蛋白（PA）、可溶性白介素-2受體（SIL-2R）、淀粉樣蛋白A（SAA）水平對(duì)比/（mg/L，±s）

組別一般感染重癥感染t值P值例數(shù)24 17 PA 178.35±35.45 133.30±29.78 4.28＜0.001 SIL-2R 384.26±35.27 489.39±43.69 8.52＜0.001 SAA 48.94±9.06 57.21±11.25 2.61 0.013

2.5 血清PA、SIL-2R、SAA 間相關(guān)性分析老年腦卒中并發(fā)肺部感染病人血清PA與SIL-2R、SAA呈負(fù)相關(guān)（r1=-0.85，P1＜0.05；r2=-0.75，P2＜0.05），SIL-2R與SAA呈正相關(guān)（r3=0.82，P3＜0.05）。

3 討論

腦卒中是老年病人常見(jiàn)急性腦血管疾病，主要包括出血性腦卒中與缺血性腦卒中兩種。近年來(lái)，隨人口老齡化問(wèn)題加劇，腦卒中發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，對(duì)病人身心健康造成嚴(yán)重影響［13-15］。腦卒中后多會(huì)引發(fā)其他臟器疾病，繼發(fā)各類(lèi)感染，肺部感染為該病最常見(jiàn)繼發(fā)性感染［16-17］。如何篩選出有效、合適的分析指標(biāo)，以降低老年腦卒中病人繼發(fā)肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，已成為臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)，同時(shí)也是降低老年腦卒中病人病死率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本研究中l(wèi)ogistic 模型分析老年腦卒中病人并發(fā)肺部感染危險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn)，COPD 病史、高血壓病史、糖尿病病史、意識(shí)障礙、吞咽困難、長(zhǎng)期臥床、侵入性操作、抗菌藥物使用均為老年腦卒中病人并發(fā)肺部感染危險(xiǎn)因素（P＜0.05），因此，臨床上對(duì)于具有上述因素的老年腦卒中病人需加以重視，預(yù)防肺部感染發(fā)生，為老年腦卒中病人減輕負(fù)擔(dān)。 免疫功能下降是引起老年人肺部感染發(fā)生及病死率增高的主要原因［18］。老年人一旦感染致病菌，會(huì)促進(jìn)細(xì)胞免疫功能發(fā)生紊亂，機(jī)體免疫應(yīng)答過(guò)程受到抑制，同時(shí)由于體液免疫功能下降，其對(duì)致病菌防御能力下降，細(xì)菌可在肺內(nèi)增殖，也會(huì)誘發(fā)其他臟器感染［19-20］。研究發(fā)現(xiàn)，在較多免疫調(diào)節(jié)反應(yīng)過(guò)程中均存在抗體與多種免疫細(xì)胞共同參與［21］。SIL-2R 作為淋巴細(xì)胞膜白介素-2 受體的α 鏈成分之一，對(duì)血液循環(huán)中單核細(xì)胞活性定量較為敏感，同時(shí)還可通過(guò)誘導(dǎo)T 淋巴細(xì)胞增生，反映組織、體液免疫活性具體狀態(tài)。本研究中，感染組血清SIL-2R 水平明顯高于未感染組，提示檢測(cè)老年腦卒中病人血清SIL-2R 水平對(duì)其肺部感染診斷具有一定意義。研究指出，SIL-2R 對(duì)T淋巴細(xì)胞具有雙向調(diào)節(jié)作用，一方面通過(guò)參與SIL-2R 介導(dǎo)的免疫反應(yīng)過(guò)程，在SIL-2R 水平上調(diào)條件下，復(fù)制擴(kuò)增T 細(xì)胞、抑制B 細(xì)胞及血清免疫球蛋白功能，從而發(fā)揮負(fù)方向調(diào)節(jié)作用；另一方面SIL-2R通過(guò)對(duì)IL-2 轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白作用，延緩半衰期，最終起到正方向調(diào)節(jié)效果［22］。進(jìn)一步研究表明，老年腦卒中伴肺部感染一般感染病人血清SIL-2R 水平低于重癥感染，提示SIL-2R 的雙向調(diào)節(jié)作用可反映疾病所出狀態(tài)及機(jī)體免疫調(diào)節(jié)情況，反映肺部感染狀態(tài)。

研究發(fā)現(xiàn)，人體血清中PA 含量與人生理、病理狀態(tài)相關(guān)，當(dāng)機(jī)體處于感染狀態(tài)時(shí)，PA 可清除血液中有害代謝產(chǎn)物［23］。本研究中，感染組血清PA 水平低于未感染組，提示老年腦卒中病人并發(fā)肺部感染后，機(jī)體PA 水平明顯下降。PA 由肝細(xì)胞合成分泌，是機(jī)體內(nèi)免疫因子或營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的重要結(jié)合蛋白。研究表明，急性感染病人血清中PA 濃度與機(jī)體感染程度有關(guān)，提示PA 水平濃度變化可一定程度反映機(jī)體循環(huán)血液中免疫保護(hù)或抵抗作用［24］。進(jìn)一步研究表明，老年腦卒中伴肺部感染重癥感染病人血清PA 水平低于一般感染（P＜0.05）。國(guó)內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)大多數(shù)病人血清PA 水平均存在不同程度下降，且與病人感染程度存在明顯負(fù)相關(guān)關(guān)系［25］，與本研究結(jié)果基本一致，充分說(shuō)明，血清PA 檢測(cè)可用于診斷老年腦卒中并發(fā)肺部感染，同時(shí)還可評(píng)估感染程度。SAA 是一種急性期時(shí)相蛋白，較為敏感，于急性或慢性炎癥時(shí)，濃度可達(dá)到正常水平的1000倍以上［26］。本研究中，感染組血清SAA 水平明顯高于未感染組，提示SAA 可用于診斷老年腦卒中病人并發(fā)肺部感染。原因在于老年腦卒中病人發(fā)生肺部感染時(shí)，肝臟受到炎癥介質(zhì)刺激分泌載體蛋白，經(jīng)一系列反應(yīng)形成SAA，致使機(jī)體SAA 含量升高。此外，本研究中老年腦卒中伴肺部感染一般感染病人血清SAA 水平低于重癥感染（P＜0.05），提示老年腦卒中并發(fā)肺部感染病人血清SAA 水平可能與感染程度有關(guān)。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，血清PA、SIL-2R、SAA 之間呈明顯相關(guān)性，其中PA與SIL-2R、SAA呈負(fù)相關(guān)，SIL-2R、SAA 呈正相關(guān)，三指標(biāo)可相互影響，共同參與老年腦卒中后肺部感染發(fā)病過(guò)程。ROC 曲線結(jié)果顯示，三指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)均對(duì)老年腦卒中并發(fā)肺部感染具有較好的診斷價(jià)值（AUC＞0.7），其中SAA 的AUC、約登指數(shù)、靈敏度均較高，且AUC 明顯高于SIL-2R（P＜0.05）；而三指標(biāo)聯(lián)合診斷老年腦卒中并發(fā)肺部感染的AUC 明顯高于血清指標(biāo)單一診斷價(jià)值（均P＜0.05），提示三指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)更有助于對(duì)老年腦卒中并發(fā)肺部感染進(jìn)行早期診斷，同時(shí)有助于對(duì)感染程度評(píng)價(jià)，應(yīng)用價(jià)值較高。

綜上所述，老年腦卒中并發(fā)肺部感染病人血清SIL-2R、SAA 水平升高，PA 水平降低，且與感染程度有關(guān)，三指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)有助于提高臨床診斷效能，為老年腦卒中并發(fā)肺部感染的早期診治提供參考依據(jù)。