謝菲

摘 要｜表達性寫作（expressive writing，EW）是一種簡單易行且在多領域被證明有效的臨床干預技術，特別是在PTSD的干預中有比較成熟的運用。在女性的生育階段，因不良分娩體驗而導致產(chǎn)后女性會經(jīng)歷短期或長期分娩創(chuàng)傷（birth trauma）的心理困境和挑戰(zhàn)，也成為國內(nèi)外圍產(chǎn)期心理健康領域的研究者與臨床工作者關注的重點與難點。本文通過對該領域的實證研究和干預方式進行回顧，將表達性寫作的技術應用于經(jīng)歷分娩創(chuàng)傷的女性的干預過程，通過創(chuàng)傷知情、創(chuàng)傷暴露和整合、創(chuàng)傷后重新聯(lián)結(jié)的三階段干預模式，切實降低分娩創(chuàng)傷對女性的身心健康影響。

關鍵詞｜表達性寫作；分娩創(chuàng)傷；圍產(chǎn)期心理健康

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1 引言

世界衛(wèi)生組織將孕產(chǎn)婦的心理健康確定為全球公共衛(wèi)生的優(yōu)先事項。面對10% 的孕婦和 13% 的新手媽媽患有未確診的精神健康障礙［1］的現(xiàn)實，其中一個常見但診斷不足的心理健康問題，就是創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD），它對女性健康存在中期和長期影響。美國心理學協(xié)會（APA）出版的《精神疾病診斷 和統(tǒng)計手冊》（DSM-5）中對創(chuàng)傷后應激障礙的狀態(tài)的描述包括：痛苦、回避 的記憶、恐懼、內(nèi)疚甚至羞恥感，這些恰恰也是圍產(chǎn)期階段經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后的特征［2］。

從懷孕開始到分娩后一年，圍產(chǎn)期的創(chuàng)傷后應激障礙可以隨時發(fā)生。對風險因素的元分析發(fā)現(xiàn)，分娩、手術分娩和缺乏支持的主觀負面經(jīng)歷與創(chuàng)傷后應激障礙和抑郁癥有關。據(jù)估計，產(chǎn)后的 PTSD 的患病率為 3.1% ～ 15.7%［3］，會造成母乳喂養(yǎng)困難、母嬰關系受損和嬰兒情感發(fā)展障礙［4，5］。

20 世紀 90 年代，歐美國家率先開始對分娩前后 PTSD 癥狀的關注和研究， 但整體關注度遠不及產(chǎn)后抑郁等心理疾病。在國內(nèi)，關于分娩創(chuàng)傷的研究于近幾年才開始，針對性的干預策略的探索和研究更為匱乏。本文旨在為有分娩創(chuàng)傷的女性提供干預和治療的思路。

2 分娩創(chuàng)傷研究現(xiàn)狀

分娩創(chuàng)傷定義

美國康涅狄格大學護理學院的教授謝麗爾·貝克（Cheryl Beck）作為在圍產(chǎn)期創(chuàng)傷后應激障礙領域的開拓性研究者，在 2001 年開始研究分娩后的創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD），在她 2004 年首次發(fā)表的研究中提出了分娩創(chuàng)傷（birth trauma）并進行了更具體的定義，是指發(fā)生在待產(chǎn)和分娩過程中的事件，給母親和（或）嬰兒造成了實際或威脅性的嚴重傷害甚至死亡，從而讓母親產(chǎn)生了強烈的恐懼感、失控感、無力感及無助感［6］。

分娩創(chuàng)傷涉及的事件 / 體驗

貝克在其研究中列出了參與訪談的女性確認的分娩創(chuàng)傷（下表 1）。基于分娩創(chuàng)傷的定義，在生育的任何階段的創(chuàng)傷性經(jīng)歷和負面結(jié)局都被歸類在其中， 包括死胎、產(chǎn)科并發(fā)癥（如緊急剖腹產(chǎn)）或心理困擾（恐懼硬膜外麻醉）。

2021 年，陳穎等進行了產(chǎn)后創(chuàng)傷后應激障礙影響因素的薈萃分析［7］。該研究系統(tǒng)檢索了國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫至 2020 年 9 月，共納入質(zhì)量均為中高等的文獻 12 篇，其中 6 篇為橫斷面研究，6 篇為隊列研究。其結(jié)果顯示，

8 個因素是產(chǎn)后創(chuàng)傷后應激障礙的危險因素，危險性由強到弱依次為妊娠期不良心理（焦慮、抑郁）、妊娠期并發(fā)癥、創(chuàng)傷性分娩體驗、剖宮產(chǎn)、緊急剖宮產(chǎn)、器械助產(chǎn)、心理一致感水平低及硬膜外麻醉。

分娩創(chuàng)傷的危害

分娩創(chuàng)傷的導致的不良結(jié)果不僅僅體現(xiàn)于產(chǎn)婦本身，貝克用“漣漪效應” 來解釋分娩創(chuàng)傷所產(chǎn)生的深遠影響［8］。她提出在分娩創(chuàng)傷的應激事件中，這一創(chuàng)傷性事件的影響不僅會涉及產(chǎn)婦的心理健康，更會在分娩之后直接影響到與嬰兒的母乳行為和依戀關系的建立，同時還會波及伴侶和醫(yī)務人員。

貝克和沃森（Watson）在一項關于對 52 例有創(chuàng)傷性分娩的母親研究發(fā)現(xiàn)了創(chuàng)傷性分娩會阻礙母乳喂養(yǎng)的 5 個主題，分別是：侵入性閃回、母嬰分離、身體上的疼痛、感覺被侵犯和泌乳量不足［9］。另外，抑郁和焦慮是 PTSD 的主要

組成部分并且與 PTSD 高度共?。?0］。與單一心理障礙的女性相比，患有共病心理障礙的女性更有可能出現(xiàn)功能受損和消極認知，進一步加重 PTSD［11］。

在新西蘭，懷特（White）在 2001 年進行了由 21 位父親參加了一項關于他們在分娩后的創(chuàng)傷后壓力體驗的現(xiàn)象學研究［12］。父親們在報告說，在性活動期間，他們在心理和生理上都有強烈的痛苦，因為這引發(fā)了對創(chuàng)傷性分娩的回憶。他們認為，在分娩期間壓抑情緒的痛苦導致自己經(jīng)歷了羞恥、羞辱和無助。

貝克和加布勒（Gable）對 464 名分娩護士的隨機樣本進行了繼發(fā)性創(chuàng)傷壓力（也被稱為替代性創(chuàng)傷，意指在目睹涉及死亡、傷害或身體完整性威脅的創(chuàng)傷事件的人，也會經(jīng)歷同樣的心理創(chuàng)傷）研究［13］，其中 35% 的產(chǎn)科護士報告了中度到重度的繼發(fā)性創(chuàng)傷壓力。

3 以表達性寫作干預分娩創(chuàng)傷的優(yōu)勢

表達性寫作（expressive writing，EW）是一種常用且易操作的臨床技術， 鼓勵個人自由地寫下他們所面臨的重要壓力因素的想法和感受［14］。之所以在PTSD 的干預中有比較成熟的運用：一方面是寫作的過程可以降低個體對創(chuàng)傷性信息在大腦中的加工速度；二是通過寫作可以重新在大腦中組織曾經(jīng)雜亂的、片段的創(chuàng)傷記憶和想法，從而讓創(chuàng)傷經(jīng)歷者有機會對創(chuàng)傷事件進行重新評價， 降低創(chuàng)傷性記憶出現(xiàn)的頻率，有助于個體的情感釋放和心理健康［15］。

壓力性的生理指標更低

通常創(chuàng)傷親歷者回憶或談論創(chuàng)傷經(jīng)歷時，會呈現(xiàn)出壓力反應，比如呼吸急促、心跳加快或哭泣等情緒失控狀態(tài)。彭尼貝克（Pennebaker）等人發(fā)現(xiàn)，當人 們在進行表達性寫作時，常常會呈現(xiàn)出壓力降低的跡象：面部肌肉張力降低及手部皮膚電導下降；在寫下情感主題后，血壓和心率迅速降低［16］。另一組研究人員對其他壓力指標，如收縮壓和舒張壓、心率變異性和皮膚電導進行評估時， 發(fā)現(xiàn)表達性寫作的緩解壓力效果可以持續(xù)長達四個月之久［17］。

創(chuàng)傷暴露后的行為反應變小

在表達性寫作的過程中，個體在感覺安全的環(huán)境中，通過寫作進程的深入逐步進入到曾經(jīng)的創(chuàng)傷體驗中，可以在自己可控的狀態(tài)下與創(chuàng)傷性事件以及與自己當下的創(chuàng)傷性的體驗拉開距離，同時這樣緩慢且反復的過程，也讓創(chuàng)傷者增加了創(chuàng)傷暴露的水平。當創(chuàng)傷經(jīng)歷者一次又一次地寫下創(chuàng)傷經(jīng)歷時，他們對此的反應便越來越小。不難看出，表達性寫作有效地將一個人的負面情緒進行識別和標記并整合進了更廣闊的生活背景中［18-20］。

情緒的遠期變化

參加過表達性寫作的人與寫作之前相比，他們感到更快樂，也沒以前那么消極了：同樣地，在情感寫作之后的幾個星期和幾個月內(nèi)，他們的抑郁、反芻思維程度下降了，焦慮情緒減輕了［21］。其他研究發(fā)現(xiàn)，表達性寫作使人們的整體幸福感得到提高，認知功能得到改善［22］。

一項來自意大利的關于產(chǎn)后 PTSD 與表達性寫作的前瞻性研究中［23］，就分娩后兩天的兩組母親的壓力癥狀有顯著差異：沒有接受寫作訓練的母親存在較高的回避反應和生理喚起的增加。兩個月后，在癥狀的數(shù)量上仍然存在明顯的差異。研究者確認這一結(jié)果與上述彭尼貝克等人的研究數(shù)據(jù)一致。

4 表達性寫作在分娩創(chuàng)傷干預中的應用思路

2021 年，英國國民保健服務系統(tǒng)（NHS）發(fā)布了《支持圍產(chǎn)期創(chuàng)傷知情護理的實踐指南》（A good practice guide to support implementation of trauma- informed care in the perinatal period）［24］，該指南受 NHS 委托，由英、美兩國的大學和研究者們聯(lián)合制定。其指南強調(diào)的目標之一是：了解心理創(chuàng)傷對圍產(chǎn) 期婦女的影響，并幫助支持者能夠以具有敏感和富有同理心的方式作出反應， 確保在“不傷害”的原則下提供護理，包括認識和理解圍產(chǎn)期的心理創(chuàng)傷的影響， 并根據(jù)婦女和家庭的需要定制護理服務，以免經(jīng)歷二次傷害；同時該指南中討 論的第一種圍產(chǎn)期的心理創(chuàng)傷即為：分娩創(chuàng)傷。

對于分娩創(chuàng)傷的解決，貝克在其著作《創(chuàng)傷性分娩》（Traumatic Childbirth）［25］也提出了適合的方法，如認知行為療法（CBT）、眼動療法（EMDR）等。在創(chuàng) 傷知情護理的研究中（trauma-informed care，TIC），也主張可基于循證向經(jīng)歷分娩創(chuàng)傷的女性人群和家庭提供“以創(chuàng)傷為中心”的認知行為治療進行干預［26］。

為降低經(jīng)歷分娩創(chuàng)傷的女性的病恥心，干預方式將以同質(zhì)群體的主題群組的形式展開，引入人際關系間相互支持的動力以更好促進干預效果。在群組干預中除將表達性寫作為核心干預方法外，還將輔以認知行為治療的方法或技術以強化干預目標的達成。整個干預過程參考了 Herman 提出的創(chuàng)傷治療的三階段模式進行設置［27］。

第一階段：創(chuàng)傷知情的穩(wěn)定期

在啟動群組干預之前，需要針對性的準備與分娩創(chuàng)傷主題相配套的學習和討論內(nèi)容；同時還需要設計針對性的環(huán)節(jié)，做到緩慢有序的層層深入。從了解心理創(chuàng)傷和創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD）開始，慢慢地展開對分娩創(chuàng)傷的認知。最終達成理解自己的經(jīng)歷，并找到面對甚至是解決自己分娩創(chuàng)傷的方式，主要準備的主題內(nèi)容如下：

（1）心理創(chuàng)傷的基礎知識（創(chuàng)傷的定義與研究、創(chuàng)傷記憶的要素、創(chuàng)傷喚起的狀態(tài)等）；

（2）分娩創(chuàng)傷的定義、研究和成因；

（3）分娩創(chuàng)傷的診斷、癥狀與觸發(fā)因素；

（4）分娩創(chuàng)傷會導致的結(jié)果（如，負性的生育認知和評價、受損的夫妻關系和親子關系）；

（5）分娩創(chuàng)傷的干預方法。

為了更好地理解心理創(chuàng)傷的形成機制，還將準備對應的電影元素，通過看一些剪輯后的電影片段，比如戰(zhàn)爭、車禍、喪親等話題，共同探索和總結(jié)創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD）的產(chǎn)生原因、創(chuàng)傷記憶的方式、個人在經(jīng)歷創(chuàng)傷喚起時的“扳機”信號以及教授簡單的呼吸放松技術。在這一階段主要達成“接受并理解自己的經(jīng)歷”的目標。

該群組將遵循自主自愿報名原則，并以“有生育經(jīng)歷”為重要的入組條件， 不超過 10 人。每個學習者都將在組內(nèi)介紹個人背景、生育經(jīng)歷、學習目的和想解決的問題，通過充分的相互了解，建立組內(nèi)成員的基本信任。同時，主持者也必須明確提示，在學習過程中可能會激發(fā)學習者與生育相關的痛苦回憶或情緒體驗，需要學習者保持對個人內(nèi)在情感和身體變化的覺察，可以選擇隨時停止或退出以及時的給予自己關懷。

第二階段：以表達性寫作暴露創(chuàng)傷的整合期

群組干預的第 5 小節(jié)主要了解分娩創(chuàng)傷的干預方法，在該環(huán)節(jié)將重點就表達性寫作這一干預方式進行介紹，包括定義、研究、效果、實施方法等具體內(nèi)容。

根據(jù)弗拉塔羅利（Frattaroli）的元分析發(fā)現(xiàn)［28］，被試在家中進行表達性寫作獲得的效果更好，一方面原因為個體在家中更容易為自己建立私密和安全的寫作環(huán)境，其次還可以自主控制創(chuàng)傷性記憶暴露的程度和強度。

因此，主張學習者也可以在家中或自己感覺安全的私人環(huán)境中進行表達性 寫作，同時并不在撰寫時間、頻率、次數(shù)、寫作風格和寫作范示方面做任何限制， 主張以自由書寫的狀態(tài)進行即可，與學習者共同建立寫作過程中的目標：

（1） 核心目標：能嘗試面對和回憶分娩創(chuàng)傷的細節(jié)；能嘗試表達自己曾經(jīng)在經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件時的感受；能嘗試通過所學知識解釋自己發(fā)生分娩創(chuàng)傷的原因；能嘗試思考分娩創(chuàng)傷的經(jīng)歷帶給自己生活的意義。通過 4 個不同視角重新整合創(chuàng)傷性的記憶。

（2） 次級目標：嘗試追蹤自己出現(xiàn)創(chuàng)傷反應的頻度與強度并看到變化；嘗試主動調(diào)節(jié)并降低創(chuàng)傷對工作、生活和關系的影響；嘗試為自己做些什么慢慢進入到“創(chuàng)傷后成長”的軌道中。

在該環(huán)節(jié)依然會對寫作者進行重要的安全提示：

①覺察在書寫過程中，自己所出現(xiàn)的身體反應；

②一旦感覺當下的狀態(tài)無法應對時，務必終止書寫；

③使用第一階段學習的呼吸放松方法幫助自己恢復。

第三階段：創(chuàng)傷后的重新聯(lián)結(jié)期

分娩和哺乳是成年女性所擁有的一種特殊的人際生殖行為，在發(fā)生時都會觸發(fā)相應的護理行為和人際心理行為，并在心理上與親情以及伴侶關系形成的照護行為交織在一起［28］。也恰恰是分娩階段女性所呈現(xiàn)出深刻的脆弱性，一方面會強化她們對親人和伴侶等照護者的依賴性，另一方面也令她們對外部人際互動的細節(jié)有更高的敏感性。一旦發(fā)現(xiàn)自己想要尋求幫助和保護的人反饋的來

自語言、表情或是行為上的信息是拒絕、冷漠或是嘲笑時，便可能封閉自己、甚至是忽略自己的感受，這也成為影響分娩體驗的重要因素。

在一個對 10 項關于婦女創(chuàng)傷性分娩經(jīng)歷的定性研究的綜合分析中［30］，發(fā)現(xiàn)了六個主要的重復性主題，分別是：（1）自己有一種無力感和脆弱感；（2）認為分娩護理是有辱人格和不人道的；（3）分娩后的反復噩夢，令她們對經(jīng)歷的創(chuàng)傷性分娩感到痛苦；（4）在創(chuàng)傷性分娩后忍受的過山車般的情緒，如恐慌、抑郁、憤怒和自殺的想法；（5）創(chuàng)傷性分娩令自己與嬰兒和伴侶關系受到影響。母親們感到與嬰兒脫節(jié)，與伴侶關系被破壞，主要是因為她們感到自己的創(chuàng)傷 性分娩經(jīng)歷沒有得到伴侶的承認和理解；（6）母乳喂養(yǎng)幫助一些母親克服分娩創(chuàng)傷并證明自己是成功母親的一種方式。

基于上述的 6 個明確主題，也勾勒出第三階段要完成的重點工作目標：幫助經(jīng)歷了分娩創(chuàng)傷的女性能夠發(fā)展出更適合和有效的自我調(diào)節(jié)功能；對于受到破壞的依賴關系和親密感進行修復；改善因分娩創(chuàng)傷而損傷的性功能；強化親子聯(lián)結(jié)逐步建立自己的養(yǎng)育信念。

通過第二階段的訓練，帶領學習者就書寫主題進行更豐富的設計，可以對曾親歷創(chuàng)傷性分娩的事件中不同關系的人進行書寫和表達，比如，給自己的、給伴侶的、給孩子的、給父母的、給醫(yī)護人員的；也可以就不同情感主題進行表達性書寫，比如祝福的、感恩的、告別的……在書寫的過程中持續(xù)感受自己的內(nèi)心流動的情感體驗，以及自己的思考和啟發(fā)，并最終在這些重要的經(jīng)歷中找到屬于自己的生命意義。

鼓勵學習者們可以將表達性書寫的方式來記錄未來生活中的每一次挑戰(zhàn)與美好。

5 結(jié)語

當前，圍產(chǎn)期心理健康主題越來越受到國內(nèi)外學者和研究機構(gòu)的重視，特別是產(chǎn)前和產(chǎn)后的 PTSD 的干預措施和支持團體也在持續(xù)發(fā)展壯大。在我國，雖然針對性的研究還處于起步階段，但已經(jīng)逐漸引起重視［31］。不同的醫(yī)療或保健機構(gòu)可根據(jù)實際情況，開設圍產(chǎn)期心理健康門診，對有分娩創(chuàng)傷的女性進行個

性化或群組化的專項干預。

目前，筆者已成功應用表達性寫作技術，對經(jīng)歷分娩創(chuàng)傷的女性進行獨立干預且效果良好；切實看到了在表達性寫作建構(gòu)的安全環(huán)境中，能幫助有分娩創(chuàng)傷經(jīng)歷的女性能以更穩(wěn)定的方式令個人內(nèi)在的復原力得到良好的啟動。

同為女性，深知“積極的分娩體驗”是女性在經(jīng)歷分娩事件中所期待走向的重要終點。我們不僅期待每個母親都能夠在安全的環(huán)境中分娩健康的孩子， 更希望每位母親在分娩過程中能夠得到充分有效的情感支持。假如，不幸經(jīng)歷了分娩創(chuàng)傷，受影響的產(chǎn)婦和家庭也能夠及時的獲得治愈這些創(chuàng)傷的機會。

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Expressive Writing in Birth Trauma Intervention

Xie Fei

Beijing YuJian Education Technology Co.， Ltd， Beijing

Abstract： Expressive writing （EW） is a simple and proven clinical intervention technique in many fields， especially in PTSD. During the childbirth period， women experience short-term or long-term birth trauma as a result of adverse birth experiences， and this has become a major concern for researchers and clinicians in the field of perinatal mental health at home and abroad. In this paper， we review the empirical studies and intervention approaches in this field， and apply the technique of expressive writing to the psychological intervention process of women experiencing birth trauma， through a three- stage intervention model of trauma informed， trauma exposure and integration， and post-trauma reconnection， to effectively reduce the impact of birth trauma on womens physical and mental health.

Key words： Expressive writing; Birth trauma; Perinatal mental health