彭波麗 初可佳 劉會成

摘? 要? 地區(qū)間醫(yī)療保障制度差異是構(gòu)建公平統(tǒng)一的社會保障體系的主要障礙。本文通過查閱政府網(wǎng)站基本醫(yī)療保障制度文件和統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)，以長三角和珠三角經(jīng)濟(jì)圈為例，對比分析不同經(jīng)濟(jì)圈及長三角內(nèi)不同省市醫(yī)療保障制度和基金運(yùn)行情況，分析制度差異及其產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)社會背景。對比發(fā)現(xiàn)，長三角和珠三角在籌資水平方面存在較大差異，長三角內(nèi)部各省市醫(yī)保待遇差異較大，對居民衛(wèi)生服務(wù)利用行為產(chǎn)生影響，未來應(yīng)致力于縮小地區(qū)間保障水平差異，注重政策設(shè)計，引導(dǎo)居民合理就醫(yī)。

關(guān)鍵詞? 基本醫(yī)療保障；制度比較；經(jīng)濟(jì)圈；長三角；珠三角

黨的二十大報告指出，要“健全社會保障體系，健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次社會保障體系，擴(kuò)大社會保險覆蓋面”。探索不同地區(qū)之間醫(yī)療保障制度的差異及其形成原因能為提升醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次提供參考，作為目前國內(nèi)整體經(jīng)濟(jì)水平最發(fā)達(dá)的地區(qū)，長三角經(jīng)濟(jì)圈（41市）和珠三角經(jīng)濟(jì)圈（9市）基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展實(shí)踐對其他地區(qū)有著非常重要的參考意義。

因此，本文搜集政府網(wǎng)站相關(guān)政策文件和中國統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)，分別從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保覆蓋人群、籌資水平、門診和住院待遇等維度，就長三角和珠三角基本醫(yī)療保障制度的發(fā)展情況進(jìn)行比較分析，并科學(xué)評估不同醫(yī)療保障制度模式的實(shí)際運(yùn)行效果，以期對縮小地區(qū)間醫(yī)療保障水平差異，促進(jìn)社會保障政策公平統(tǒng)一提供借鑒。

一、長三角與珠三角經(jīng)濟(jì)圈基本醫(yī)療服務(wù)比較

長三角和珠三角地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平總體差異不大。長三角不同省市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異較大，浙江省與珠三角經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相近。2021年末，長三角三省一市共計常住人口23647萬人，珠三角常住人口約為7861萬人，是長三角人口總數(shù)的1/3。珠三角城鎮(zhèn)化率（87.2％）高于長三角（70.9％）。長三角（11.7萬元）和珠三角（11.4萬元）人均地區(qū)生產(chǎn)總值差異不大。2020年，長三角地區(qū)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入55981元，略低于珠三角（59225元）；農(nóng)村居民人均可支配收入23832元，略低于珠三角（26857元）。長三角內(nèi)部上海市城鎮(zhèn)化和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平最優(yōu)，安徽最低。

相比珠三角，長三角地區(qū)政府衛(wèi)生投入略低，人均人身險保費(fèi)收入低，衛(wèi)生服務(wù)利用水平較高。2020年，長三角地區(qū)財政人均醫(yī)療衛(wèi)生支出1340元，略低于珠三角的1483元。珠三角人身險人均保費(fèi)收入（4732元）遠(yuǎn)高于長三角平均水平（2983元）。長三角人均就診次數(shù)7.27次，高于廣東省的5.75次，平均住院率（15.49％）也高于廣東省的12.39％。

長三角各省市衛(wèi)生投入、門急診就診率差異較大，但住院率差異不大。2020年地方財政人均衛(wèi)生支出上海最高為2191元，江蘇最低，約為上海的1/2。人身保險人均保費(fèi)收入僅上海市（5449元）超過珠三角，安徽省僅1528元。門急診就診率浙江最高，為9.35次；江蘇和安徽最低，分別為6.30次和5.67次。各省市住院率差異不大，江蘇、安徽分別為16.0％和15.56％；浙江最低，為14.92％。長三角不同省市門急診多的地區(qū)住院率相對較低，揭示兩者可能存在替代效應(yīng)，與醫(yī)保報銷政策設(shè)計有關(guān)。

二、長三角與珠三角經(jīng)濟(jì)圈基本醫(yī)療保障政策比較

當(dāng)前基本醫(yī)療保障制度以市級統(tǒng)籌為主，根據(jù)繳費(fèi)主體分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度（簡稱居民醫(yī)保）。省內(nèi)各城市之間制度安排差異相對較小，故選擇長三角和珠三角各省會城市作為代表，分析覆蓋人群、籌資和補(bǔ)償水平的差異。

總體上居民醫(yī)保覆蓋人群分為四類（見表1），長三角和珠三角地區(qū)總體參保條件差異不大。城市之間略有差異，合肥市覆蓋人群最廣，廣州次之，上海市參保條件最為嚴(yán)苛。對在本市中小學(xué)就讀的學(xué)生前兩市均可納入居民醫(yī)保，但上海市需要父母一方為本市戶口；合肥市非戶籍人口持本市居住證即可被納入居民醫(yī)保，而其他城市均被排除。

長三角和珠三角各省會城市基本醫(yī)?；I資水平差異較大，職工醫(yī)保單位繳費(fèi)存在差異。其中，居民醫(yī)?；I資水平廣州低于上海、杭州、南京，僅高于合肥，長三角內(nèi)部各省市也存在較大差異。上海市18—59歲居民人均籌資額可達(dá)3610元，70歲以上人群甚至可達(dá)6630元，而合肥市僅為900元。廣州市除學(xué)生外，籌資標(biāo)準(zhǔn)在不同年齡人群中差異不大（1205元），南京和上海在不同年齡段人群中有較大差異，特別是上海市。各市職工醫(yī)保個人繳費(fèi)費(fèi)率為2％，但單位繳費(fèi)費(fèi)率差異較大，廣州市（5％）低于長三角各市，長三角以上海市最高（10％），合肥市最低（6.4％），籌資比例與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對一致。

門診待遇方面，廣州市基本醫(yī)保無起付線，長三角各市職工醫(yī)保起付線差異較大，分為在職及退休人員，居民醫(yī)保起付線差異不大，其中杭州市居民醫(yī)保分門診統(tǒng)籌和門診高費(fèi)用補(bǔ)償兩類。廣州和南京門診政策性補(bǔ)償比例僅區(qū)分社區(qū)醫(yī)院和其他，其他城市則區(qū)分一、二、三級醫(yī)院，但合肥市居民醫(yī)保不區(qū)分醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采用統(tǒng)一的報銷比例。

就報銷比例而言，職工醫(yī)保杭州市最高（其中杭州市醫(yī)保參保者在簽約社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診起付線為0元，共付比提升3個百分點(diǎn)），超過廣州市，合肥市最低；居民醫(yī)保廣州市和其他各市差異不大。長三角內(nèi)上海和杭州報銷比例最高，南京市最低，與各地門診就診次數(shù)相關(guān)聯(lián)，報銷比例越高的城市，門診利用水平也相對較高。長三角各市特別是上海市職工醫(yī)保門診報銷比例在不同年齡的在職和退休人群中差異較大，廣州市所有參保人群報銷比例沒有差異，但不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間報銷比例差異較大，凸顯了分級診療的引導(dǎo)作用。廣州市職工醫(yī)保報銷比例和居民醫(yī)保基本相同，長三角除合肥市外，居民醫(yī)保報銷比例普遍低于職工醫(yī)保，門診報銷封頂線也低于職工醫(yī)保。

住院免賠額方面，長三角各市和廣州市存在差異，同一城市居民醫(yī)保和職工醫(yī)保之間也存在差異。廣州和上海職工醫(yī)保起付線高于其他城市，但居民醫(yī)保起付線低于其他城市；除南京和杭州外，其他各市居民醫(yī)保住院起付線均低于職工醫(yī)保，制度間差異較大。職工醫(yī)保住院封頂線在城市間差異較大，廣州封頂線是繳費(fèi)基數(shù)的6倍，為最高水平（81萬元），長三角南京、合肥無規(guī)定，杭州最低（40萬元），但超額可享受大病醫(yī)保補(bǔ)償；居民醫(yī)保除上海、合肥無規(guī)定外，廣州及長三角其他各市封頂線相差不大，超額后享受大病醫(yī)保補(bǔ)償。制度間存在差異，居民醫(yī)保封頂線普遍低于職工醫(yī)保。

住院共付比方面，基本醫(yī)保均體現(xiàn)了向利用水平相對較多的人群傾斜的特點(diǎn)，退休人員、學(xué)生或老年人享有相對較高的補(bǔ)償比例，能夠更好地發(fā)揮基本醫(yī)保的保障作用。基本醫(yī)保住院補(bǔ)償比總體上南京市和合肥市最高，超過廣州市，加之較低的門診補(bǔ)償比可能能解釋所在省的高住院率和低門診就診率，反映出補(bǔ)償政策對引導(dǎo)居民就醫(yī)行為有一定的效果。此外，杭州市根據(jù)住院費(fèi)用分不同的報銷比例，有利于降低因病致貧。廣州市不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間報銷比例差異最大，有利于促進(jìn)患者分級診療，上海市則不分級。除廣州外不同制度間報銷比例差異較大，長三角各地職工醫(yī)保報銷比例普遍高于居民醫(yī)保。

三、長三角與珠三角經(jīng)濟(jì)圈基本醫(yī)療保障制度運(yùn)行情況比較

表2對比了長三角和珠三角基本醫(yī)療保障制度運(yùn)行情況。人口流動影響常住人口本地醫(yī)保的覆蓋率。2020年，各地基本醫(yī)保參保率95％以上，但不同地區(qū)人口流入、流出存在差異，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省市多為人口凈流入地且參保條件相對嚴(yán)苛，導(dǎo)致常住人口本地醫(yī)保的覆蓋情況不同，造成非戶籍人口的待遇差異。長三角整體常住人口本地醫(yī)保覆蓋率高于珠三角，因其包含人口凈流入和凈流出省份且二者相互平衡有關(guān)。安徽省基本醫(yī)保覆蓋率超過100％，但職工醫(yī)保參保人數(shù)僅占總參保人數(shù)的14.19％（上海該比例為81.68％），表明其可能存在大量的勞工外流。

各地區(qū)退休人員占職工醫(yī)保比重也存在差異，廣東省總體較低，除浙江省外，長三角各省市退休人員占比均超過25％，上海市甚至達(dá)到32.91％，基金負(fù)擔(dān)較重，較高的籌資比例一定程度上可以緩解這一問題。

長三角和廣東省基金收入差異較大，但結(jié)余情況差異相對較小。廣東省兩類醫(yī)保人均收入均相對較低，與長三角費(fèi)率最低的安徽差異不大，但遠(yuǎn)低于上海、浙江。長三角職工醫(yī)保當(dāng)年結(jié)余率略高，主要與上海和浙江兩地高結(jié)余率有關(guān)；而廣東省居民醫(yī)保當(dāng)年結(jié)余率略高于長三角，主要與安徽、江蘇兩地低結(jié)余率有關(guān)。江蘇、安徽較低的居民醫(yī)保結(jié)余率可能與其相對較低的籌資水平和過高的住院待遇水平及住院率相關(guān)，說明住院補(bǔ)償對基金支出的壓力更大。長三角和廣東職工醫(yī)保累積結(jié)余率差異不大，但廣東省居民醫(yī)保累積結(jié)余率更高。長三角內(nèi)部各省市除上海居民醫(yī)保累積結(jié)余率相對較低外，其他各省差異不大；但上海市職工醫(yī)保累積結(jié)余率遠(yuǎn)高于其他各省，與其較高的籌資比例有關(guān)。

四、結(jié)論和建議

（一）繼續(xù)發(fā)揮醫(yī)保保障作用，縮小地區(qū)和制度差異

長三角和珠三角兩大經(jīng)濟(jì)圈的現(xiàn)行醫(yī)保政策均體現(xiàn)了向衛(wèi)生服務(wù)需求更高的人群傾斜的特點(diǎn)，如退休者、老年人、學(xué)生等，但對非戶籍人群的保障效力依然較差。雖然異地就醫(yī)結(jié)算政策促進(jìn)了醫(yī)保的可便攜性，但跨省就醫(yī)補(bǔ)償比例下調(diào)影響其受益程度，應(yīng)大力促進(jìn)已就業(yè)者加入本地職工醫(yī)保。此外，城市間籌資水平、門診住院補(bǔ)償政策等存在較大差異，部分地區(qū)仍需拓寬籌資來源、加大政府投入，以縮減地區(qū)差異，促進(jìn)社會保障制度公平統(tǒng)一。不同類型基本醫(yī)保之間也存在較大差異，不利于一體化進(jìn)程。另外，醫(yī)保資金是醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要收入來源之一，長三角部分發(fā)達(dá)地區(qū)高籌資和支出額使醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得更多投入，促進(jìn)衛(wèi)生技術(shù)發(fā)展，加大了地區(qū)間和長三角內(nèi)部不同省市醫(yī)療服務(wù)水平的不平衡?？s小地區(qū)差異不僅要縮小醫(yī)保待遇差異，同時也應(yīng)縮小服務(wù)質(zhì)量差異。

（二）制度設(shè)計立足本地實(shí)際，平衡基金安全和繳費(fèi)水平

地處長三角經(jīng)濟(jì)圈的上海市主要為職工醫(yī)保，衛(wèi)生需求高的退休人員占比較高，設(shè)計了較高的籌資比例和相對嚴(yán)苛的報銷政策，很好地避免了超支風(fēng)險，但結(jié)余率略高。提示具體政策設(shè)計在立足本地實(shí)際的基礎(chǔ)上，應(yīng)進(jìn)行更為精確的測算并及時調(diào)整，才能在保障基金安全的前提下，設(shè)計更為合理的繳費(fèi)費(fèi)率，降低企業(yè)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)擴(kuò)大參保面，惠及更大人群。

（三）注重門診及住院補(bǔ)償政策設(shè)計，引導(dǎo)居民合理就醫(yī)

基本醫(yī)療保險的補(bǔ)償政策，特別是補(bǔ)償比例，對引導(dǎo)患者就醫(yī)行為有重要作用。地處長三角經(jīng)濟(jì)圈的上海、杭州的門診補(bǔ)償比相對較高，而住院補(bǔ)償水平較低，導(dǎo)致所在地門診利用率較高，而住院率相對較低，醫(yī)?；鸾Y(jié)余充足；江蘇和安徽則表現(xiàn)出相反的趨勢。后者體現(xiàn)了“保大病”的政策傾向，導(dǎo)致相對較高的住院率水平和基金支出，面臨超支風(fēng)險，特別是籌資水平更低的居民醫(yī)保?！氨４蟛　钡恼咴O(shè)計能有效避免參保者因病致貧，但可能存在門診轉(zhuǎn)住院的潛在隱患，后者對醫(yī)保基金的消耗更大。如何平衡“保大病”和“保小病”，依然需要更進(jìn)一步的研究。

（四）發(fā)揮經(jīng)濟(jì)圈優(yōu)勢，促進(jìn)圈內(nèi)不同省市醫(yī)療水平平衡發(fā)展

《“健康中國”2030規(guī)劃綱要》提出“共建共享、全民健康”。長三角經(jīng)濟(jì)圈覆蓋地域廣，區(qū)域內(nèi)不同省市醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療保險待遇水平和補(bǔ)償政策設(shè)計差異顯著。未來應(yīng)充分發(fā)揮經(jīng)濟(jì)圈內(nèi)部優(yōu)勢，借力圈內(nèi)醫(yī)療發(fā)展水平較高的省市，通過促進(jìn)人才交流、對口支援、省際幫扶、打造更為龐大的區(qū)域醫(yī)聯(lián)體等加強(qiáng)省市間交流互助，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)圈內(nèi)其他地區(qū)醫(yī)療技術(shù)水平平衡發(fā)展，共建共享，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)健康公平。

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本文系國家自然科學(xué)基金青年基金“醫(yī)療保障補(bǔ)償政策對鄉(xiāng)—城流動人口住院服務(wù)利用行為影響的系統(tǒng)研究”（編號71904211）；國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目“粵港澳大灣區(qū)社會保障制度銜接機(jī)制與協(xié)同治理研究”（編號7217031027）；廣東省自然科學(xué)基金博士啟動項(xiàng)目“流動人口就醫(yī)地選擇對流出地新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出的影響研究：基于異地就醫(yī)結(jié)算的政策背景”（編號2018A030310283）；廣東省哲學(xué)社科共建項(xiàng)目“多屬性決策理論下應(yīng)對人口老齡化的延遲退休策略研究——以廣州市為例”（編號GD22XGL31）的階段性成果。

（作者單位：廣東金融學(xué)院；彭波麗系博士，初可佳系教授、博士，劉會成系博士、通訊作者）

【責(zé)任編輯：江知】