李曉光，姜彥

(1.青島大學(xué)附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，山東 青島 266000；2.昌邑市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科，山東 濰坊 261300)

縱觀變應(yīng)性鼻炎外科治療的發(fā)展過(guò)程，鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的引入及手術(shù)導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用，使得手術(shù)的精準(zhǔn)化及微創(chuàng)化成為可能，如何減少術(shù)后并發(fā)癥、提高療效的臨床探索與實(shí)踐正待廣泛開展。本文通過(guò)對(duì)冰鮮灌注標(biāo)本進(jìn)行內(nèi)鏡下解剖研究，尋找定位鼻后神經(jīng)叢(posterior nasal nerve plexus,PNNP)的解剖標(biāo)志，仔細(xì)辨認(rèn)并游離蝶腭動(dòng)脈各個(gè)分支及與其伴行的PNNP分支，并觀察其走行特點(diǎn)。同時(shí)，通過(guò)解剖定位腭鞘管，開放骨性腭鞘管，暴露其中的PNNP咽支，探討腭鞘管前口與翼管前口之間的位置關(guān)系及術(shù)中規(guī)避翼管神經(jīng)及蝶腭神經(jīng)節(jié)的安全操作范圍，為變應(yīng)性鼻炎精準(zhǔn)手術(shù)治療提供解剖依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 材料與設(shè)備

5具經(jīng)動(dòng)靜脈灌注后的冰凍新鮮尸頭大體標(biāo)本(男性標(biāo)本4例，女性1例，年齡不詳)，經(jīng)薄層CT掃描，鼻腔結(jié)構(gòu)無(wú)明顯破壞或占位性病變。

頭顱大體標(biāo)本解剖用頭架，鼻內(nèi)鏡手術(shù)器械，顱底手術(shù)器械(kerrison咬骨鉗等)，天松內(nèi)鏡(0°鏡頭，長(zhǎng)18 cm，直徑4 mm)，冷光源，天松高清圖像采集內(nèi)鏡工作系統(tǒng)，自制測(cè)量軟尺，電動(dòng)吸引器等器械。

1.2 解剖入路

1.2.1 準(zhǔn)備階段 探查中鼻道，充分暴露鼻腔外側(cè)壁，切除中鼻甲中后段以擴(kuò)大解剖操作空間。

1.2.2 蝶腭孔區(qū)解剖 確認(rèn)上頜竇后囟及腭骨垂直板，于后囟后方即腭骨垂直板前緣處做縱行切口直達(dá)骨面，上方至中鼻甲水平部，下方至下鼻甲上方。自前上方沿中鼻甲水平部由前向后分離黏骨膜瓣直至暴露篩嵴，作為定位蝶腭孔前緣標(biāo)志，在其后方尋找蝶腭孔，確定蝶腭孔后，仔細(xì)分離其中穿出的血管神經(jīng)束，充分暴露蝶腭孔前緣骨面后，kerrison咬骨鉗切除篩嵴以擴(kuò)大蝶腭孔，繼續(xù)向后上分離黏骨膜，盡可能360°去除蝶腭孔周圍骨面，從而完全暴露蝶腭孔，由于是黏骨膜下分離，此時(shí)無(wú)法清晰觀察到自蝶腭孔中穿出血管神經(jīng)束組成，需用鐮狀刀將黏膜劃開并去除，仔細(xì)辨認(rèn)并游離其中的蝶腭動(dòng)脈各個(gè)分支和與其伴行的PNNP分支及位置關(guān)系，觀察其走行特點(diǎn)。

1.2.3 腭鞘管區(qū)解剖 觀察留取資料后，切斷蝶腭動(dòng)脈分支和已探明的PNNP分支，充分暴露后鼻孔上緣。首先定位腭鞘管，有兩種方法：①尋找腭鞘管后口，在后鼻孔上緣后外側(cè)橫行切開，向后分離黏骨膜，可發(fā)現(xiàn)自骨縫中發(fā)出的血管神經(jīng)束，即可定位其后口，剝離子自后口向前外側(cè)撬除腭鞘管前壁骨質(zhì)，即可暴露其前口。尋找后口時(shí)，需同犁鞘管相鑒別，犁鞘管為犁骨與蝶骨鞘突所構(gòu)成的不完全骨管，位于更內(nèi)側(cè)近鼻中隔處，較表淺且相對(duì)好暴露，沿著腭鞘管向內(nèi)側(cè)剝離蝶竇前壁黏膜即可暴露其骨性半管極其中走形的血管神經(jīng)束；②尋找腭鞘管前口，在蝶腭孔后下位置找到腭鞘管在前上方的開口，即為腭鞘管前口。在蝶腭孔后方剝離子向內(nèi)側(cè)撬除腭骨蝶突部分骨質(zhì)即可暴露全程，對(duì)于骨質(zhì)較硬者，則直接用髓核咬骨鉗咬碎腭骨蝶突及蝶骨鞘突骨質(zhì)，再行剝離即可。

1.2.4 翼管區(qū)解剖 沿著腭鞘管前口向外分離翼腭窩內(nèi)的組織，即可暴露翼管，內(nèi)鏡下放入自制軟尺，測(cè)量腭鞘管口至翼管口之間的距離，兩管口間的距離需測(cè)量3次，最終取平均值。保存錄像，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3 影像學(xué)數(shù)據(jù)測(cè)量

5例大體標(biāo)本解剖前接受的鼻竇CT掃描，每層厚度為0.65 mm。軸位CT仔細(xì)辨認(rèn)腭鞘管與翼管，在均能清晰顯示腭鞘管前口及翼管前口的層面用影像學(xué)標(biāo)尺測(cè)量腭鞘管前口內(nèi)壁至翼管前口內(nèi)壁之間的距離，影像閱片系統(tǒng)進(jìn)行閱片，并用其提供的測(cè)量標(biāo)尺獲得數(shù)據(jù)。每側(cè)選取3個(gè)不同層面測(cè)量，最終取平均值，為減小誤差，所有影像學(xué)測(cè)量工作均由同一名資深放射科醫(yī)師獨(dú)立盲法測(cè)量，保證測(cè)量數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)使用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以表示，采用

t

檢驗(yàn)。

P

<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 右側(cè)鼻腔內(nèi)鏡下解剖

2.1.1 蝶腭孔區(qū)解剖 0°鏡下自前向后分離黏骨膜瓣，內(nèi)鏡視野下右上方出現(xiàn)的與中鼻甲基板水平部相接的骨性凸起即為腭骨篩嵴，其后方孔隙邊緣即為蝶腭孔前緣，出現(xiàn)在視野正中央的血管神經(jīng)束即為經(jīng)蝶腭孔穿出的蝶腭動(dòng)脈分支及與其伴行的PNNP分支(圖1)；去除黏骨膜及鼻腔外側(cè)壁黏膜后，可在蝶腭孔前方解剖出蝶腭動(dòng)脈鼻后外側(cè)動(dòng)脈及與其伴行的PNNP鼻腔外側(cè)壁支(圖2)。自后鼻孔上緣與蝶竇自然孔中點(diǎn)處橫行切開黏膜，可在鼻后中隔動(dòng)脈的兩個(gè)分支之間找到PNNP鼻后中隔支(圖3)。自蝶腭動(dòng)脈孔后上方位置沿后鼻孔向上鼻甲方向可找到蝶腭動(dòng)脈上鼻甲分支及與之伴行的PNNP上鼻甲支(圖4)。此3組神經(jīng)與蝶腭動(dòng)脈相伴行，在解剖的5具(10側(cè))大體標(biāo)本中均恒定出現(xiàn)，與伴行血管關(guān)系緊密，易于內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)并分離；其余小分支因過(guò)于細(xì)小，往往無(wú)恒定血管分支與其伴行，常在分離黏骨膜瓣過(guò)程中發(fā)生斷裂，內(nèi)鏡下與黏膜組織無(wú)法有效鑒別?？稍诘窨紫路娇吹娇v行并逐漸向前走行的腭大管，并可以看到其從骨縫中穿出的PNNP外側(cè)支的分支，分布于下鼻甲表面黏膜，較為細(xì)小，數(shù)量不恒定，不宜保留，常在剝離黏骨膜過(guò)程中離斷，同樣的分支也可出現(xiàn)于下鼻道后穹隆處。

圖1 充分暴露蝶腭孔(右側(cè)) ①腭骨篩棘; ②穿出蝶腭孔的血管神經(jīng)束; ③蝶腭孔前緣(由于內(nèi)鏡傾斜角度的原因，在0°鏡視野下，蝶腭孔鏡下觀察時(shí)常位于篩嵴的后下方) 圖2 解剖蝶腭孔前方血管神經(jīng)束(右側(cè)) ①蝶腭動(dòng)脈分支鼻后外側(cè)動(dòng)脈; ②PNNP分支鼻腔外側(cè)壁支 圖3 解剖蝶腭孔后方血管神經(jīng)束(右側(cè)) ①和②為蝶腭動(dòng)脈發(fā)出的鼻后中隔動(dòng)脈在后鼻孔上緣和蝶竇自然口之間分外兩支；③鼻后中隔動(dòng)脈分支中間的PNNP分支鼻中隔支 圖4 解剖蝶腭孔后上方血管神經(jīng)束(右側(cè)) ①蝶腭動(dòng)脈分支上鼻甲支; ②PNNP分支上鼻甲支 圖5 尋找腭鞘管后口(右側(cè)) ①腭骨蝶突; ②蝶骨鞘突; ③沿1和2骨縫下方穿出的血管神經(jīng)束，即為腭鞘管后口 圖6 開放腭鞘管(右側(cè)) ①已去除前方骨壁的腭鞘管前外側(cè)壁；②PNNP分支咽支 圖7 暴露腭鞘管前口(右側(cè)) ①腭鞘管前口; ②翼管前口極其中穿出的血管神經(jīng)束 圖8 (右側(cè))利用讀片軟件提供的標(biāo)尺測(cè)量腭鞘管口外側(cè)壁和翼管前口內(nèi)側(cè)壁之間的距離

2.1.2 腭鞘管區(qū)解剖 于后鼻孔上緣處橫行切開黏骨膜，0°鏡下視野中央暴露的骨縫即為腭骨蝶突與蝶骨鞘突交接處，骨縫下方有血管神經(jīng)束穿出的小孔即為腭鞘管后口，其內(nèi)走形的動(dòng)脈為蝶腭動(dòng)脈分支咽支，神經(jīng)即為PNNP咽支(圖5)，此為腭鞘管在后內(nèi)側(cè)的開口?？稍诘窨缀笙挛恢谜业诫袂使茉谇吧戏降拈_口，為腭鞘管前口，用小剝離子將前壁撬下即可暴露腭鞘管全程，視野中央即為開放腭鞘管前壁后暴露出其中走行的PNNP咽支，較為細(xì)小(圖6)。

2.1.3 翼管區(qū)解剖 沿腭鞘管前口向外即可暴露翼管前口，內(nèi)鏡視野中央側(cè)可見已開放的腭鞘管前口及翼管前口，腭鞘管內(nèi)走形的咽支及動(dòng)脈血管已切斷，其外側(cè)即為自翼管前口內(nèi)側(cè)壁(圖7)。此時(shí)由于腭骨垂直板、上頜竇后壁骨質(zhì)及翼腭窩前方的組織均未去除，故無(wú)法360°顯露翼管前口，更無(wú)法暴露更外的的圓孔，因此可以斷定，腭鞘管前口外側(cè)有血管神經(jīng)束自翼突根部穿出的部位即為翼管前口；測(cè)量5具(10側(cè))大體標(biāo)本腭鞘管前口外側(cè)壁至翼管前口內(nèi)側(cè)壁見的距離，最小約為3 mm，最大約為10 mm，平均(5.9±1.12)mm。具體數(shù)據(jù)見表1。6側(cè)翼管前口位于腭鞘管前口水平外側(cè)，2側(cè)位于外上方，2側(cè)位于外下方，沒有翼管開口于腭鞘管內(nèi)側(cè)的情況。

表1 內(nèi)鏡下測(cè)量5具標(biāo)本腭鞘管前口至翼管前口的距離 (mm)

側(cè)別標(biāo)本1標(biāo)本2標(biāo)本3標(biāo)本4標(biāo)本5左側(cè)4.534108右側(cè)5.53.54.597

2.2 影像學(xué)測(cè)量

測(cè)量點(diǎn)為軸位CT每側(cè)腭鞘管前口外側(cè)壁到翼管前口內(nèi)側(cè)壁長(zhǎng)度(圖8)。5具(10側(cè))標(biāo)本影像測(cè)量值為(6.3±1.06)mm。具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 軸位CT測(cè)量5具標(biāo)本腭鞘管前口外側(cè)壁到翼管前口內(nèi)側(cè)壁的距離 (mm)

側(cè)別標(biāo)本1標(biāo)本2標(biāo)本3標(biāo)本4標(biāo)本5左側(cè)5.23.54.59.78.1右側(cè)6.14.25.39.27.2

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果

內(nèi)鏡下測(cè)量結(jié)果與影像學(xué)測(cè)量結(jié)果對(duì)應(yīng)數(shù)值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。

3 討論

鼻腔中的副交感神經(jīng)主要來(lái)源于翼管神經(jīng)，而翼管是穿行于蝶骨翼突內(nèi)的骨性管道，其內(nèi)走行的巖深神經(jīng)和巖淺大神經(jīng)合稱為翼管神經(jīng)。其中巖深神經(jīng)包含來(lái)自頸動(dòng)脈周圍交感神經(jīng)叢的神經(jīng)纖維，巖淺大神經(jīng)包含來(lái)自上涎核的副交感神經(jīng)纖維，作為面神經(jīng)的分支加入翼管神經(jīng)，合稱為一般內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。翼管神經(jīng)所包含的副交感神經(jīng)纖維穿出翼管前口，在翼腭窩內(nèi)交換神經(jīng)元，胞體膨大形成蝶腭神經(jīng)節(jié)，而交感神經(jīng)纖維和三叉神經(jīng)上頜支的一般感覺神經(jīng)纖維通過(guò)神經(jīng)節(jié)但不換元，三者在節(jié)后的分支為復(fù)合神經(jīng)，稱為PNNP，大部分通過(guò)蝶腭孔分布于鼻腔后方，另有一部分通過(guò)腭鞘管進(jìn)入鼻咽部，一部分組成腭大神經(jīng)通過(guò)腭大管進(jìn)入上腭。此外，還有部分副交感神經(jīng)節(jié)后纖維通過(guò)交通支加入三叉神經(jīng)上頜支的顴神經(jīng)，再通過(guò)交通支進(jìn)入淚腺神經(jīng)支配淚腺分泌，高選擇性PNNP切斷術(shù)只阻斷了蝶腭神經(jīng)節(jié)分布于鼻腔內(nèi)的分支，理論上對(duì)翼腭窩內(nèi)容物并無(wú)損傷。

故從解剖角度看，只要切斷PNNP，即可阻斷大部分鼻腔黏膜的一般內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)及感覺神經(jīng)纖維，相較翼管神經(jīng)切斷術(shù)而言，還阻斷了軀體傳入神經(jīng)纖維，理論上能降低鼻黏膜的高敏感性和軸突反射，達(dá)到同翼管神經(jīng)切斷術(shù)類似的手術(shù)效果。從術(shù)后并發(fā)癥的角度看，經(jīng)鼻內(nèi)鏡翼管神經(jīng)切斷術(shù)易出現(xiàn)干眼并發(fā)癥,且徹底切斷翼管神經(jīng)常需經(jīng)蝶竇入路，手術(shù)難度大，增大了損傷蝶腭神經(jīng)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)。而在解剖PNNP的過(guò)程中，我們只需定位蝶腭孔，并不進(jìn)入翼腭窩，且在解剖腭鞘管的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)翼管前口恒定位于腭鞘管前口外側(cè)，未出現(xiàn)在腭鞘管前口內(nèi)側(cè)，故而在定位腭鞘管前口后，在其矢狀位的內(nèi)側(cè)操作不會(huì)損傷到翼管神經(jīng)及蝶腭神經(jīng)節(jié)，從而降低手術(shù)并發(fā)癥，可作為指導(dǎo)手術(shù)重要的解剖標(biāo)志。

通過(guò)解剖發(fā)現(xiàn)，PNNP主要通過(guò)蝶腭孔進(jìn)入鼻腔，通過(guò)腭鞘管進(jìn)入鼻咽部，故尋找定位蝶腭孔、腭鞘管是順利完成手術(shù)的第一步。對(duì)于蝶腭孔的位置，劉懷濤等報(bào)道了5具10側(cè)解剖結(jié)果，9側(cè)開口于上鼻道，1側(cè)開口于上、中鼻道。我們的結(jié)果與之類似，區(qū)別在于術(shù)中以恒定存在的篩嵴作為定位蝶腭孔的標(biāo)志，腭骨篩嵴為腭骨垂直板鏈接中鼻甲基板水平板的骨嵴，我們?cè)诙ㄎ坏窨缀髮⑵湟С?，同時(shí)去除了與之相連的一部分中鼻甲基板水平板，連通了中鼻道與上鼻道，可經(jīng)中鼻道入路找到并定位蝶腭孔。對(duì)于尋找腭鞘管，初始解剖時(shí)常用第一種方法，即先找后口，因腭鞘管是腭骨蝶突和蝶骨鞘突圍成的假性骨管，類似于篩嵴，嚴(yán)格說(shuō)是骨縫結(jié)構(gòu)形成的溝槽，故只能在開放前判斷后口位置，骨壁去除后將無(wú)法再準(zhǔn)確定位。在熟悉解剖結(jié)構(gòu)可準(zhǔn)確定位蝶腭孔后，可采用先找腭鞘管前口的方法，腭鞘管前壁骨質(zhì)往往較為薄弱(5具8側(cè))，可較為容易地將其咬碎去除或撬除，即可暴露腭鞘管全程(圖7)。

蝶腭動(dòng)脈出蝶腭孔后，主要有3個(gè)分支，解剖過(guò)程中通過(guò)灌注標(biāo)本可明確找到并定位，在其周圍可以找到與之伴行的較為粗大的PNNP分支，借由灌注的動(dòng)脈血管為參照給予有效剝離，但在手術(shù)過(guò)程中，神經(jīng)血管與周圍其他組織將更難鑒別，僅切斷神經(jīng)而保留血管難度極大，且無(wú)法辨認(rèn)其他更為細(xì)小的分支。以本解剖研究為基礎(chǔ)，我們需在準(zhǔn)確定位蝶腭孔后，應(yīng)用低溫等離子刀等可有效控制出血的切割器械，在盡量遠(yuǎn)離蝶腭孔的位置(避免血管斷端回縮入蝶腭孔而難以止血)，對(duì)穿出蝶腭孔的血管神經(jīng)束進(jìn)行360°消融，直達(dá)蝶腭孔周圍骨面，實(shí)現(xiàn)蝶腭孔穿出的血管神經(jīng)束與周圍黏膜完全分離，從而保證完全切斷蝶腭動(dòng)脈分支及與之伴行的PNNP主干及細(xì)小分支，實(shí)現(xiàn)同翼管神經(jīng)切斷術(shù)類似的手術(shù)療效。