劉成江，鄧雪英，陳浩軍，俞國(guó)有，楊建濤，劉璐璐

隨著多層螺旋CT的廣泛應(yīng)用，特別是低劑量CT肺結(jié)節(jié)篩查普遍開展，前縱隔結(jié)節(jié)的體檢檢出率逐漸增多，且多數(shù)患者無(wú)臨床癥狀，病變性質(zhì)不同治療策略也不同[1]。胸腺瘤是前縱隔最常見(jiàn)的胸腺原發(fā)腫瘤，占前縱隔腫瘤的47%～50%[2-3]，目前認(rèn)為均有惡性潛能，因此治療方式以手術(shù)切除為主；而前縱隔胸腺區(qū)的高密度囊腫（包含胸腺囊腫和支氣管囊腫）屬良性病變，先天性發(fā)育異常，只需定期復(fù)查，無(wú)須手術(shù)切除。因此影像學(xué)對(duì)其進(jìn)行鑒別診斷非常重要，然而在臨床實(shí)踐中，高密度囊腫常被誤認(rèn)為是軟組織腫瘤，部分患者被誤診為胸腺瘤而進(jìn)行手術(shù)切除治療，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)[4-5]。究其原因是放射科醫(yī)師和胸外科醫(yī)生對(duì)前縱隔胸腺區(qū)高密度囊腫的影像特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足，因此，本文回顧性分析59例前縱隔高密度結(jié)節(jié)病灶患者的影像資料，總結(jié)直徑3 cm以下胸腺瘤和高密度囊腫的影像學(xué)特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年1月至2017年10月在浙江省腫瘤醫(yī)院胸外科就診的前縱隔結(jié)節(jié)（長(zhǎng)徑在3.0 cm以下）并行縱隔占位切除術(shù)的59例患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）病灶位于前縱隔且長(zhǎng)徑小于3 cm；（2）病理診斷為胸腺瘤及胸腺區(qū)囊腫（胸腺囊腫、支氣管源性囊腫）；（3）手術(shù)前15 d內(nèi)進(jìn)行CT掃描，且平掃時(shí)CT值＞20 HU，手術(shù)前未接受其他治療。其中男24例，女35例；29例胸腺區(qū)囊腫（其中支氣管源性囊腫14例、胸腺囊腫15例），30例胸腺瘤（WHO分類A型3例、AB型6例、B1型7例、B2型11例、B2/B3混合3例、1例化生性胸腺瘤，1例為雙發(fā)胸腺瘤，病理為B1型和B2型）；高危胸腺瘤（B2+B3）14例（46.67%）；胸腺瘤組患者均未發(fā)現(xiàn)臨床上眼瞼下垂等肌無(wú)力表現(xiàn)，均無(wú)明顯臨床癥狀就診。

1.2 方法 胸部CT掃描采用德國(guó)西門子二代雙源64排CT及西門子16排sensation16掃描機(jī)?；颊呷⊙雠P位，雙手上舉，以胸廓入口至雙側(cè)肋膈角以下行胸部掃描，掃描前屏氣訓(xùn)練，掃描中囑深吸氣后屏氣進(jìn)行掃描。設(shè)置管電壓120 kV，管電流采用自動(dòng)調(diào)制技術(shù)（范圍150～200 mAs），層厚5 mm，螺距1.0，肺窗（窗寬1600 HU，窗位－450 HU），重建算法B70f，重建縱隔窗（窗寬350 HU，窗位20 HU），重建算法B40f。增強(qiáng)掃描：采用高壓注射器團(tuán)注對(duì)比劑碘普羅胺注射液300（碘濃度300 mg/ml），劑量80～100 ml，注射速率3.0 ml/s，延遲45 s以胸廓入口至雙側(cè)肋膈角以下行胸部靜脈期掃描。

1.3 圖像分析 由兩名放射科醫(yī)師對(duì)兩組CT圖像的病灶形態(tài)、邊緣是否光整、結(jié)節(jié)與胸膜的關(guān)系、是否合并囊變壞死、平掃時(shí)的CT值、增強(qiáng)掃描靜脈期CT值和強(qiáng)化差值（CT值，增強(qiáng)后靜脈期CT值－平掃CT值）進(jìn)行分析。并分析平掃及增強(qiáng)CT值測(cè)量同一層面，病灶同一位置的圖像，采用ROI 15 mm2，取平均值記錄。薄層數(shù)據(jù)進(jìn)行多平面重建，在PACS系統(tǒng)中從多角度、多維度觀察病變特征，使病變特征和周圍組織的結(jié)構(gòu)顯示更加直觀，若結(jié)果不一致，則協(xié)商達(dá)成共識(shí)。關(guān)于結(jié)節(jié)位置：以胸骨及氣管中線為界，評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)中心是否居中（結(jié)節(jié)中心位于氣管及胸骨中線），稍偏移但不超過(guò)胸骨邊緣或在胸骨邊緣附近，為略偏一側(cè)，結(jié)節(jié)中線明顯位于胸骨邊緣外為明顯偏于一側(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 59例患者（60個(gè)結(jié)節(jié)病灶）均表現(xiàn)為平掃前縱隔高密度結(jié)節(jié)，最大徑小于3.0 cm，平掃CT值均大于20 HU，肉眼觀察判斷為實(shí)性結(jié)節(jié)而非單純囊性病灶，經(jīng)手術(shù)切除后病理確診為胸腺區(qū)囊腫29例和胸腺瘤30例，其中胸腺區(qū)囊腫包括胸腺囊腫15例，支氣管囊腫14例，胸腺瘤中1例患者為雙發(fā)胸腺瘤。兩組平均年齡及性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但兩組病灶位置差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。高密度囊腫更容易居中，而胸腺瘤更容易偏于一側(cè)，59例患者（60個(gè)前縱隔結(jié)節(jié)）均無(wú)明顯臨床癥狀，均為體檢偶然發(fā)現(xiàn)，其中1例胸腺瘤和4例前縱隔高密度囊腫因?qū)Ρ葎┻^(guò)敏未行增強(qiáng)檢查。見(jiàn)表1。

表1 胸腺區(qū)高密度囊腫及胸腺瘤臨床特征

2.2 影像特征 前縱隔高密度囊腫與胸腺瘤均表現(xiàn)為前縱隔胸腺區(qū)密度偏高實(shí)性結(jié)節(jié)（平掃CT值均大于20 HU），多數(shù)邊界清楚，邊緣光滑。前縱隔結(jié)節(jié)呈三角形或淚珠形狀改變，在胸腺區(qū)高密度囊腫出現(xiàn)率稍高，形態(tài)為不規(guī)則及分葉狀者多見(jiàn)于胸腺瘤，而圓形或橢圓形兩組均可出現(xiàn)；結(jié)節(jié)-肺緣呈直線（呈平直改變），多為胸腺區(qū)囊腫（封四彩圖5），而胸腺瘤結(jié)節(jié)-肺緣呈膨脹者多為胸腺瘤（封四彩圖6），病灶內(nèi)出現(xiàn)壞死及鈣化多提示為胸腺瘤。29例胸腺區(qū)高密度囊腫中2例平掃及增強(qiáng)靜脈期圖像病灶形態(tài)發(fā)生變化。兩組病灶最大徑、病灶形態(tài)、結(jié)節(jié)與肺緣的關(guān)系、病灶密度是否均勻、增強(qiáng)CT值及CT值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 高密度囊腫及胸腺瘤的CT表現(xiàn)

3 討論

前縱隔胸腺區(qū)囊性疾病占全部原發(fā)縱隔疾病的20%[6-7]，包括胸腺囊腫、支氣管囊腫以及心包囊腫，研究發(fā)現(xiàn)最大徑在28 mm以下的前縱隔囊腫，特別是黏液性囊腫術(shù)前診斷準(zhǔn)確率較低。胸腺囊腫是一種良性縱隔疾病，分為先天性和后天性，多數(shù)患者為先天性起源，主要是由于胸腺咽導(dǎo)管未閉合，導(dǎo)管內(nèi)上皮滲出或出血，逐漸擴(kuò)張形成[8-9]。而獲得性胸腺囊腫多發(fā)生于化療、放療、艾滋病毒感染或開胸術(shù)后，多發(fā)多房囊腫[10]。近60%的胸腺囊腫沒(méi)有特定的癥狀，本文中的胸腺囊腫比較?。ㄩL(zhǎng)徑＜3.0 cm），無(wú)明顯縱隔結(jié)構(gòu)壓迫癥狀，且均無(wú)明顯臨床癥狀，均為單房囊腫，與文獻(xiàn)[11]報(bào)道相符。支氣管囊腫是發(fā)生在胚胎前腸發(fā)育過(guò)程中的支氣管肺前腸畸形，是一種良性先天性畸形，可發(fā)生在縱隔或肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，胸外罕見(jiàn)，其位置是由畸形發(fā)生的胚胎期決定的，縱隔內(nèi)支氣管源性囊腫通常發(fā)生于中縱隔和后縱隔，發(fā)生于前縱隔者少見(jiàn)，縱隔支氣管囊腫占全部縱隔原發(fā)腫瘤的18%左右，且通常為體檢偶然發(fā)現(xiàn)[12-13]。既往有學(xué)者指出，囊液密度增加及囊液粘稠可表現(xiàn)為高密度囊腫，類似實(shí)性結(jié)節(jié)，形態(tài)學(xué)與胸腺瘤存在交叉，增大了術(shù)前診斷難度，且前縱隔胸腺區(qū)高密度支氣管囊腫與胸腺囊腫在CT表現(xiàn)上無(wú)明顯差別，治療策略相同，均為隨訪觀察，無(wú)須手術(shù)[14-15]。所以本研究對(duì)其合并歸納，且因病灶位置的原因，經(jīng)皮穿刺活檢困難，因此影像學(xué)檢查在術(shù)前診斷中發(fā)揮重要作用。

胸腺瘤在病理上是一組異質(zhì)性非常高的胸腺上皮性腫瘤，目前認(rèn)為其具有惡性潛能，不再沿用良性腫瘤的概念，治療策略為積極手術(shù)治療，當(dāng)患者診斷為胸腺瘤時(shí)需要給予手術(shù)治療，因此，術(shù)前診斷和鑒別診斷對(duì)于治療決策十分關(guān)鍵[16-17]。根據(jù)Masaoka分期，CT對(duì)于包膜侵犯能力容易低估，因此應(yīng)注意病理上大體及鏡下包膜侵犯的分期準(zhǔn)確性，為輔助治療提供更多依據(jù)[18]。此外，本研究胸腺瘤組數(shù)據(jù)顯示，高危胸腺瘤（B2+B3型）比例接近46%（14/31），臨床中應(yīng)注意不要忽略小胸腺瘤的生物學(xué)行為侵襲性，從而低估腫瘤復(fù)發(fā)的可能性，對(duì)包膜侵犯者要考慮術(shù)后輔助放療的必要性。

多層螺旋CT具有良好的空間分辨率和密度分辨率，經(jīng)薄層重建后可以清晰的顯示結(jié)節(jié)的位置、邊緣、形態(tài)、與縱隔胸膜的關(guān)系、密度、是否合并囊變壞死及鈣化，尤其是增強(qiáng)CT值及強(qiáng)化幅度可為診斷提供重要的信息[19]。前縱隔高密度囊腫因其胚胎發(fā)育特點(diǎn)，病灶更多見(jiàn)于前縱隔居中位置，而胸腺瘤常偏于縱隔一側(cè)，本組病例中雖然胸腺區(qū)高密度囊腫組最大徑略小于胸腺瘤瘤組，但實(shí)際診斷中參考價(jià)值有限。三角形或淚滴狀形態(tài)、伴結(jié)節(jié)縱隔胸膜邊緣平直多見(jiàn)于高密度囊腫，雖表現(xiàn)為軟組織密度結(jié)節(jié)，但仍具備囊腫的生物學(xué)行為。當(dāng)高密度囊腫沿縱隔肺邊緣被阻擋，易形成平直的交界面，質(zhì)地柔軟；當(dāng)平掃及增強(qiáng)吸氣狀態(tài)差別較大時(shí)，可以觀察到病灶形態(tài)的變化（本組中2例高密度囊腫平掃及增強(qiáng)形態(tài)明顯變化），而胸腺瘤為胸腺上皮組織的腫瘤，張力較高，表現(xiàn)為縱隔及肺界面膨隆，但仍有一定重疊，需綜合分析。胸腺區(qū)高密度囊腫密度均勻，而鈣化及壞死僅見(jiàn)于胸腺瘤組（6例）。本研究結(jié)果顯示胸腺區(qū)高密度囊腫平掃CT值與胸腺瘤差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），因此結(jié)節(jié)的平掃密度值不能作為胸腺區(qū)高密度囊腫和胸腺瘤的判定依據(jù)，這與以往的研究結(jié)果有差異[20-21]。因?yàn)榧韧芯课磳⒈憩F(xiàn)為純囊性的典型囊腫剔除，導(dǎo)致得出了平掃CT值在胸腺囊腫和胸腺瘤組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析其原因推測(cè)為前縱隔高密度囊腫囊內(nèi)容物蛋白含量增加，囊液黏稠，導(dǎo)致平掃密度增高，CT值通常大于20 HU，本組數(shù)據(jù)為（39±10）HU，所以僅憑平掃CT非常容易誤診為實(shí)性腫瘤性病變。本研究證實(shí)靜脈期增強(qiáng)后CT值及強(qiáng)化幅值可作為重要鑒別點(diǎn)，具體表現(xiàn)在胸腺囊腫幾乎不強(qiáng)化、輕度均勻強(qiáng)化或者邊緣強(qiáng)化；而胸腺瘤的強(qiáng)化程度較高，少數(shù)部分為不均勻強(qiáng)化，病灶的強(qiáng)化幅度和強(qiáng)化后CT值更有助于兩者的術(shù)前鑒別診斷。因前縱隔結(jié)節(jié)病灶較小，肉眼觀察強(qiáng)化幅度容易出現(xiàn)偏差，需實(shí)際測(cè)量ROI固定大小及相同位置，再結(jié)合形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，以術(shù)前給出傾向性診斷。而本研究發(fā)現(xiàn)前縱隔支氣管囊腫，亦可表現(xiàn)為高密度囊腫，且在本組中發(fā)病率不低，較之前的研究擴(kuò)展了鑒別診斷思路。同時(shí)本研究樣本中有3例胸腺區(qū)囊腫的增強(qiáng)CT值超過(guò)10 HU，術(shù)前正確診斷十分困難，筆者分析了這3例患者的圖像及病理結(jié)果后認(rèn)為可能是里面夾雜著胸腺組織或者有炎性反應(yīng)產(chǎn)生，給鑒別胸腺區(qū)囊腫與胸腺瘤增加了難度。此類患者M(jìn)R檢查對(duì)于鑒別病灶內(nèi)的成分有很大幫助，鑒別困難者可以進(jìn)行MR檢查。

綜上所述，胸腺區(qū)結(jié)節(jié)高密度囊腫與胸腺瘤的多層螺旋CT表現(xiàn)有一定的特征性，綜合分析病灶位置、形態(tài)、結(jié)節(jié)與胸膜的關(guān)系、強(qiáng)化特征及模式、不同吸氣狀態(tài)下病灶形態(tài)有無(wú)變化有助于兩者的鑒別，可幫助避免不必要的手術(shù)及并發(fā)癥。