顧明慧 黃 旋 孫 琴 姚 兵 陳 莉 唐 旭

（中國(guó)人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，江蘇南京 210002）

卵巢低反應(yīng)（poor ovarian response，POR）是指在體外受精—胚胎移植過(guò)程中卵巢對(duì)促性腺激素刺激反應(yīng)不良的病理狀態(tài)，主要表現(xiàn)為刺激周期發(fā)育的卵泡少、血清雌激素峰值低、促性腺激素用藥量多、周期取消率高、獲卵數(shù)少和臨床妊娠率低。2011年之前沒(méi)有明確的POR概念，2011年歐洲生殖與胚胎學(xué)會(huì)提出POR診斷共識(shí)[1]。2016年波塞冬分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)POR診斷作進(jìn)一步的細(xì)分，在年齡和卵巢儲(chǔ)備功能方面進(jìn)行了分組，2種診斷標(biāo)準(zhǔn)均包含POR患者既往獲卵數(shù)低于4枚[2]。POR人群運(yùn)用輔助生殖技術(shù)（ART）獲得卵子極其困難，以致需多次促排取卵，導(dǎo)致患者精神和經(jīng)濟(jì)壓力大，身體狀況及情緒受到不同程度的影響，最終選擇供卵移植這一途徑。面對(duì)POR患者獲卵數(shù)低的問(wèn)題，尋找更為有效的干預(yù)手段尤為重要。近年來(lái)，中醫(yī)針刺干預(yù)在ART中的作用獲得國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛肯定。既往研究表明，電針療法能顯著提高患者卵巢儲(chǔ)備功能，改善抗苗勒氏管激素（AMH）水平[3]。本研究回顧性分析了電針干預(yù)對(duì)35例運(yùn)用ART的腎陰虛證POR患者控制性超促排卵（COH）周期獲卵數(shù)的影響，并與使用常規(guī)COH藥物治療方案的患者進(jìn)行療效比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2018年6月至2021年9月在東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科行體外受精（IVF）或卵細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）助孕的腎陰虛證POR患者70例，按照治療方案的不同分別納入治療組與對(duì)照組，每組35例。2組患者年齡、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。本研究經(jīng)中國(guó)人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（批件號(hào)：2018-05-21-1）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合POR波塞冬分類標(biāo)準(zhǔn)3組、4組標(biāo)準(zhǔn)[2]。3組：年齡＜35歲，卵巢儲(chǔ)備功能下降[竇卵泡數(shù)（AFC）＜5枚和/或AMH＜1.2 ng/mL]；4組：年齡≥35歲，卵巢儲(chǔ)備功能下降（AFC＜5枚和/或AMH＜1.2 ng/mL）。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[4]388中腎陰虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)及《中醫(yī)婦科學(xué)》[5]不孕癥的腎陰虛證辨證診斷擬定。主證：腰膝酸軟，五心煩熱。次證：頭暈耳鳴或耳聾，潮熱盜汗，失眠健忘，經(jīng)少或閉經(jīng)。舌脈：舌質(zhì)紅，少津，少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。符合主證及次證，參考舌脈即可辨證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡20～45歲；符合POR波塞冬分類標(biāo)準(zhǔn)3組、4組標(biāo)準(zhǔn)，且既往有≥1次的促排周期獲卵數(shù)＜4枚經(jīng)歷；診療資料完整。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 治療前3個(gè)月內(nèi)曾實(shí)施與本病相關(guān)治療（如針刺、艾灸）者；中途更換治療方案或未按照醫(yī)囑服用藥物或自行中斷治療者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 接受常規(guī)COH藥物治療方案，包括微刺激、拮抗劑等。

2.2 治療組 患者于進(jìn)入COH周期前接受電針療法，1周3次，12次為1個(gè)療程，治療2～3個(gè)月（行經(jīng)期繼續(xù)治療），電針治療超過(guò)2個(gè)月如月經(jīng)來(lái)潮即進(jìn)入COH周期，予常規(guī)COH藥物治療方案（同對(duì)照組），同時(shí)繼續(xù)電針治療直至取卵。穴位選擇：百會(huì)、本神（雙）、神庭、天樞（雙）、關(guān)元、大赫（雙）、子宮（雙）、足三里（雙）、三陰交（雙）、太沖（雙）、太溪（雙）、腎俞（雙）、中髎（雙）。操作：天樞、關(guān)元、大赫、子宮、足三里、三陰交、太沖、太溪、腎俞直刺0.5～1寸，百會(huì)、本神、神庭向后平刺0.5～1寸，中髎向正中線斜下刺入第3骶后孔中2～2.5寸。所有腧穴得氣后留針30 min，留針期間每隔10 min以平補(bǔ)平瀉法行針1次；腎俞、中髎連接電針儀（中國(guó)柯登，KDZ-I型），采用疏密波（頻率20 Hz），以患者耐受為度。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 中醫(yī)證候積分 比較治療組患者電針治療前與進(jìn)入COH周期前中醫(yī)證候積分變化情況。中醫(yī)證候積分量表參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[4]389擬定，主證（腰膝酸軟，五心煩熱）與次證（頭暈耳鳴或耳聾，潮熱盜汗，失眠健忘，經(jīng)少或閉經(jīng)）按無(wú)、偶爾、經(jīng)常、持續(xù)分別計(jì)0、2、4、6分?？偡譃楦黜?xiàng)積分之和。

3.1.2 自評(píng)焦慮量表（SAS）評(píng)分 比較治療組患者電針治療前與進(jìn)入COH周期前SAS評(píng)分變化情況。SAS評(píng)分參考Kupperman評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)擬定[6]，總分0～80分，標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

3.1.3 卵巢儲(chǔ)備功能 比較治療組患者電針治療前與進(jìn)入COH周期前基礎(chǔ)卵泡刺激素（bFSH）、基礎(chǔ)黃體生成素（bLH）、基礎(chǔ)雌二醇（bE2）、FSH/LH及AMH、AFC指標(biāo)變化情況。

3.1.4 獲卵數(shù)及其他促排結(jié)果、胚胎情況 比較2組患者COH結(jié)束后獲卵數(shù)、成熟卵母細(xì)胞（MⅡ卵）數(shù)、正常受精數(shù)、可利用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)指標(biāo)。同時(shí)，收集治療組患者上一次COH結(jié)束后上述指標(biāo)結(jié)果，與本次COH結(jié)束后的結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。依據(jù)Gardner囊胚分級(jí)系統(tǒng)、Peter卵裂期胚胎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)視胚胎形態(tài)評(píng)分3分、4分或者囊胚胚胎分級(jí)3BB及以上級(jí)別為優(yōu)質(zhì)胚胎，胚胎評(píng)分4分、3分、2分（卵裂期胚胎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：3、4分為優(yōu)質(zhì)，2分為非優(yōu)質(zhì)但可利用）或者囊胚胚胎分級(jí)3BC或3CB及以上為可利用胚胎。

3.1.5 凍胚移植情況及妊娠結(jié)局 記錄2組患者移植胚胎數(shù)及內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日厚度。胚胎移植14 d后檢測(cè)血β-人絨毛膜促性腺激素（HCG）＞50 IU/L即可判斷為妊娠，28 d后B超見(jiàn)到孕囊即可診斷為臨床妊娠。胚胎著床率=孕囊總數(shù)/移植胚胎總數(shù)×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠數(shù)/移植周期數(shù)×100%；早期流產(chǎn)率=孕早期流產(chǎn)數(shù)/臨床妊娠數(shù)×100%；多胎妊娠率=多胎妊娠數(shù)/臨床妊娠數(shù)×100%。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)獲卵數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)擬定2組患者療效判定標(biāo)準(zhǔn)。有效：獲卵數(shù)≥1枚且優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)≥1枚；無(wú)效：未獲卵或未獲得優(yōu)質(zhì)胚胎。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，缺失數(shù)據(jù)采用多重填補(bǔ)處理。計(jì)量資料用（x-±s）表示，若符合正態(tài)分布，治療前后比較采用 t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例/百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 治療組患者電針治療前與進(jìn)入COH周期前中醫(yī)證候積分及SAS評(píng)分比較 進(jìn)入COH周期前，治療組患者中醫(yī)證候積分較電針治療前 明 顯 降 低（P＜0.05），SAS評(píng)分與電針治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 治療組患者電針治療前與進(jìn)入COH周期前中醫(yī)證候積分及SAS評(píng)分比較（x-±s） 單位：分

3.4.2 治療組患者電針治療前與進(jìn)入COH周期前卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)比較 進(jìn)入COH周期前，治療組患者AFC、AMH、bE2指標(biāo)均較電針治療前明顯升高（P＜0.05），bFSH、bLH、FSH/LH指標(biāo)變化不明顯（P＞0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 治療組患者電針治療前與進(jìn)入COH周期前卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)比較（x-±s）

3.4.3 2組患者獲卵數(shù)及其他促排結(jié)果、胚胎情況比較 詳見(jiàn)表4、5。

表4 治療組患者上一次與本次COH結(jié)束后獲卵數(shù)及其他促排結(jié)果、胚胎情況比較（x-±s） 單位：枚

3.4.4 2組患者凍胚移植情況及妊娠結(jié)局比較 詳見(jiàn)表6。

表6 治療組與對(duì)照組患者凍胚移植情況及妊娠結(jié)局比較

3.4.5 2組患者療效比較 治療組患者有效、無(wú)效例數(shù)分別為28例、7例，有效率為80.00%；對(duì)照組患者有效、無(wú)效例數(shù)分別為19例、16例，有效率為54.29%。2組患者有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.022），治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

4 討論

POR主要表現(xiàn)為卵巢儲(chǔ)備低下和（或）卵巢對(duì)促性腺激素反應(yīng)低下，臨床中POR患者在ART過(guò)程中獲卵數(shù)往往是極少的，屬于ART中療效較差的人群之一，如何提高獲卵數(shù)是當(dāng)前最需要解決的問(wèn)題。研究表明，獲卵數(shù)是POR患者活產(chǎn)率唯一且顯著相關(guān)的變量[7]，因此我們研究團(tuán)隊(duì)以獲卵數(shù)作為評(píng)價(jià)臨床療效的主要觀察指標(biāo)。目前臨床一般采用增加促性腺激素用量或使用不同的刺激方案進(jìn)行促排，但獲卵效果仍不理想，缺點(diǎn)是應(yīng)用超促排卵藥物或者受既往婦科疾病的影響，助孕時(shí)或助孕前會(huì)出現(xiàn)不同程度的腎陰虛證表現(xiàn)[8]。

POR可歸屬于中醫(yī)學(xué)腎陰虛型“不孕”的范疇。《傅青主女科》曰：“經(jīng)水出諸腎”，“肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣”，肝藏血，主疏泄，肝氣不舒，則血脈不暢，導(dǎo)致經(jīng)血量少；女子心情抑郁，悶悶不樂(lè)，久郁化火，則易煩躁不歡、頭暈?zāi)垦?，而致卵子排出障礙，月經(jīng)紊亂。任督?jīng)_三脈起源于胞宮，其中任脈主一身之陰，精血失充，則脈絡(luò)空虛，天癸不至或遲來(lái)，而周期紊亂常伴經(jīng)量減少。脾胃為后天之本，主運(yùn)化，天癸的成熟需依賴后天水谷精微的充養(yǎng)，故調(diào)理脾胃，充養(yǎng)化生之源，使血海按時(shí)溢瀉。本研究采納中國(guó)針灸學(xué)會(huì)卵巢早衰項(xiàng)目組推薦的針灸方案“調(diào)經(jīng)促孕法”選穴針刺，選取本神、神庭、百會(huì)助患者寧心安神；關(guān)元為任脈之穴，大赫為腎經(jīng)之要穴，選之以調(diào)節(jié)沖任、補(bǔ)腎益精；子宮乃經(jīng)外奇穴，鄰近胞宮，發(fā)揮局部調(diào)節(jié)作用；天樞、足三里均為足陽(yáng)明胃經(jīng)穴，針之以調(diào)理脾胃、充養(yǎng)天癸；太沖為肝經(jīng)穴位，針刺此穴可疏肝調(diào)氣、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；三陰交為治療婦科疾病的要穴，可通調(diào)經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)血活血；腎俞、中髎均為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴，腎與膀胱相表里，此二者為補(bǔ)腎要穴，故腎俞、中髎二穴以電針治療為主。諸穴配伍，共奏滋腎疏肝、調(diào)理沖任氣血之功。研究表明，電針可以激活小鼠體內(nèi)磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B/哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（PI3K/AKT/mTOR）信號(hào)通路，降低通路蛋白磷酸化水平，還能通過(guò)清除自由基、抑制炎癥反應(yīng)等改善微環(huán)境和抑制細(xì)胞凋亡[9-10]。本課題組前期的基礎(chǔ)研究首次提出膜糖蛋白CD200通過(guò)調(diào)控顆粒細(xì)胞炎癥反應(yīng)，影響排卵，是電針發(fā)揮臨床療效的關(guān)鍵分子之一[11]，證實(shí)電針可以通過(guò)改善微環(huán)境進(jìn)而影響卵巢功能及卵子質(zhì)量。目前，電針對(duì)生殖微環(huán)境改善的機(jī)制大多還停留在基礎(chǔ)研究階段，仍有很多方面值得我們?nèi)ヌ剿鳌?/p>

表5 治療組與對(duì)照組患者COH結(jié)束后獲卵數(shù)及其他促排結(jié)果、胚胎情況比較（x-±s） 單位：枚

經(jīng)皮穴位刺激、針刺或者針?biāo)幗Y(jié)合治療在改善月經(jīng)癥狀、卵巢儲(chǔ)備功能方面確有療效[12-14]，本課題組選擇研究電針干預(yù)治療POR首先著眼于能否提高獲卵數(shù)。本次研究結(jié)果表明，治療組患者COH結(jié)束后獲卵數(shù)顯著多于對(duì)照組患者，MⅡ卵數(shù)、正常受精數(shù)、可利用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均較本組上次COH結(jié)束后明顯增加，且正常受精數(shù)明顯多于對(duì)照組，提示電針在ART過(guò)程中可提高獲卵數(shù)，同時(shí)在改善卵子質(zhì)量、胚胎質(zhì)量方面也有一定作用。不孕癥患者在接受ART前會(huì)存在一定程度的焦慮[15]，本研究中治療組患者經(jīng)過(guò)電針治療后SAS評(píng)分降低，與電針治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明電針治療不會(huì)加重患者焦慮情緒。本研究結(jié)果表明，治療組患者經(jīng)過(guò)電針治療后AFC、AMH、bE2水平較治療前顯著增加，AMH、AFC是一個(gè)直接且準(zhǔn)確反映卵巢卵泡池的標(biāo)記物，臨床用于預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)和體外受精周期中回收卵母細(xì)胞的數(shù)量[16]。E2水平會(huì)隨著卵泡的發(fā)育而逐漸增加，于排卵前達(dá)到高峰，可間接反映卵泡的發(fā)育水平。性激素在各年齡段的變化不明顯，而AMH隨著年齡及卵巢儲(chǔ)備功能的變化會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的變化，因此AMH對(duì)女性卵巢儲(chǔ)備功能的變化具有預(yù)測(cè)作用，因此將AMH、AFC、性激素相結(jié)合能更好地監(jiān)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能[17]，而提高獲卵數(shù)的基礎(chǔ)就是要提高卵巢儲(chǔ)備功能。妊娠相關(guān)數(shù)據(jù)分析表明，在內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日厚度、移植胚胎數(shù)量無(wú)明顯差異的前提下，2組患者胚胎著床率、臨床妊娠率等妊娠結(jié)局比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與移植樣本量偏少有關(guān)。

綜上所述，接受ART的腎陰虛證POR患者在進(jìn)入COH周期前進(jìn)行電針干預(yù)2個(gè)月以上可提高COH結(jié)束時(shí)的獲卵數(shù)，同時(shí)也能在進(jìn)入COH周期前改善卵巢儲(chǔ)備功能，緩解中醫(yī)證候，為妊娠結(jié)局打下良好基礎(chǔ)，值得臨床推廣。本研究只是一個(gè)小樣本的初步研究，下一步擬擴(kuò)大樣本量，并深入探討電針發(fā)揮促排作用的具體機(jī)制。