王藝潔 夏要友

患者女，43 歲，因1 個月前無明顯誘因出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，間斷性右上腹脹痛就診。自訴既往體健，無特殊病史，飲食較差，伴惡心、嘔吐，大便正常，小便色深，體質(zhì)量2 個月內(nèi)下降8 kg。實驗室檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶188 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶373 U/L，總膽紅素159.2 μmol/L，直接膽紅素139.6 μmol/L，間接膽紅素19.6 μmol/L，糖類抗原125 47.53 kU/L，癌胚抗原46.57 ng/ml ，糖類抗原242 102.24 kU/L，均不同程度升高。超聲檢查：肝臟體積增大，包膜平整，實質(zhì)回聲彌漫性稍增粗；肝內(nèi)膽管廣泛性稍擴張，內(nèi)徑最寬約0.4 cm；肝實質(zhì)內(nèi)沿膽管走行探及多個條帶狀強回聲，其后伴聲影（圖1），肝左葉見斑塊狀強回聲聚集成團，范圍約6.7 cm×4.3 cm，內(nèi)部回聲不均，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則（圖2）。左頸部探及多個腫大淋巴結(jié)，最大者約6.2 cm×3.4 cm，形態(tài)規(guī)則，部分淋巴結(jié)相互融合，其內(nèi)可探及斑片狀多發(fā)不規(guī)則強回聲（圖3）。超聲提示：①肝臟體積增大并彌漫性病變，考慮淤膽肝聲像；②肝內(nèi)膽管結(jié)石并輕度擴張聲像；③肝左葉不均質(zhì)包塊，惡性可能；④左側(cè)頸部實性包塊并內(nèi)部多發(fā)鈣化，考慮腫大淋巴結(jié)（轉(zhuǎn)移病灶）。肝左葉病變及左頸部腫大淋巴結(jié)均行超聲引導下穿刺活檢，病理提示：兩處取材均為黏液腺癌（圖4）；免疫組化檢查：Glypican-3（-），CK19（+），CK7（-），CEA（+），CK20（+），Ki-67（50%），P53（+），Villin（+），Hepa（-），CD34（-）。臨床診斷：肝臟黏液腺癌并左頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

圖1 超聲示肝內(nèi)多個條帶狀強回聲沿膽管分布

圖2 超聲示肝左葉強回聲聚集成團（箭頭示）

圖3 超聲示左頸部異常淋巴結(jié)

圖4 病理示左頸部淋巴結(jié)病組織可見典型“黏液湖”（HE染色，×100）

討論：黏液腺癌是發(fā)生于腺上皮且能分泌黏液的惡性腫瘤，多見于胃腸道、乳腺、卵巢、肺。肝臟黏液腺癌來源于肝內(nèi)膽管上皮細胞，是膽管細胞性肝癌的少見病理類型，超聲對其報道較少。本例患者肝臟病變較為彌散，主要表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管擴張及沿膽管分布的多個條帶狀強回聲，其中肝左葉斑片狀強回聲較為集中，呈邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部回聲不均的局灶性包塊。結(jié)合穿刺病理顯示黏液不同程度聚集，考慮為肝臟黏液腺癌細胞大量分泌的黏液成為非均質(zhì)性液體形成密集的小界面，導致超聲波明顯散射形成斑片狀強回聲；而肝左葉病變導致局部膽管密集擴張，黏液持續(xù)進入各級膽管后聲像圖表現(xiàn)為沿肝內(nèi)膽管分布的條帶狀強回聲。研究［1］報道1例肝臟黏液腺癌超聲表現(xiàn)為肝內(nèi)較大實質(zhì)不均質(zhì)低回聲包塊，伴肝內(nèi)外膽管擴張，本例超聲表現(xiàn)與其明顯不同，原因可能是該病例病灶內(nèi)黏液較少且并未廣泛進入肝內(nèi)膽管。膽囊黏液腺癌也可因肝內(nèi)外膽管堵塞而擴張導致積液，并可引流出黏液性膽汁，膽囊壁不規(guī)則增厚，膽囊表現(xiàn)類似膽囊腺肌增生癥［2］，超聲檢查較易鑒別。但肝臟黏液腺癌臨床較少見，腫瘤標記物升高也無特異性，超聲表現(xiàn)因病例具體情況而異，尚難總結(jié)其聲像圖特征，與其他肝臟惡性腫瘤鑒別診斷較困難，超聲引導下穿刺活檢能為其定性診斷提供可靠依據(jù)。