周歡 彭忠英 許正芬 李俊偉

絕經(jīng)綜合征是指女性絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動或減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀［1］。目前，中國每年有超過1億2千萬女性深受絕經(jīng)綜合征的困擾［2］，癥狀較嚴(yán)重者影響正常生活與工作，甚至導(dǎo)致家庭與社會問題。現(xiàn)如今，國內(nèi)外對圍絕經(jīng)期女性的保健問題日趨重視，提高圍絕經(jīng)期女性的生活質(zhì)量被WHO列為21世紀(jì)健康促進三大主要課題［3］。絕經(jīng)綜合征可歸屬于中醫(yī)“絕經(jīng)前后諸證”或“經(jīng)斷前后諸證”范疇，也散見于“臟燥”“百合病”“年老血崩”等病癥中。中醫(yī)一向提倡個體治療、辨證論治，這與患者的體質(zhì)類型及發(fā)病證型相關(guān)，而體質(zhì)可決定疾病發(fā)生與否，也可影響證候的類型、性質(zhì)等。該研究通過調(diào)查圍絕經(jīng)期女性的中醫(yī)體質(zhì)，并嘗試運用“辨病—辨證—辨體—辨癥”診療模式，開發(fā)絕經(jīng)綜合征的個體化膏方，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年7月至2020年12月在嘉興市婦幼保健院婦科、內(nèi)分泌及中醫(yī)門診確診的絕經(jīng)綜合征女性患者520例，其中拒絕西醫(yī)激素補充治療的女性患者232例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～60歲；②處于絕經(jīng)過渡期，即停經(jīng)3個月～1年，血FSH＞40 U/L且E2＜10～20 pg/mL；③出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、潮熱出汗、煩躁易怒等典型的絕經(jīng)綜合征癥狀，伴有心悸、眩暈或頭痛、耳鳴、盜汗、乏力、失眠或多夢、胸脅不適、腰背關(guān)節(jié)酸痛、皮膚狀況變差、外陰干澀、女性性功能障礙等其他癥狀；④自愿參與研究，簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜40歲或＞60歲；②合并有肝、腎、腦或造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；③存在神經(jīng)精神疾患或不愿合作導(dǎo)致無法合作者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤3個月內(nèi)有激素或治療絕經(jīng)綜合征的中藥及中成藥使用史。（3）中止標(biāo)準(zhǔn)：治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)其他疾病而不能堅持治療者。（4）脫落標(biāo)準(zhǔn)：由于其他原因不能堅持治療而未完成本研究規(guī)定的觀察療程者。（5）樣本量計算：采用圍絕經(jīng)期調(diào)查問卷了解患者自覺癥狀及其對圍絕經(jīng)期健康知識的知曉情況，并通過查閱大量文獻，我國圍絕經(jīng)期居民基本健康知識知曉率的權(quán)值π約為55%，取95%的可信區(qū)間，Uα=1.96，復(fù)雜抽樣的隨機效應(yīng)deff=1.5，容許誤差δ權(quán)值為0.1π。考慮到10%左右的失訪率，調(diào)查人數(shù)計算公式：n=472×（1+0.1）≈520。了解圍絕經(jīng)期患者服用膏方與體質(zhì)及圍絕經(jīng)期癥狀之間的聯(lián)系，計算公式為：

1.2 研究方法 （1）體質(zhì)評估：①采用《中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查問卷》進行問卷調(diào)查。②中醫(yī)體質(zhì)分類與判定自測：量表［4］由平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)和痰濕質(zhì)9個亞量表構(gòu)成，各個亞量表含有7～11個條目，采用1～5分5段計分法，部分條目為1～5分正向計分，一些條目以5～1逆向計分，先計算各亞量表的原始分?jǐn)?shù)，再計算轉(zhuǎn)化分，轉(zhuǎn)化分分?jǐn)?shù)越高則該體質(zhì)類型傾向越明顯。該研究患者體質(zhì)的判定標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)平和質(zhì)亞量表轉(zhuǎn)化分＞60分，其他亞量表轉(zhuǎn)化分＜40分可以確認(rèn)為平和質(zhì)；當(dāng)僅有某種偏頗體質(zhì)亞量表的轉(zhuǎn)化分＞40分，其他都＜40分，可以判定為單純偏頗體質(zhì)；當(dāng)有≥2個偏頗體質(zhì)亞量表的轉(zhuǎn)化分＞40分時，可判為兼夾體質(zhì)；以最高分體質(zhì)為主要體質(zhì)［5］。（2）圍絕經(jīng)期癥狀評分：采用改良Kupperman評分表，共有13個條目，每一條目有不同的基本分和程度評分，程度評分按0～3分計，癥狀評分=基本分×程度評分，各癥狀評分相加之和為總分，其中1～15分為輕度，16～30分為中度，＞30分為重度［6］。（3）個體化干預(yù)：根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)分類及判定，給予龜鹿二仙膠《中華人民共和國藥典》加減進行個體化干預(yù)，補肝腎、益精血?；痉剑糊敯迥z150 g、鹿角膠150 g、菟絲子120 g、熟地黃100 g、山茱萸100 g、炒白芍100 g、當(dāng)歸100 g、云木香50 g、陳皮50 g、酸棗仁100 g、百合150 g、炙甘草60 g、枸杞子100 g。輔方根據(jù)體質(zhì)的不同分為八種，見表1，平和質(zhì)以原方為主；兼證加減，詳見表2。龜鹿二仙膠加減方濃煎去渣，取濃汁入阿膠500 g，冰糖250 g（糖尿病患者改用木糖醇250 g），黃酒300 g熔化收膏，每次約25 g，開水沖服，每日早晚各1次，用藥療程約2個月，服藥期間忌煙酒、濃茶、咖啡、生冷、蘿卜、綠豆、油膩、不消化類食物，脾胃虛寒者忌用。

表1 八種體質(zhì)加減輔方

表2 兼癥加減輔方

1.3 療效評定 用藥后2個月做1次隨訪，了解圍絕經(jīng)期癥狀改善情況并再次進行問卷調(diào)查、Kupperman評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以例數(shù)/百分比表示，采用配對秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 主要人口學(xué)特征 納入研究的絕經(jīng)綜合征女性患者共232例，年齡40～44歲22例（9.5%），45～49歲106例（45.7%），50～54歲55例（23.7%），55～60歲49例（21.1%）；職業(yè)為家庭婦女36例（15.5%），白領(lǐng)59例（25.4%），藍領(lǐng)137例（59.1%）；文化程度在小學(xué)以下67例（28.9%），初中71例（30.6%），高中54例（23.2%），大專及以上40例（17.2%）；婚姻狀況，有配偶228例（占98.3%），無配偶4例（1.7%）。

2.2 主要癥狀及體征 出現(xiàn)月經(jīng)紊亂214例（92.2%），血管舒縮癥狀125例（53.9%），自主神經(jīng)失調(diào)119例（51.3%），精神神經(jīng)癥狀96例（41.4%）。

2.3 體質(zhì)類型分布 氣虛質(zhì)49例，兼夾型36例；陽虛質(zhì)44例，兼夾型33例；陰虛質(zhì)56例，兼夾型41例；痰濕質(zhì)9例，兼夾型5例；濕熱質(zhì)13例，兼夾型7例；血瘀質(zhì)12例，兼夾型3例；氣郁質(zhì)45例，兼夾型34例；特稟質(zhì)4例，兼夾型4例。

2.4 治療前后Kupperman評分比較 各個體質(zhì)類型治療前后的Kupperman評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 治療前后Kupperman評分比較

3 討論

絕經(jīng)綜合征是由卵巢功能衰退、下丘腦-垂體功能退化所導(dǎo)致的一系列臨床癥狀，包括月經(jīng)紊亂、血管舒縮癥狀、植物神經(jīng)失調(diào)癥狀、精神神經(jīng)癥狀等。中醫(yī)治療針對絕經(jīng)綜合征的病因病機，可以采用內(nèi)服中藥，或督脈熏蒸等外治法。該研究主要以龜鹿二仙膠方加減制作成膏方內(nèi)服治療，結(jié)果顯示能夠從根本上防病治病，且未發(fā)現(xiàn)有毒副作用。

據(jù)體質(zhì)調(diào)查結(jié)果顯示，本組絕經(jīng)綜合征女性患者的體質(zhì)類型以氣虛、陽虛、陰虛、氣郁為主，兼夾體質(zhì)更易患絕經(jīng)綜合征，治療結(jié)果亦表明這四種體質(zhì)的效果更好，更適合中藥湯劑治療，而痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、特稟質(zhì)的效果略差。分析原因，嘉興地區(qū)位于江浙一帶，居民體質(zhì)以氣虛、陽虛者居多，再者該地區(qū)經(jīng)濟發(fā)達，社會節(jié)奏快，過度的緊張、勞累以及作息不規(guī)律均會耗傷陽氣，所以易出現(xiàn)陽虛體質(zhì)。女子以血為用，經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)、乳均會耗傷陰血，在絕經(jīng)過渡期極易出現(xiàn)明顯的陰虛癥狀。女子以肝為先天，肝藏血、主疏泄，喜調(diào)達而惡抑郁，易為七情所傷。而絕經(jīng)過渡期女性本身處于人生中的一個社會、生活矛盾較集中的階段，容易對絕經(jīng)前后身體所發(fā)生的變化產(chǎn)生恐懼、焦慮等不良心理［7］，加上體質(zhì)、體力的下降，易郁、易怒，是形成氣郁體質(zhì)占比較大的主要原因。兼夾體質(zhì)易患絕經(jīng)綜合征，可能是由于多種病理體質(zhì)的疊加對于機體的影響更加明顯。

著名中醫(yī)體質(zhì)學(xué)專家王琦教授將辨體、辨病、辨證相結(jié)合，建立了“辨體—辨病—辨證”診療模式，是以體質(zhì)、疾病、證候三者之間的相互關(guān)系為前提，以“體病相關(guān)”和“體質(zhì)可調(diào)”理論為依據(jù)，以辨體論治為核心的臨床診療體系，來源于傳統(tǒng)理論，體現(xiàn)于臨床實際，是將體質(zhì)研究成果應(yīng)用于臨床的一種新思維模式［8］。筆者受此啟發(fā)，嘗試運用“辨病—辨證—辨體—辨癥”診療模式開發(fā)絕經(jīng)綜合征女性的個體化膏方。辨病，每個疾病都有著不同于其他疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律的獨特本質(zhì)，不同的疾病有著相應(yīng)的病機及治療方法，具有唯一性。絕經(jīng)前后諸證是女性一個特殊時期的特定疾病，由于經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳的生理功能使其常處于陰常不足的狀態(tài)，進而發(fā)生一系列的病理變化，出現(xiàn)諸多證候。辨證，絕經(jīng)前后諸證的主要病機為腎精虧虛，且與肝血不足密切相關(guān)，同時兼夾氣、火、痰、瘀等標(biāo)實之證，因此該病多為本虛標(biāo)實、虛實夾雜之證［9］，依據(jù)病因病機擬定龜鹿二仙膠為主方加減，考慮到患者口感和服用方便，制作成膏滋藥給予治療。方中首選龜板膠、鹿角膠血肉有情之品，取龜鹿二仙膠之義，峻補陰陽，填精補髓，滋陰養(yǎng)血，主調(diào)補沖任，輔以菟絲子、山茱萸、枸杞子等補腎之藥，次以熟地、當(dāng)歸、炒白芍等補血之劑補益精血，炒白芍柔肝緩急，以酸棗仁、百合、蓮子等寧心以安神，酌加木香、陳皮等運化脾胃。全方調(diào)補陰陽與益精養(yǎng)血并用，疏肝與安神并行，共奏滋腎養(yǎng)血、寧心安神解郁之效。辨體，因為不同體質(zhì)的個體在相同的社會環(huán)境、自然環(huán)境及飲食條件下對疾病的易感性及轉(zhuǎn)歸是不同的，遣方用藥時必須針對不同的體質(zhì)做出相應(yīng)調(diào)整。以氣郁體質(zhì)為例，氣郁之人易氣機不暢，肝失調(diào)達日久，肝木克土，脾虛運化失司，導(dǎo)致氣郁痰結(jié)，會加重絕經(jīng)綜合征癥狀，故改善氣郁體質(zhì)成為治療疾病的一個重要因素。氣郁體質(zhì)取柴胡疏肝散方義，以柴胡、香附理氣疏肝解郁，川芎行氣開郁，合主方中的陳皮理氣化痰，白芍平抑肝陽，共奏解郁安神、理氣化痰之功效［10］，病因既除，諸癥隨之緩解。

辨癥，是通過辨別癥狀，找出揭示疾病現(xiàn)階段本質(zhì)的矛盾所在，再遣方用藥以解除或緩解癥狀或體征，辨癥、對癥治療可以有效緩解患者的痛苦，影響疾病轉(zhuǎn)歸，為疾病的治愈打下良好的基礎(chǔ)，類取隨癥加減、急者治其標(biāo)之意，因此對絕經(jīng)綜合征容易產(chǎn)生的三大癥狀分別予以對癥治療，不僅未違背辨證論治的原則，而是對辨證論治體系的有利補充和加強，是中醫(yī)診療體系不可或缺的一部分。

綜上所述，“辨病—辨證—辨體—辨癥”診療模式是遣方診療的一種新模式，尤為合適于絕經(jīng)綜合征的治療，值得臨床推廣。