白弘照 董燕 王曉陽 葉天申

腦卒中后疲勞是卒中患者常見的并發(fā)癥，而且會長期存在，影響患者神經(jīng)功能障礙的恢復以及心理、生理健康，進而影響患者的生活質(zhì)量與卒中預后［1］。該研究旨在觀察腹針療法結合康復訓練治療腦卒中后疲勞的臨床效果，客觀評價腹針療法的療效與安全性，優(yōu)化腦卒中后疲勞的康復治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至12月溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院康復醫(yī)學科收治的腦卒中后疲勞患者80例。（1）納入標準：①根據(jù)《中國腦出血診治指南（2019）》［2］，臨床診斷為腦出血或腦梗死，并經(jīng)頭顱MRI或CT等影像學檢查證實；②符合腦卒中后疲勞的診斷標準：腦卒中患者持續(xù)2周以上出現(xiàn)疲勞癥狀；每天或幾乎每天出現(xiàn)顯著疲勞（定義為壓倒性的疲勞感），精力下降或者需要增加休息時間，與其體力活動不成比例的疲勞；臨床有見以下任意3個癥狀：a.睡眠或休息難以緩解疲勞感或恢復精力；b.活動動機保留而活動效率下降；c.需要自覺克服這種活力的不足；d.疲勞感會影響日常生活或任務；e.活動后乏力的癥狀要持續(xù)數(shù)小時才能有緩解；f.對疲勞感有明顯的關注。③年齡＜85歲。④病程1～6個月。⑤疲勞嚴重度量表（fatigue severity scale，F(xiàn)SS）評分≥4分。⑥患者生命體征平穩(wěn)，無意識障礙和認知障礙，能夠明確理解測試和訓練要求。（2）排除標準：①患者存在交流障礙，合并有嚴重失語或嚴重聽力障礙；認知功能障礙（MMSE≤17）或伴有中度及以上抑郁癥（HAMD＞24）而不能配合者。②合并惡性腫瘤、肌萎縮側(cè)索硬化、帕金森等已知疲勞高發(fā)疾患者。③患有精神疾患、或有酒精/藥物成癮者。④重癥感染或患有嚴重的心、肺、肝腎等臟器功能疾病患者，或病情不穩(wěn)定者。⑤甲狀腺功能異常以及發(fā)生重癥肌無力者。按照隨機數(shù)字表法將所有患者分為觀察組和對照組，每組各40例。兩組的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者及家屬自愿配合各項治療并簽署知情同意書。

表1 兩組的一般資料比較（n=40）

1.2 治療方法 （1）基本藥物治療；包括抗凝、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、控制血壓血糖等基礎疾病的對癥治療。（2）康復訓練：依據(jù)患者的實際情況制定對應康復訓練的內(nèi)容和強度，主要為患側(cè)良肢位擺放、 床上臥位訓練、 臥-坐位轉(zhuǎn)換訓練、坐位平衡訓練、坐位耐力訓練、 坐-站轉(zhuǎn)換訓練、 站位訓練、站立步行訓練、物理治療、ADL訓練和體針治療。（3）腹針療法：取穴，引氣歸元（中脘穴、下脘穴、氣海穴、關元穴）深刺地部，腹四關（雙側(cè)滑肉門穴、雙側(cè)外陵穴）中刺人部?；颊呷⊙雠P位，保持平靜心情，嚴格定位后，穴位常規(guī)消毒，用毫針直刺，并根據(jù)患者身體胖瘦緩慢調(diào)整進針深度至最佳，留針30 min，結束后快速取針并局部壓迫止血，周一至周五每天1次，周六周日休息，3周為1個療程，共15次。（4）對照組：接受基本藥物治療和常規(guī)康復訓練。（5）觀察組：在對照組治療方案的基礎上結合腹針療法。

1.3 觀察指標 在治療前和治療3周后評估患者的神經(jīng)功能缺損程度、日常生活活動能力的缺損程度、認知狀態(tài)、疲勞嚴重程度、焦慮/抑郁狀態(tài)及程度［3-6］，分別采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、Barthel指數(shù)（BI）、簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）、疲勞嚴重度量表（FSS）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（HAMD），由兩位醫(yī)生共同完成，并記錄評分；檢測血清纖維蛋白原（FIB）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）和白介素-6（IL-6）等炎癥因子濃度。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較使用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較使用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以［n（%）］表示，采用Pearson卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前后兩組患者的NIHSS評分、BI評分、MMSE評分、FSS評分、HAMA評分及HAMD評分比較 治療后，兩組的BI評分、MMSE評分均較治療前有所升高，NIHSS評分、FSS評分、HAMA評分、HAMD評分均較治療前有所降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。治療后兩組之間的NIHSS評分、BI評分、MMSE評分、FSS評分、HAMA評分、HAMD評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。見表2。

表2 治療前后兩組患者的NIHSS評分、BI評分、MMSE評分、FSS評分、HAMA評分及HAMD評分比較［n=40，分，（±s）］

表2 治療前后兩組患者的NIHSS評分、BI評分、MMSE評分、FSS評分、HAMA評分及HAMD評分比較［n=40，分，（±s）］

注：組內(nèi)比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

分類 組別 治療前 治療后 *P值NIHSS評分 觀察組 4.700±2.198 2.530±1.481 ＜0.001對照組 4.780±2.326 3.880±2.300 ＜0.001#P值 0.883 0.003 BI評分 觀察組 49.880±23.547 66.130±20.396 ＜0.001對照組 44.880±24.560 52.250±24.389 ＜0.001#P值 0.356 0.007 MMSE評分 觀察組 22.250±3.664 25.050±3.434 ＜0.001對照組 22.650±3.505 23.530±3.374 ＜0.001#P值 0.619 0.049 FSS評分 觀察組 46.700±5.436 36.480±5.588 ＜0.001對照組 46.450±4.408 41.150±4.246 ＜0.001#P值 0.822 ＜0.001 HAMA評分 觀察組 7.680±3.832 4.830±3.194 ＜0.001對照組 7.000±3.961 6.400±3.781 ＜0.001#P值 0.441 0.048 HAMD評分 觀察組 7.050±4.181 4.330±3.308 ＜0.001對照組 6.450±3.530 5.850±3.270 ＜0.001#P值 0.490 0.041

2.2 治療前后兩組患者的血清炎癥因子濃度比較 治療后，兩組患者的血清FIB、TNF-α和IL-6濃度均較治療前顯著降低，而且觀察組的血清FIB、TNF-α和IL-6濃度較對照組降低更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 治療前后兩組患者的血清炎癥因子濃度比較［n=40，（±s）］

表3 治療前后兩組患者的血清炎癥因子濃度比較［n=40，（±s）］

注：組內(nèi)比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

分類 組別 治療前 治療后 *P值FIB（g/L） 觀察組 3.793±1.003 2.553±0.777 ＜0.001對照組 3.582±1.363 3.284±1.316 ＜0.001#P值 0.435 0.004 TNF-α（nmol/L）觀察組 30.078±8.11804 20.752±6.607 ＜0.001對照組 28.005±7.901 24.742±7.885 ＜0.001#P值 0.251 0.016 IL-6（ng/L） 觀察組 24.614±7.125 14.317±6.897 ＜0.001對照組 22.640±7.086 19.494±7.092 ＜0.001#P值 0.218 0.001

3 討論

近年來，腦卒中已逐漸成為我國居民的頭號致死原因［7］，具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率的特點，是導致成人殘疾的主要原因。腦卒中后疲勞是卒中患者常見并發(fā)癥，發(fā)病率為29%～77%［8］，早期治療對于改善腦卒中患者轉(zhuǎn)歸及預后非常重要，但由于其本身的隱蔽性以及相關研究的缺乏，臨床治療中常常被忽略。

目前，腦卒中后疲勞的治療尚無統(tǒng)一方案，當前更側(cè)重于選擇經(jīng)驗性藥物治療腦卒中后疲勞的相關癥狀，但效果不完全明確，且長期服用藥物價格昂貴，患者依從性較差，難以避免肝腎功能毒副作用，因此急需探索出一種新的、有效的、副作用小且操作性強的治療措施來治療腦卒中后疲勞。腹針療法是針灸大師薄智云教授經(jīng)過長期的針灸臨床實踐研究創(chuàng)立的，是以神闕系統(tǒng)為核心的針灸療法［9］，提倡“刺至病所”的手法特點，以“經(jīng)絡內(nèi)屬臟腑，外絡四肢百骸”為中心理論，著重對全身氣機的調(diào)節(jié)，不同于傳統(tǒng)針灸所要求的酸麻脹感，相對減輕了患者在治療過程中的痛苦，有立竿見影的效果［10］，可治療多種內(nèi)科、神經(jīng)科疾病。有研究發(fā)現(xiàn)，使用腹針療法治療慢性疲勞綜合征、改善腦卒中后患者的疲勞癥狀均有一定療效［11］。

本研究觀察組腦卒中后疲勞患者采用腹針療法結合康復訓練治療3周后，其血清FIB、TNF-α、IL-6水平均較治療前、對照組明顯降低，而血清TNF-α、IL-6水平的降低證實了血清炎癥因子與腦卒中后疲勞的相關性，也側(cè)面論證了腦卒中后疲勞的發(fā)病機制免疫炎癥學說。有研究指出，腦卒中后疲勞的發(fā)病與血清炎癥因子增多有關［12-13］，所以在改善腦卒中后疲勞癥狀的同時，患者血清IL-6、TNF-α炎性指標水平較前下降［14］。而本研究的創(chuàng)新之處在于，觀察指標中除了選取兩項常用的炎癥因子指標外，還選取了凝血指標FIB，F(xiàn)IB是一種由肝臟所合成的具有凝血功能的蛋白質(zhì)，F(xiàn)IB升高是促進動脈粥樣硬化的重要因素，是梗死發(fā)生的主要危險因素。有研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死的范圍與血清FIB水平升高程度密切相關［15］。既往還有一項研究報道，腦卒中后疲勞程度在得到改善的同時血清FIB水平也有降低，但未表明選取血清FIB指標的原因，僅簡單敘述結論。筆者認為，腦卒中患者的肢體功能障礙會使其長期臥床，從而會導致血清FIB濃度升高的發(fā)生，而發(fā)病1個月后確診腦卒中后疲勞患者的臥床時間會更加延長，減少訓練時間，由此考慮到腦卒中后疲勞患者的血清FIB濃度將有可能高于腦卒中后無疲勞患者，故使用此指標作為研究創(chuàng)新點之一，增加一個觀察指標去探討腹針療法的療效，使實驗結果更具有說服力。

治療3周后，觀察組患者的NIHSS評分、FSS評分、HAMA評分、HAMD評分均較治療前降低，BI評分、MMSE評分較前升高，與對照組比較各項評分的改善幅度均較大，說明腹針療法可以較大程度改善腦卒中后疲勞患者的肢體功能、認知程度、疲勞程度及焦慮抑郁狀況。關于量表評估，筆者僅選用了FSS量表，因為發(fā)現(xiàn)多個疲勞評估量表存在大量重復部分，在評估過程中容易引起被觀察者的厭煩情緒，降低配合度，而且多個量表得出的結論基本相似，選擇其中認可度較高的量表來評估疲勞程度即可，無需多個量表反復論證。該研究對腦卒中患者的常規(guī)評估還采用了NIHSS、ADL、BI、MMSE量表，還創(chuàng)新加用了HAMA、HAMD量表，從功能以及心理方面進行全面評估，為未來的研究提供了思路與方向。由于該項研究的樣本量較少，同時也缺乏對患者的隨訪研究，后續(xù)將進一步擴大樣本量，延長干預及隨訪時間，追蹤遠期療效、存活率以及腦卒中、腦卒中后疲勞復發(fā)率，增加大腦皮質(zhì)動作電位、誘發(fā)電位等觀察指標，以便更加全面、客觀地評價臨床療效。

綜上所述，腹針療法結合康復訓練可以降低患者血清學炎癥反應水平，改善腦卒中后疲勞患者的疲勞程度、認知能力和焦慮抑郁狀態(tài)，提高患者康復效率，提高患者肢體功能和日常生活活動能力，對患者預后有明顯改善。