楊茹清 徐嘉聆 陳慧慧 劉唱 蘇瑋玨 吳燕虹 趙軍招

在輔助生育治療過程中，促性腺激素釋放激素激動劑能夠顯著抑制內(nèi)源性峰的出現(xiàn)，從而降低周期取消率，增加獲卵率和獲卵數(shù)［1］。在促排卵過程中，發(fā)現(xiàn)不同年齡段患者的卵巢反應差別明顯，尤其表現(xiàn)在基礎卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）、竇卵泡數(shù)（antral follicle counting，AFC）和臨床妊娠率方面。其中，高齡女性因卵巢儲備功能下降，卵巢低反應發(fā)生率高，導致妊娠成功率降低、周期取消率增加，患者的經(jīng)濟與心理負擔增加［2］。該研究收集了不同年齡段患者各個評價指標對卵泡期超長方案應用進行評估。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年6月至2019年6月在本院生殖中心行卵泡期超長方案體外受精（in vitro fertilization，IVF）或卵泡漿內(nèi)精子注射技術（intra cytoplasmic sperm injection，ICSI）治療的新鮮移植周期患者622例，均在早卵泡期注射單次全劑量的長效促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a），并隨訪至妊娠結局，不孕原因包括排卵障礙、輸卵管因素、多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥III/IV期、男方因素及不明原因。（1）納入標準：年齡25～42歲；雙側竇卵泡總數(shù)不少于5個；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為16～30 kg/m2；達到垂體脫敏標準，雌二醇（E2）＜50 pmol/L、子宮內(nèi)膜厚度＜5 mm、黃體生成素（LH）＜5 IU/L。（2）排除標準：子宮腺肌病，子宮畸形，復發(fā)性流產(chǎn)，外周血染色體異常和嚴重的子宮內(nèi)膜異位癥患者。所有患者按年齡段分為A組（25～30歲，269例）、B組（31～34歲，182例）和C組（35～42歲，171例）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（L-2018-06-01），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 于患者月經(jīng)周期第2～5天排除妊娠后，予以曲普瑞林（GnRH-a，注射用醋酸亮丙瑞林微球，上海麗珠制藥有限公司）3.75 mg皮下注射，進行垂體降調(diào)節(jié)，28～40 d后垂體達到去敏狀態(tài)，則予以促性腺激素（Gn）啟動［3-4］。在促排過程中，經(jīng)陰道超聲定期監(jiān)測卵泡發(fā)育，測定LH、E2、孕酮（P）水平，當2～3個卵泡直徑≥17 mm或至少有1個卵泡的直徑達18 mm時，予以注射人絨毛膜促性腺激素（HCG）5,000～10,000 IU，注射HCG后32～36 h經(jīng)陰道超聲引導下取卵。根據(jù)取卵日當天的獲卵數(shù)、男方精液情況以及既往受精情況行IVF或ICSI。按本中心的常規(guī)進行胚胎評估和培養(yǎng)［5］，黃體支持開始于取卵日，取卵后第3～6天行早胚或囊胚移植，移植后第14天測定血清HCG值，若血清HCG水平≥25 U/mL 則為陽性。移植后5周，B超下見宮腔內(nèi)存在孕囊者，并見心管搏動者診斷為臨床妊娠。若血清HCG水平下降，且陰道超聲下未見孕囊，則診斷為生化妊娠。妊娠時間持續(xù)超過20周，則診斷為持續(xù)妊娠。妊娠于20周前終止，則診斷為流產(chǎn)。

1.3 觀察指標 不同年齡段患者的基礎性激素水平、促排卵結局、胚胎移植情況，以及生化妊娠率、臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率、流產(chǎn)率、減胎率。評價指標包含：獲卵數(shù)、受精率、卵裂率、優(yōu)胚率、胚胎種植率、臨床妊娠率及持續(xù)妊娠率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布以 ［M（P25，P75）］表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者的基線資料比較 三組患者的不孕年限以及基礎LH、E2、FSH水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組患者的基線資料比較（±s）

指標 A（n=269） B（n=182） C（n=171） F值 P值BMI（kg/m2） 21.48±2.78 21.68±3.05 22.02±2.68 1.885 0.153不孕年限（年） 3.03±1.87 4.12±2.76 4.08±3.68 11.672 ＜0.001基礎LH （IU/L） 4.78±3.87 4.33±3.37 3.88±3.31 3.737 0.024基礎E2 （pmol/L） 47.21±21.56 50.35±31.01 53.99±30.83 3.260 0.039基礎FSH （IU/L） 6.40±2.48 6.71±2.77 7.28±2.76 5.766 0.003

2.2 三組患者的促排卵結局比較 HCG日患者的E2水平，A 組高于B組、C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。Gn使用總量隨年齡升高呈上升趨勢，其中A組明顯低于B組和C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。獲卵數(shù)、冷凍胚胎數(shù)隨著年齡的升高呈下降趨勢，其中C組明顯低于A組和B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。A組的D3優(yōu)胚率高于B組和C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。A組胚胎種植率明顯高于B組、C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），可見胚胎種植率隨著年齡的升高而有所下降。見表2。

2.3 三組患者的胚胎移植及妊娠情況比較 A組移植219個周期，2個周期因無可用移植胚胎而取消；B 組移植152個周期，1個周期因無可用移植胚胎而取消；C組移植136個周期，3個周期因無可用移植胚胎而取消。三組的生化妊娠率、流產(chǎn)率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。A組的臨床妊娠率及持續(xù)妊娠率均明顯高于B組、C組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。A組有147個周期活產(chǎn)，B組有70個周期活產(chǎn)，C組有57個周期活產(chǎn)。見表3。

表3 三組患者的胚胎移植及妊娠情況比較

3 討論

在輔助生殖治療過程中，年齡是影響IVF助孕成功的重要因素，高齡患者的卵巢儲備功能下降，獲卵數(shù)減少，嚴重影響臨床妊娠率。為不同年齡段女性選擇個體化、合理的促排卵方案一直都是生殖醫(yī)學界的焦點，尤其是高齡患者的助孕結局。

目前，對于卵巢反應不良，GnRH-a短方案和GnRH-ant方案在臨床應用廣泛，療效滿意但各有利弊［6-8］。有研究認為，長效GnRH-a對垂體的抑制程度較深，增加Gn用量及用藥時間會抑制顆粒細胞合成類固醇激素，不利于胚胎的著床和妊娠的繼續(xù)［9-11］。但本研究結果顯示，GnRH-a并未明顯增加Gn用量（波動于2,022.68～2,774.86 IU），反而會在最大程度上提高對Gn的反應，獲得滿意獲卵數(shù)［12-14］。進一步分析發(fā)現(xiàn)，高齡患者與其他兩組患者在Gn用量和獲卵數(shù)并未有明顯差異，高齡患者D3優(yōu)胚率可高達50%。此外，三組的Gn使用天數(shù)、受精率及卵裂率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

既往觀點認為，卵泡期超長方案全量降調(diào)后再促排，可促使卵泡生長和子宮內(nèi)膜發(fā)育的同步性，并且有助于改善盆腔內(nèi)環(huán)境及子宮內(nèi)膜環(huán)境，增加子宮內(nèi)膜容受性，從而有利于胚胎的種植［15-16］。另外，還能增加子宮內(nèi)膜胞飲突的數(shù)量，上調(diào)利于胚胎植入相關因子的表達，增加HCG日子宮內(nèi)膜的厚度，改善子宮內(nèi)膜容受性［17］。本方案通過卵泡早期降調(diào)，改善內(nèi)環(huán)境促進移植，來獲得更好的妊娠結局，各年齡段患者都獲得滿意的臨床結局，其臨床妊娠率和持續(xù)妊娠率分別高達72%、68%，高齡（≥35歲）患者的臨床妊娠率＞50%。該研究進一步分析發(fā)現(xiàn)，GnRH-a降調(diào)不會明顯增加生化妊娠、流產(chǎn)等不良妊娠結局的發(fā)生。三組患者的E2水平均＞732 pmol/ L，達到最低水平但未超過生理量E2水平，與相關文獻報道一致，HCG日E2濃度與IVF/ICSI妊娠結局密切相關，適宜的E2濃度可以促進子宮內(nèi)膜增殖，促進胚胎植入［18］。同時，HCG日E2水平可反映卵泡的分泌功能，其濃度越高就能獲得更多卵母細胞，意味著更多的優(yōu)質(zhì)胚胎可用于移植或冷凍［19-20］。雖然本研究三組患者的冷凍胚胎數(shù)存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05），但高齡患者與其他兩組患者的冷凍胚胎數(shù)并無明顯差距。

綜上所述，卵泡期單劑量注射GnRH-a是一種安全且有效的促排卵方法，適用年齡范圍廣，包括高齡患者。此方案研究存在一定局限性，因為排除了子宮內(nèi)膜異位癥III/IV的女性患者，并未對其妊娠結局進行評估，未來會進一步擴大樣本量來論證該方案是否可以成功應用于高齡女性或卵巢低反應患者。