陳利 張海峰 費(fèi)凌志

國(guó)際尿控協(xié)會(huì)將壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）定義為噴嚏、咳嗽、大笑、運(yùn)動(dòng)等腹壓增高時(shí)出現(xiàn)不自主的尿液自尿道口漏出［1］，屬于盆底功能障礙性疾病，是女性尿失禁（female urinary incontinence，F(xiàn)UI）最常見(jiàn)的類型。流行病學(xué)調(diào)查示，SUI在我國(guó)成年女性中的發(fā)生率高達(dá)18.9%，且隨年齡增大而呈升高趨勢(shì)，50～59歲是SUI患病的高峰，發(fā)病率為28.0%［2］。SUI的病程較長(zhǎng)、難以治愈，患者會(huì)因身體異味而遠(yuǎn)離人群及社會(huì)，相應(yīng)也會(huì)帶來(lái)諸多社會(huì)問(wèn)題和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［3］。目前，國(guó)際上對(duì)SUI的治療多以提高尿道關(guān)閉壓和重新建立盆底支持結(jié)構(gòu)為主要目的。針灸具有見(jiàn)效快、有效率高、副作用小、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，且易為廣大患者所接受。該研究旨在比較頭針聯(lián)合“骶四針”療法與單純采用盆底生物反饋電刺激療法及盆底肌訓(xùn)練治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月至2021年1月浙江省中醫(yī)院康復(fù)科門診收治的壓力性尿失禁女性患者100例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合SUI的診斷標(biāo)準(zhǔn)；1 h尿墊試驗(yàn)評(píng)估為輕、中度；年齡40～70歲；病程1～10年；就診前近3個(gè)月內(nèi)未服用激素類藥物治療；受試者應(yīng)能閱讀簡(jiǎn)單的文字且理解文意，自愿參與試驗(yàn)并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：其他類型尿失禁者；正接受其他相關(guān)治療并可能影響效應(yīng)檢測(cè)指標(biāo)者；泌尿系統(tǒng)器質(zhì)性病變者；針刺部位有感染、瘢痕或顱骨缺損者；具有電針禁忌證者；有腰骶部外傷或手術(shù)史、盆腔腫物者；孕婦、認(rèn)知障礙等其他特殊人群。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各50例，觀察組脫失1例，對(duì)照組退出3例，最終納入研究共96例。觀察組，年齡（50.00±10.39）歲，病程（5.64±2.48）年；對(duì)照組，年齡（51.00±10.82）周歲，病程（5.25±2.26）年。兩組的年齡、病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) （1）SUI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（2017）》［1］。①SUI癥狀（或病史），即噴嚏、咳嗽、大笑或運(yùn)動(dòng)等腹壓增高時(shí)出現(xiàn)不自主的尿液自尿道口流出；②1 h尿墊試驗(yàn)?zāi)蚴Ы俊? g，或應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性，即咳嗽或用力腹壓增高時(shí)有漏尿；③尿培養(yǎng)或尿常規(guī)提示無(wú)尿路感染或血尿；④無(wú)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀；⑤殘余尿陰性；⑥指壓（尿道抬舉）試驗(yàn)陽(yáng)性。（2）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：輕度，2 g≤漏尿量＜5 g；中度，5 g≤漏尿量＜10 g；重度，10 g≤漏尿量＜50 g；極重度，漏尿量≥50 g。

1.3 治療方法 （1）對(duì)照組：①盆底肌訓(xùn)練（pelvic floor muscle training，PFMT）：自主進(jìn)行收縮盆底肌動(dòng)作，即縮肛運(yùn)動(dòng)，吸氣時(shí)收縮盆底肌，呼氣時(shí)放松，每次收縮3 s，然后放松3 s，連續(xù)做15 min。每日早、中、晚各1次，連續(xù)4周。②盆底生物反饋電刺激療法：患者取截石位，將清潔探頭置入陰道底部后換為平臥位，臍旁腹直肌貼2片電極片收集肌電信息。根據(jù)設(shè)置進(jìn)行生物反饋電刺激，每次20 min，每周3次，連續(xù)治療4周。（2）觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用頭針聯(lián)合“骶四針”療法?；颊呷「┡P位，使用毫針（規(guī)格：0.25 mm×50 mm）由百會(huì)穴透前頂穴、左右旁神聰穴與頂中線平行向前進(jìn)針，共3針，深度1.5寸，行捻轉(zhuǎn)手法，頻率200 r/min，捻轉(zhuǎn)1 min，留針30 min，每10 min同前法行針1次，行針時(shí)囑患者做膀胱約束動(dòng)作。同時(shí)，暴露患者骶尾部，毫針（規(guī)格：0.40 mm×75 mm）針刺“骶四針”，深度70～73 mm，上針刺點(diǎn)位于骶骨邊緣旁，平第4骶后孔水平處（雙側(cè)），直刺，行提插捻轉(zhuǎn)，以針感放射至尿道或肛門為度；下針刺點(diǎn)位于尾骨旁開(kāi)0.5寸（雙側(cè)），斜向外側(cè)（坐骨直腸窩方向）針刺，手法同上，針感放射至尿道為度［4］。同側(cè)兩針接一組電極，2.0 Hz連續(xù)波，強(qiáng)度以患者耐受為度，電針期間以保持盆底肌以尿道為中心有節(jié)律地向上（頭部方向）強(qiáng)烈收縮的感覺(jué)為有效，每次30 min，每周3次，連續(xù)治療4周。

1.4 觀察指標(biāo) （1）分別在治療前后進(jìn)行盆底超聲測(cè)量患者的尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱頸移動(dòng)度、最大Valsalva狀態(tài)下膀胱尿道后角各值。（2）治療前后患者的國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷表簡(jiǎn)表（ICI-Q-SF）評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者盆底超聲測(cè)量值比較 治療后，兩組盆底超聲顯示的尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱頸移動(dòng)度、最大Valsalva狀態(tài)下膀胱尿道后角均較治療前減小，且觀察組的盆底超聲測(cè)量各值均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者盆底超聲測(cè)量值比較（±s）

表1 兩組患者盆底超聲測(cè)量值比較（±s）

注：與組內(nèi)治療前比較，*P＜0.05；與組間治療后比較，#P＜0.05

組別 時(shí)間 尿道旋轉(zhuǎn)角（°）膀胱頸移動(dòng)度（mm）膀胱尿道后角（°）對(duì)照組（n=47） 治療前 46.93±8.61 20.54±2.95 152.93±25.86治療后 43.20±5.78* 16.47±1.76* 148.35±19.75*觀察組（n=49） 治療前 47.16±8.54 20.36±3.89 153.46±25.92治療后 40.55±3.85*# 14.53±3.21*# 141.06±18.46*#

2.2 治療前后兩組的ICI-Q-SF量表評(píng)分比較 治療后，兩組的ICI-Q-SF量表評(píng)分均較治療前降低，且觀察組的ICI-Q-SF量表評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組的ICI-Q-SF量表評(píng)分比較［分，（±s）］

表2 治療前后兩組的ICI-Q-SF量表評(píng)分比較［分，（±s）］

注：與組內(nèi)治療前比較，*P＜0.05；組間治療后比較，#P＜0.05

組別 n 治療前 治療后對(duì)照組 47 12.31±2.53 9.43±2.37*觀察組 49 12.37±3.14 7.66±2.29*#

3 討論

關(guān)于SUI的發(fā)病目前有諸多理論、假說(shuō)以及相應(yīng)的分子生物學(xué)機(jī)制，然而均不能系統(tǒng)、全面地闡明SUI發(fā)生發(fā)展的原因［5］，但可推斷其是在一種或多種原因作用下使得盆底發(fā)生解剖學(xué)改變，比如盆底肌肉韌帶松弛、膀胱尿道解剖改變、尿道阻力降低，致使控尿功能減弱，進(jìn)而導(dǎo)致SUI。目前國(guó)內(nèi)外治療SUI的方法主要包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。手術(shù)治療因其有創(chuàng)且并不能改善盆底肌及尿道括約肌的功能，甚至存在術(shù)后排尿困難、尿急、臟器損傷等風(fēng)險(xiǎn)［1］，更適用于重度SUI患者或保守治療效果不佳者。對(duì)于輕、中度SUI患者，一般采取生物反饋電刺激療法、藥物治療、PFMT/Kegel運(yùn)動(dòng)、生活方式干預(yù)等。保守治療具有并發(fā)癥少、風(fēng)險(xiǎn)小的優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)尿失禁癥狀改善程度有限［6］。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)將“壓力性尿失禁”歸屬于“遺溺”“小便不禁”等范疇。《素問(wèn)·咳論》云：“膀胱咳狀，咳而小便遺溺”，闡明了本病是由咳嗽引起的膀胱遺溺癥狀，故亦名“膀胱咳”?！端貑?wèn)》又有記載：“膀胱不利為癃，不約為遺溺”“腎者水臟，主津液”，將其病位明確在膀胱、腎［9］。尿液的正常排泄，主要取決于腎的氣化和膀胱的制約功能，故其主要病機(jī)為下元不固，腎虛不能約束膀胱［10］，膀胱氣化失司?！毒霸廊珪みz溺》云：“治水者必須治氣”［11］，治則以升提中氣，補(bǔ)腎固元，增強(qiáng)膀胱機(jī)能為主，當(dāng)取督脈、膀胱經(jīng)之腧穴。百會(huì)穴屬督脈，乃三陽(yáng)五會(huì)之所，手足三陽(yáng)經(jīng)及督脈陽(yáng)氣在此交會(huì)，尤為督脈足太陽(yáng)之會(huì)，百會(huì)與前頂連線，位于督脈循行線上，針刺可升陽(yáng)舉陷、益氣固脫；左右旁神聰穴因旁及足太陽(yáng)經(jīng)脈，針刺可升舉中氣、醒腦止遺、固攝膀胱?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦干部分的“神經(jīng)開(kāi)關(guān)”可以控制尿液的存儲(chǔ)及排空［12］，對(duì)來(lái)自皮層的沖動(dòng)作出反應(yīng)，百會(huì)、前頂連線的位置正處于大腦皮質(zhì)中央旁小葉，為排尿高級(jí)中樞，可支配膀胱括約肌的舒張和收縮，具有管理排尿的功能［13］；左右旁神聰位處大腦高級(jí)排尿中樞在大腦皮層的投影，針刺此穴可進(jìn)一步恢復(fù)其對(duì)脊髓低級(jí)中樞的控制，進(jìn)而抑制膀胱逼尿肌過(guò)度興奮，控制尿失禁的頻率［14］。

上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所汪司右研究員首創(chuàng)了“骶四針”療法?！镑舅尼槨蔽挥谘静浚瑸樽闾?yáng)膀胱經(jīng)下行之處，其中下針刺點(diǎn)即為膀胱經(jīng)會(huì)陽(yáng)穴位置，故針刺“骶四針”能溫補(bǔ)下元，激發(fā)膀胱經(jīng)氣，使膀胱約束有權(quán)，開(kāi)闔有度［15］，遺溺得以改善?？啬驒C(jī)制依賴盆底支持系統(tǒng)發(fā)揮，包括尿道括約肌的功能及膀胱頸、尿道及其周圍支持結(jié)構(gòu)的作用［16］；尿道外括約肌受陰部神經(jīng)支配，盆底組織，尤其是盆底肌肉由感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配［17］。骶四針位于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)在陰部所過(guò)之處，其采用特定針尖方向針刺，并加以電刺激，能直接興奮陰部神經(jīng)誘發(fā)盆底肌節(jié)律性收縮，增強(qiáng)盆底肌肉力量，使膀胱頸和近端尿道位置恢復(fù)正常，尿道括約肌亦隨盆底肌收縮而收縮，尿道關(guān)閉壓提高從而改善控尿能力［3］。此外，電針刺激對(duì)神經(jīng)功能具有雙向調(diào)節(jié)作用，使病理改變逐漸趨向正常的生理機(jī)能［18］。采用2 Hz連續(xù)波可促進(jìn)受損神經(jīng)修復(fù)，改善尿道括約肌肌力、肌張力［19］，從而改善尿失禁癥狀。

通過(guò)對(duì)比使用盆底生物反饋電刺激結(jié)合PFMT這一康復(fù)療法，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合使用頭針結(jié)合“骶四針”的針灸療法來(lái)治療女性SUI，以盆底超聲測(cè)量值、ICIQ-SF量表評(píng)分為評(píng)價(jià)指標(biāo)。由于盆底器官的移動(dòng)度必須維持在正常范圍內(nèi)，過(guò)大則會(huì)一定程度的引起盆底結(jié)構(gòu)錯(cuò)位［20］，尿道活動(dòng)性增加則導(dǎo)致SUI的發(fā)生。盆底超聲主要反映盆底結(jié)構(gòu)，尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱頸移動(dòng)度、膀胱尿道后角數(shù)值是超聲診斷SUI的重要指標(biāo)。研究結(jié)果顯示，治療4周后，兩組患者盆底超聲測(cè)量的尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱頸移動(dòng)度、最大Valsalva狀態(tài)下膀胱尿道后角數(shù)值均較治療前減小，說(shuō)明盆底肌彈性、順應(yīng)性提升，使得尿道及膀胱頸活動(dòng)度趨近正常值，提示了盆底結(jié)構(gòu)的松弛改善，能更好地對(duì)抗腹壓增高（如噴嚏、咳嗽等），得以維持尿道壓力來(lái)提高控尿能力，且觀察組減小幅度明顯大于對(duì)照組。在盆底結(jié)構(gòu)及功能改善的同時(shí)，患者漏尿次數(shù)、尿量、頻率較治療前均有減少，ICI-Q-SF量表評(píng)分下降，可見(jiàn)治療后尿失禁對(duì)生活的影響減弱，患者的生活質(zhì)量得到提高，而且觀察組改善優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，頭針結(jié)合“骶四針”療法能夠明顯調(diào)整盆底結(jié)構(gòu)和功能，改善壓力性尿失禁，具有臨床推廣價(jià)值。