谷 妍,朱 琦,王 華,趙春洋,王 林

磨牙的頰舌向傾斜度是Andrews在1972年提出正常牙合的六個(gè)關(guān)鍵之一[1]，也是美國(guó)正畸醫(yī)師協(xié)會(huì)為臨床完成病例質(zhì)量檢查制定的八項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一，是衡量治療結(jié)果的重要因素。因此，磨牙的橫向角度關(guān)系在正畸療效評(píng)價(jià)體系中具有重要意義。臨床中，如果不能較好地控制磨牙段的頰舌向角度，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的正畸醫(yī)師，也很難建立最大尖窩交錯(cuò)的理想咬合，不利于治療結(jié)果的長(zhǎng)期穩(wěn)定，且會(huì)發(fā)生牙合干擾、骨開窗或骨開裂等牙周并發(fā)癥。

盡管已有方法來測(cè)量磨牙的頰舌向角度，例如模型測(cè)量、二維影像等，但都有其局限性[2-4]。錐形束CT由于其空間分辨率高，可根據(jù)需要調(diào)節(jié)曝光參數(shù)和放射劑量，具有更高的精確性和可操作性，為正畸醫(yī)生從三維角度探索磨牙的頰舌向角度關(guān)系提供了更好的選擇[5]。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象選擇及組別

收集2016—2017年南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科尋求治療的289例患者，并根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行剔除：①臨床資料不完整；②有綜合征或遺傳性疾?。虎坼F形束CT圖像質(zhì)量差；④正畸治療史；⑤第一磨牙未萌、缺失或拔除；⑥第一磨牙反牙合或鎖牙合；⑦第一磨牙過度扭轉(zhuǎn)、齲壞、大塊充填物或修復(fù)體。研究最終納入236例患者。研究通過了南京醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(2017-007-01)。

1958年興起了大躍進(jìn)和人民公社化運(yùn)動(dòng)，由于其遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了當(dāng)時(shí)的生產(chǎn)力發(fā)展水平，忽視了經(jīng)濟(jì)發(fā)展的客觀規(guī)律，使農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展遭受重大損失。而雪上加霜的是，此時(shí)的中國(guó)正面臨著一場(chǎng)近百年少有的嚴(yán)重的干旱災(zāi)害，全國(guó)各地農(nóng)業(yè)產(chǎn)量急劇下降，“糧、油和蔬菜、副食品等的極度缺乏，嚴(yán)重危害了人民群眾的健康和生命”。旱情愈演愈烈。草根，野菜早已被吃得一干二凈，餓到前胸貼后背的奶奶不得不同其他人爭(zhēng)搶樹皮，觀音土(泥巴)。村民們個(gè)個(gè)臉色蠟黃，瘦成了皮包骨。餓極了的幺舅公甚至去吃泥巴，奶奶知道后哭笑不得，沉默良久，枯瘦的手背抹了抹臉，對(duì)幺舅公說:“沒得事，一切都會(huì)好的?！?/p>

根據(jù)不同矢狀向及垂直向的骨性畸形，對(duì)患者進(jìn)行了分組。基于ANB角的大小，在矢狀向上將患者分為：骨性Ⅰ類(ANB角0.7°～4.7°)，骨性Ⅱ類(ANB角> 4.7°)及骨性Ⅲ類(ANB角<0.7°)。基于下頜平面角的大小，在垂直向上將患者分為：低角型(下頜平面角<22°)，均角型(下頜平面角22°～32°)和高角型(下頜平面角>32°)[6]。

1.2 研究方法

為了在正中位建立最大的尖窩咬合，避免功能牙合干擾，磨牙的頰舌向角度是衡量治療結(jié)果好壞的重要因素之一。超限擴(kuò)弓及過度的牙齒頰舌向傾斜運(yùn)動(dòng)都可能使牙齒移出骨皮質(zhì)，并可能導(dǎo)致骨開裂/骨開窗和牙齦退縮，其嚴(yán)重程度取決于牙槽骨的初始形態(tài)和牙移動(dòng)的范圍[11-12]。除了獲得理想的咬合，牙齒位于牙槽骨松質(zhì)中央，即磨牙的頰舌向傾斜角度正常時(shí)，對(duì)于患者咬合的穩(wěn)定及牙周狀況的改善是非常必要的。

1.3 測(cè)量項(xiàng)目

標(biāo)志點(diǎn)和參考平面的定義及相關(guān)計(jì)算和分析的角度測(cè)量項(xiàng)目見表1。

表1 測(cè)量項(xiàng)目的定義

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)上頜第一磨牙略呈頰側(cè)傾斜，下頜第一磨牙略呈舌側(cè)傾斜，符合生理存在的Wilson曲線[13]。為了確保有效地使用功能尖接觸點(diǎn)，同時(shí)避免非功能尖接觸點(diǎn)，達(dá)到平衡牙合，建議在正畸治療結(jié)束時(shí)保留一定的Wilson曲線，以實(shí)現(xiàn)最大的生理咬合及穩(wěn)定。

在網(wǎng)架應(yīng)用的過程中，網(wǎng)架事故時(shí)有發(fā)生，輕時(shí)出現(xiàn)網(wǎng)架桿件彎曲，重則網(wǎng)架變形過大，甚至坍塌。總結(jié)網(wǎng)架事故的原因有很多，歸納下來有以下幾種：

2 結(jié) 果

2.1 一致性檢驗(yàn)

上頜第一磨牙的頰舌向角度無性別差異(表2)。矢狀向骨性畸形中，骨性Ⅲ類患者的上頜第一磨牙頰舌向角度較骨性Ⅰ類、Ⅱ類患者的更大(表3)。垂直向骨性畸形中，高角患者的上頜第一磨牙頰舌向角度較均角、低角患者的更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

2.2 不同骨性畸形之間上頜第一磨牙頰舌向角度的比較

不同測(cè)量時(shí)間的測(cè)量者本身及測(cè)量者之間的平均相關(guān)系數(shù)分別為0.942和0.953，顯示測(cè)量數(shù)據(jù)具有較高的可靠性和重復(fù)性。左右兩側(cè)磨牙的頰舌向角度無顯著差異(P>0.05)，故將雙側(cè)的數(shù)據(jù)放在一起進(jìn)行后續(xù)的組間比較。

表2 不同骨性畸形上下頜第一磨牙頰舌向角度的比較Tab.2 Comparison of buccolingual inclination of maxillary and mandibular first molars among different malocclusions

表3 不同矢狀向骨性畸形上頜第一磨牙頰舌向角度差異的兩兩比較Tab.3 Pairwise comparison of the maxillary first molar inclination differences between sagittal malocclusion groups

表4 不同垂直向骨性畸形上頜第一磨牙頰舌向角度差異的兩兩比較Tab.4 Pairwise comparison of the maxillary first molar inclination differences between vertical malocclusion groups

2.3 不同骨性畸形之間下頜第一磨牙頰舌向角度的比較

①心理行為小組確立:為患者在進(jìn)行護(hù)理時(shí),需確立心理行為護(hù)理小組,小組當(dāng)中包括有一名主治醫(yī)生,一名責(zé)任護(hù)士和三名護(hù)理人員。責(zé)任護(hù)士擔(dān)任組長(zhǎng),護(hù)理前需邀請(qǐng)專業(yè)的心理行為干預(yù)專家進(jìn)行培訓(xùn),主要內(nèi)容需圍繞心理干預(yù)方法、溝通的技巧、干預(yù)的內(nèi)容等逐漸提高護(hù)理人員的綜合能力,幫助護(hù)理人員深化服務(wù)意識(shí)。做好對(duì)于患者的、生理和心理狀態(tài)的評(píng)估,了解患者的護(hù)理干預(yù)的需求,并在此基礎(chǔ)之上,根據(jù)患者的實(shí)際狀況,為患者制定針對(duì)性的干預(yù)方案,主動(dòng)為患者進(jìn)行詳細(xì)的解釋,提高患者護(hù)理的依從性。

近年來，隨著正畸臨床對(duì)橫向不調(diào)研究的日益關(guān)注，關(guān)于磨牙頰舌向角度補(bǔ)償?shù)难芯坎粩嘣龆郲7-10]。磨牙橫向角度的不調(diào)會(huì)直接影響矢狀向及垂直向的關(guān)系，例如當(dāng)上頜磨牙頰傾度加大時(shí)，腭尖隨之下降，牙合干擾繼發(fā)引起下頜向后旋轉(zhuǎn)，對(duì)垂直向的控制也不利。牙齒的代償受到三維方向的影響，但少有研究報(bào)道磨牙同時(shí)在不同矢狀向及垂直向畸形分類中的頰舌向角度差異，且研究樣本一般集中在數(shù)十例，測(cè)量方法的精準(zhǔn)度也有所不同。因此，不同矢狀向及垂直向骨性畸形患者后牙的橫向角度關(guān)系，需要更大樣本、更深入的中國(guó)人群三維研究。

表5 不同矢狀向骨性畸形下頜第一磨牙頰舌向角度差異的兩兩比較Tab.5 Pairwise comparison of the mandibular first molar inclination differences between sagittal malocclusion groups

表6 不同垂直向骨性畸形下頜第一磨牙頰舌向角度差異的兩兩比較Tab.6 Pairwise comparison of the mandibular first molar inclination differences between vertical malocclusion groups

2.4 ANB角對(duì)磨牙頰舌向角度的影響

線性回歸分析表明，ANB角度的大小與上頜第一磨牙的頰舌向角度大小呈負(fù)相關(guān)，但是與下頜第一磨牙的頰舌向角度大小呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表7)。

表7 ANB角與第一磨牙頰舌向角度之間的線性回歸分析Tab.7 Linear regression analysis between the ANB angle and molar buccolingual inclination

3 討 論

剛戀愛那會(huì)兒，林藍(lán)與大趙也有說不完的話。那時(shí)他倆都是初入職場(chǎng)的小白領(lǐng)，林藍(lán)和父母住，大趙在離林家兩站路的地方租了一間出租屋。每次約會(huì)大趙送林藍(lán)回家最有意思：往往都走到門口了，兩個(gè)人覺得剛剛聊的話題還沒說完，于是又手牽手往回走，由林藍(lán)送大趙回家去，大趙怎么會(huì)允許女朋友送自己呢？于是到地兒又把林藍(lán)送回來。

所有患者的錐形束CT都使用NewTom VG(QR，意大利)拍攝，使用以下操作參數(shù)：110 kV，7.3 mA，17 s曝光時(shí)間、18 cm×16 cm視野以及0.5 mm的像素。患者為仰臥位，牙齒正中咬合，眶耳平面垂直于地板。應(yīng)用Simplant O&O軟件重建圖像，進(jìn)行三維測(cè)量分析。為驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的可靠性和重復(fù)性，后期隨機(jī)選取80個(gè)樣本，由兩名高年資正畸主治醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行測(cè)量，并在間隔3周后重復(fù)測(cè)量。

利用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)評(píng)估觀察者本身及觀察者之間的差異、樣本左右側(cè)的差異以及不同性別間的差異，并進(jìn)行了一致性檢測(cè)分析。采用單因素方差分析(ANOVA)及多重比較的方法，對(duì)不同矢狀向及垂直向骨性畸形患者中第一磨牙的頰舌向傾斜度進(jìn)行了評(píng)價(jià)，并用事后檢驗(yàn)的兩兩比較來確定組間存在顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因。鑒于ANB角在臨床實(shí)踐中的廣泛應(yīng)用，將ANB角的大小對(duì)磨牙頰舌向傾斜度的影響進(jìn)行了線性回歸分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)使用SPSS 22分析。

在不同矢狀向骨性畸形中，骨性Ⅲ類患者的上頜第一磨牙更為頰傾，下頜第一磨牙更為舌傾，與其他研究結(jié)果一致[7,14-15]，表明在治療前就已存在橫向角度的補(bǔ)償。如果臨床干預(yù)超過了原有橫向補(bǔ)償?shù)臐摿?例如對(duì)骨性擴(kuò)弓的病例進(jìn)行牙性擴(kuò)弓)，將磨牙牙根移出骨皮質(zhì)邊界，可能會(huì)對(duì)牙槽骨及牙周產(chǎn)生不利影響，并導(dǎo)致治療結(jié)果的不穩(wěn)定[16]。Yagci等[17]指出，骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合牙槽骨開裂的發(fā)生率，較骨性Ⅰ類和Ⅱ類錯(cuò)牙合要高，這也進(jìn)一步說明牙與牙弓的代償，都是基于上下頜骨的位置與關(guān)系, 而基骨的厚度和高度同時(shí)又制約和限制了磨牙的牙性代償范圍。

下頜第一磨牙的頰舌向角度亦未發(fā)現(xiàn)性別差異(表2)。矢狀向骨性畸形中，骨性Ⅱ類患者的下頜第一磨牙頰舌向角度較骨性Ⅰ類、Ⅲ類患者的更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表5)。垂直向骨性畸形中，高角、均角、低角患者的下頜第一磨牙的頰舌向角度逐漸增大，其中，高角患者下頜第一磨牙的頰舌向角度較其他兩組更小，差異顯著(表6)。

在不同垂直向骨性畸形患者中，本研究得出高角患者上頜第一磨牙較均角、低角患者更為頰傾代償，與其他學(xué)者的研究一致[18-20]，下頜第一磨牙橫向角度代償?shù)姆较蚺c上頜相反，差異有顯著性。結(jié)果提示垂直向骨性畸形同樣也會(huì)影響第一磨牙的頰舌向傾斜度，拔牙可能更適合解除高角患者的牙列擁擠，選擇非拔牙矯治時(shí)，應(yīng)考慮頰側(cè)骨皮質(zhì)切開術(shù)或腭中縫劈開術(shù)等進(jìn)行輔助擴(kuò)弓，以降低牙周并發(fā)癥的可能。

臨床中，代表矢狀向骨性嚴(yán)重程度的ANB角應(yīng)用較為廣泛。線性回歸結(jié)果提示隨著ANB角的增大，上頜磨牙趨向于舌側(cè)傾斜，而下頜磨牙趨向于頰側(cè)傾斜，反之亦然。這種趨勢(shì)在一定程度上彌補(bǔ)了骨骼的橫向不調(diào)，但若對(duì)上頜磨牙段本身就頰傾的骨性Ⅲ類患者進(jìn)行非手術(shù)超限擴(kuò)弓時(shí)，可造成牙周風(fēng)險(xiǎn)。特別是對(duì)輕中度骨性畸形患者進(jìn)行掩飾性治療時(shí)，需要明確磨牙橫向補(bǔ)償?shù)臐摿鸵苿?dòng)的解剖界限。

Andrews指出，在正常未經(jīng)治療的患者中，上下頜第一磨牙的頰舌向傾斜角度范圍很大，本研究亦證實(shí)了這一點(diǎn)。盡管目前市場(chǎng)上存在多種預(yù)置矯治器的數(shù)據(jù)，由于MBT直絲弓數(shù)據(jù)較為簡(jiǎn)單、方便，很多臨床醫(yī)生仍使用MBT一種數(shù)據(jù)來匹配治療所有的患者。然而，通用數(shù)據(jù)并不是每個(gè)病例的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)不同診斷的患者預(yù)設(shè)一樣的磨牙轉(zhuǎn)矩?cái)?shù)值是不合適的[21]。要獲得成功且穩(wěn)定的治療結(jié)果，正畸醫(yī)生在選用不同的托槽數(shù)據(jù)時(shí)，還需要將橫向代償考慮進(jìn)去。

隨著數(shù)字化時(shí)代的到來以及固定、隱形等個(gè)性化定制矯治器的臨床使用，臨床醫(yī)生不再只為前牙定制不同的轉(zhuǎn)矩，后牙的轉(zhuǎn)矩同樣需要選擇和定制。曾祥龍等[22]曾對(duì)國(guó)內(nèi)使用MBT數(shù)據(jù)矯治器的非拔牙病例模型進(jìn)行測(cè)量，發(fā)現(xiàn)治療后磨牙段的覆蓋偏大，下頜磨牙過于舌側(cè)傾斜，無法完全直立于骨松質(zhì)中。由于臨床中磨牙段的轉(zhuǎn)矩通常不能充分表達(dá)，因此需要設(shè)計(jì)適合中國(guó)人群磨牙段轉(zhuǎn)矩?cái)?shù)據(jù)的矯治器，并根據(jù)患者不同的橫向代償潛力，進(jìn)行個(gè)性化定制及表達(dá)補(bǔ)償?shù)脑O(shè)計(jì)。

綜上所述，對(duì)磨牙頰舌向角度的控制，不僅可以獲得理想的尖窩咬合，而且是降低牙周并發(fā)癥并促進(jìn)治療結(jié)果長(zhǎng)期穩(wěn)定的保證。

式中，表示學(xué)生sp的第k個(gè)知識(shí)點(diǎn)出現(xiàn)次數(shù)。該公式前一項(xiàng)給出了兩個(gè)學(xué)生知識(shí)點(diǎn)的交集和并集中知識(shí)點(diǎn)數(shù)量的比值，后一項(xiàng)給出了對(duì)于相同的知識(shí)點(diǎn)，其出現(xiàn)次數(shù)的差距的倒數(shù)。

主要行業(yè)：石排鎮(zhèn)產(chǎn)業(yè)布局以傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)為主，塑料、五金、紡織服裝、電子制品為石排鎮(zhèn)的四大主要產(chǎn)業(yè)，總體占石排鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)總量的62.15%。