張鵬 劉金波 王宏宇，4

(1.北京大學(xué)首鋼醫(yī)院血管醫(yī)學(xué)中心，北京 100144；2.國家衛(wèi)生健康委職業(yè)安全衛(wèi)生研究中心，北京 102308；3.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部血管健康研究中心，北京 100144；4.分子心血管學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(北京大學(xué))，北京 100191)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)涵蓋下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺血栓栓塞癥，后者就是人們通常說的肺栓塞(pulmonary embolism，PE)。資料表明，VTE的年發(fā)病率為100/10萬～200/10萬，排在心肌梗死和卒中之后，是排名第三位的心血管疾病，PE是一種病死率很高的疾病[1-3]。近年來血漿生物標(biāo)志物由于簡便易行、方便檢測，成為關(guān)注的熱點(diǎn)。研究[4-5]表明，VTE缺乏特異性的生物標(biāo)志物，目前常用的生物標(biāo)志物包括D-二聚體(D-Dimer，D-D)、腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)和肌鈣蛋白等，主要用于其輔助診斷，如D-D<500 mg/L可作為PE的排除標(biāo)準(zhǔn)，但需注意與年齡相關(guān)性。BNP和肌鈣蛋白有助于PE患者的危險(xiǎn)分層和預(yù)后評估。一些炎癥指標(biāo)如中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)和紅細(xì)胞容積分布寬度(red cell volume distribution width，RDW)等也有助于VTE的預(yù)后評估。

目前臨床上常用的生物標(biāo)志物，如D-D、BNP、CRP、白介素-6(interleukin-6，IL-6)、肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，TnI)、NLR、RDW、平均血小板體積(mean platelet volume，MPV)、尿酸(uric acid，UA)、肌酐(creatinine，Cr)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、總膽紅素(total bilirubin，TBil)、直接膽紅素(direct bilirubin，DBil)、尿素氮(urea nitrogen，BUN)、總膽固醇(total cholesterol，TCHO)和低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)。本研究通過檢測上述生物學(xué)標(biāo)志物的水平，比較其在DVT和PE患者中的差別，并初步探討這些生物標(biāo)志物與PE的關(guān)聯(lián)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月—2019年12月在北京大學(xué)首鋼醫(yī)院血管醫(yī)學(xué)中心確診VTE的348例患者作為研究對象，根據(jù)是否患有PE，分為無PE的DVT組(簡稱無PE組)(n=268)和PE組(n=80)。

VTE患者的納入標(biāo)準(zhǔn)，在滿足(4)和(5)基礎(chǔ)上，和/或(1)～(3)之一。包括：(1)放射性核素肺通氣-灌注掃描顯示肺灌注缺損或稀疏沿血管呈肺段分布或呈楔形、凹形或肺通氣-灌注顯像不匹配；(2)肺動(dòng)脈CT顯示各級肺動(dòng)脈內(nèi)有阻塞和/或不規(guī)則偏心性充盈缺損；(3)肺動(dòng)脈造影征象肺動(dòng)脈及其分支充盈缺損或栓子堵塞造成截?cái)喱F(xiàn)象或肺野無血流灌注、不對稱性肺血管紋理減少或栓塞區(qū)出現(xiàn)“剪枝征”或肺動(dòng)脈分支充盈、排空延遲；(4)下肢血管超聲和/或放射性核素下肢深靜脈顯像下肢靜脈內(nèi)血栓征象；(5)獲得入選者知情同意并簽署知情書。

本研究排除標(biāo)準(zhǔn)即剔除臨床資料不全，同時(shí)合并以下疾病，包括：(1)氣體、羊水或脂肪栓塞患者；(2)合并急、慢性病毒和細(xì)菌感染；(3)免疫系統(tǒng)疾病；(4)嚴(yán)重肝、腎功能異常者；(5)患有血液系統(tǒng)疾病；(6)肺動(dòng)脈血栓栓塞癥外，其他急、慢性動(dòng)脈血栓栓塞患者；(7)未獲得知情同意者。

本研究已通過北京大學(xué)首鋼醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有研究對象均自愿簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 收集臨床資料

計(jì)算和診斷方法：體重指數(shù)(body mass index，BMI)=體重/身高2(kg/m2)。吸煙者指每日吸煙超過5支，連續(xù)或累積吸煙6個(gè)月或以上者。飲酒者是指每周飲酒至少2次，連續(xù)飲酒1年以上。冠心病：冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈血管狹窄堵塞>50%。高血壓：非同日3次平均收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)或平均舒張壓≥90 mm Hg，和/或目前接受降壓治療。高脂血癥：根據(jù)《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》[6]，正常水平為血清TCHO<5.2 mmol/L，甘油三酯<1.7 mmol/L，LDL-C<3.4 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇>1.0 mmol/L，測定水平高于上述指標(biāo)診斷為高脂血癥。糖尿?。嚎崭寡恰?.0 mmol/L，或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，或有口服降糖藥、使用胰島素史。高同型半胱氨酸血癥：血漿中同型半胱氨酸≥15 μmol/L。高尿酸血癥：男性和絕經(jīng)后女性UA>420 μmol/L(7.0 mg/dL)、絕經(jīng)前女性UA>350 μmol/L(5.8 mg/dL)。

收集受試者的臨床資料，如性別、年齡、收縮壓(systolic pressure，SBP)、舒張壓(diastolic pressure，DBP)、心率、BMI、吸煙、飲酒和基礎(chǔ)疾病(冠心病、高血壓、高脂血癥、2型糖尿病、高同型半胱氨酸血癥和高尿酸血癥)。入院后一般24 h(排除急性期)檢測并收集VTE患者的D-D、BNP、CRP、IL-6、TnI、NLR、RDW、MPV、UA、Cr、Hcy、TBil、DBil、BUN、TCHO和LDL-C水平。

1.2.2 VTE患者分組

根據(jù)PE診斷標(biāo)準(zhǔn)(肺血管造影或肺核素掃描確診)，是否患有PE，分成無PE組(n=268)和PE組(n=80)。

1.2.3 判斷PE患者疾病危險(xiǎn)程度

PE組中，根據(jù)肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)評分(pulmonary embolism severity index score，PESI)算出對應(yīng)分值和分級(Ⅰ～Ⅴ級)。Ⅰ和Ⅱ級為低危組、Ⅲ和Ⅳ級為中危組、Ⅴ級為高危組。附PESI與簡化肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評分(simplified pulmonary embolism severity index score，sPESI)評分標(biāo)準(zhǔn)：PESI總分≤65分為Ⅰ級，66～85分為Ⅱ級，86～105分為Ⅲ級，106～125分為Ⅳ級，>125分為Ⅴ級；危險(xiǎn)度分層，PESI評分Ⅰ～Ⅱ級或sPESI評分0分為低危，PESI評分Ⅲ～Ⅳ級或sPESI評分≥1分為中危，PESI評分Ⅴ級為高危；sPESI中存在慢性心力衰竭和/或慢性肺部疾病評分為1分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 無PE組和PE組一般情況比較

VTE患者中，無PE組和PE組患者的一般臨床資料比較，SBP、DBP和心率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，其余無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 無PE組和PE組一般情況比較

2.2 無PE組和PE組血漿生物標(biāo)志物比較

無PE組和PE組兩組患者的血漿生物標(biāo)志物水平比較，D-D、CRP、TnI和MPV有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，其余無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

表2 無PE組和PE組血漿生物標(biāo)志物比較

2.3 PE組內(nèi)不同疾病嚴(yán)重程度患者血漿生物標(biāo)志物比較

PE組，低危組、中高危組的血漿生物標(biāo)志物水平比較，BNP、NLR和BUN有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，其余無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表3。

表3 PE組不同疾病嚴(yán)重程度患者血漿生物標(biāo)志物比較

2.4 血漿生物標(biāo)志物與是否發(fā)生PE以及PE不同疾病嚴(yán)重程度的Spearman相關(guān)分析

VTE患者的血漿生物標(biāo)志物與是否發(fā)生PE、PE疾病危險(xiǎn)分層的相關(guān)性分析，D-D、BNP、CRP、RDW、MPV與是否發(fā)生PE呈正相關(guān)(r=0.444，P<0.001；r=0.219，P=0.001；r=0.313，P<0.001；r=0.129，P=0.047；r=0.185，P=0.004)，TnI與是否發(fā)生PE呈負(fù)相關(guān)(r=-0.181，P=0.042)；BNP、NLR、BUN與PE疾病危險(xiǎn)分層呈正相關(guān)(r=0.358，P=0.003；r=0.259，P=0.028；r=0.345，P=0.002)，見表4。

表4 血漿生物標(biāo)志物與是否發(fā)生PE以及PE不同疾病嚴(yán)重程度的Spearman相關(guān)分析

2.5 多因素分析不同血漿生物標(biāo)志物與PE的關(guān)系

VTE患者的血漿生物標(biāo)志物，經(jīng)logistic回歸分析，以是否患有PE(1=是，0=否)作為因變量，將性別、年齡、吸煙、飲酒、基礎(chǔ)疾病(冠心病、高血壓、高脂血癥、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥和高尿酸血癥)和各血漿生物標(biāo)志物水平作為自變量引入模型進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，分析各生物標(biāo)志物與PE發(fā)病之間的關(guān)聯(lián)性。校正后，D-D、BNP、CRP、TnI、RDW、MPV與PE具有顯著相關(guān)性，見表5。

表5 多因素分析不同血漿生物標(biāo)志物與PE的關(guān)系

3 討論

DVT為血液在下肢深靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)形成血栓帶來的病癥，血栓脫落可引起PE。二者實(shí)質(zhì)上為一種病癥過程在不同部位、不同階段的展現(xiàn)形式，合并稱為VTE。VTE帶來的后果嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，其中PE亦是一種病死率很高的疾病。VTE在世界各國的發(fā)病率不同，總的趨勢是逐年增多。二者的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”都是血管造影，由于其費(fèi)用高、具有侵入性等缺點(diǎn)，限制了臨床應(yīng)用[7]。近年來對生物標(biāo)志物的研究越來越多，本研究探討了VTE患者中血漿生物標(biāo)志物與PE的關(guān)聯(lián)，以期為PE的診療提供簡便易行的檢測手段。

本研究中，2016年1月—2019年12月在北京大學(xué)首鋼醫(yī)院血管醫(yī)學(xué)中心確診的348例VTE患者中有80例PE患者，PE的年發(fā)病率為22.99%。選取2016年1月—2019年12月四年時(shí)間，計(jì)算出每年平均患病率為23.68%。

本研究中，無PE的DVT和PE組患者的一般臨床資料比較，SBP、DBP和心率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，其余無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。說明DVT和PE，實(shí)質(zhì)上為一種病癥過程在不同部位、不同階段的展現(xiàn)形式，同屬VTE。故兩類患者的性別、年齡、BMI、吸煙、飲酒和基礎(chǔ)疾病情況無明顯差異。當(dāng)DVT患者的血栓脫落引起PE，阻塞肺動(dòng)脈或累及其分支進(jìn)而影響血流動(dòng)力學(xué)，引起血壓和心率的改變，故兩組患者存在差異。

D-D是由纖溶酶將纖維蛋白降解生成，分子量小，易于擴(kuò)散到人體血液中，Wells等[8]研究證明D-D水平越高，VTE的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)相應(yīng)增大。PROLONG研究[4]表明，D-D異常的患者與D-D正?；颊呦啾?，前者與VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性更高(15.0% vs 6.2%，P=0.003)。本研究中，無PE組和PE組D-D值比較，有顯著性差異(P<0.001)，行Spearman相關(guān)性分析后，與發(fā)生PE呈正相關(guān)(r=0.444，P<0.001)。可見DVT患者中，機(jī)體內(nèi)血液存在高凝狀態(tài)，D-D水平增高，將來發(fā)生PE的風(fēng)險(xiǎn)增大，可作為復(fù)發(fā)VTE的參考指標(biāo)。

BNP是心室肌細(xì)胞在受到阻力及壓力的同時(shí)形成了活性分子的血管物質(zhì)，PE患者由于肺動(dòng)脈被血栓或異物機(jī)械阻塞，導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓不同程度增加，進(jìn)而引起右心室室壁張力增加，使BNP釋放增加后其血中濃度增高。王峰等[9]指出，急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)患者的血清BNP和TnI不僅高于正常人，且與病情呈正相關(guān)。本研究中行Spearman相關(guān)性分析后，BNP與是否發(fā)生PE及其疾病危險(xiǎn)程度呈正相關(guān)(r=0.219，P=0.001；r=0.358，P=0.003)，與上述學(xué)者的研究結(jié)果相符。

CRP是一項(xiàng)在肝臟之中合成的，反應(yīng)急性時(shí)相的蛋白。在介導(dǎo)炎癥和血栓形成反應(yīng)中起著重要作用，可激活補(bǔ)體、內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血小板，所有這些都被確定與血栓形成有關(guān)。鑒于其在促進(jìn)血栓炎癥中的作用，故CRP在促進(jìn)VTE中發(fā)揮積極作用。Mahajan等[10]的研究表明，在PE患者中極有可能影響到正常CRP的調(diào)節(jié)機(jī)制，從而使其不斷增高。Puurunen等[11]研究發(fā)現(xiàn)，CRP水平與VTE診斷的陽性率呈正相關(guān)。本研究中，無PE組和PE組CRP比較，有顯著性差異(P<0.001)。行Spearman相關(guān)性分析后，與發(fā)生PE呈正相關(guān)(r=0.313，P<0.001)，與上述學(xué)者的研究結(jié)果相符。

TnI調(diào)控心肌收縮，在心肌損傷時(shí)產(chǎn)生。目前研究可知，PE患者在肺動(dòng)脈形成堵塞之后，右心室的壓力不斷升高，心肌細(xì)胞灌注不斷降低，缺血缺氧，導(dǎo)致TnI水平增高。本研究中，無PE組和PE組TnI比較，有顯著性差異(P=0.009)。行Spearman相關(guān)性分析后，與發(fā)生PE呈負(fù)相關(guān)(r=-0.181，P=0.042)。與王峰等[9]的研究結(jié)果不符，筆者認(rèn)為上述學(xué)者的研究更符合疾病發(fā)展的病理改變，故需校正數(shù)據(jù)、擴(kuò)大樣本量等，行進(jìn)一步研究。

中性粒細(xì)胞能在靜脈血栓之間形成不斷的附著，推動(dòng)參與組織修復(fù)。Bhat等[12]研究表明，NLR在APE短期預(yù)后中評估價(jià)值發(fā)現(xiàn)，NLR降低的患者中其相應(yīng)死亡率為6.8%；反之NLR升高的患者其死亡率為21.7%。Galliazzo等[13]研究表明，高NLR是APE患者嚴(yán)重程度的替代指標(biāo)，和短期的死亡率有一定關(guān)聯(lián)性。本研究中，PE患者低危組和中高危組比較，有顯著性差異(P=0.028)。行Spearman相關(guān)性分析后，與PE疾病危險(xiǎn)程度呈正相關(guān)(r=0.259，P=0.028)，與上述學(xué)者的研究結(jié)果相符。

RDW通常是用來作為體內(nèi)循環(huán)血液中紅細(xì)胞大小變化情況的衡量指標(biāo)，目前研究可知，參與靜脈血栓組成成分的紅細(xì)胞不斷拓展其自身的寬度。一項(xiàng)納入了702例PE患者的研究[14]發(fā)現(xiàn)，患者死亡率和RDW呈正相關(guān)，提示RDW在PE患者的短期死亡率中有參考價(jià)值。本研究中，行Spearman相關(guān)性分析后，與發(fā)生PE呈正相關(guān)(r=0.129，P=0.047)，但相關(guān)程度不高，筆者認(rèn)為需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量等，增加可信性。

在一項(xiàng)涵蓋192例APE患者的研究[15]中，盡管APE患者和對照組比較，MPV的差異性并不明顯，但在APE中，低、中、高?；颊叩腗PV均有一定區(qū)別，和右心功能不全、右心大小、肌鈣蛋白升高存在明顯的相關(guān)性。在另外一項(xiàng)有107例APE患者的研究[16]中發(fā)現(xiàn)，APE患者的MPV明顯高于對照組。本研究中，無PE組和PE組MPV比較，有顯著性差異(P=0.004)。行Spearman相關(guān)性分析后，與發(fā)生PE呈正相關(guān)(r=0.185，P=0.004)。Riedl等報(bào)道了在維也納CATS研究中VTE患者的MPV，MPV與血栓形成風(fēng)險(xiǎn)之間存在負(fù)相關(guān)，MPV高于第75百分位的患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)比為0.59(95%CI0.37～0.95)[17]。因此，MPV在APE中的應(yīng)用存在一定爭議，需進(jìn)一步研究。

Cr和BUN高低是反映機(jī)體腎臟功能的重要標(biāo)準(zhǔn)。ICOPER試驗(yàn)顯示Cr水平增高(>177 μmol/L)與PE患者3個(gè)月的死亡率存在著密切的相關(guān)性，其具體因素尚不明確。本研究中，PE患者低危和中高危組間BUN比較，有顯著性差異(P=0.043)。行Spearman相關(guān)性分析后，與PE疾病危險(xiǎn)程度呈正相關(guān)(r=0.345，P=0.002)。故BUN可為PE病情嚴(yán)重程度高低提供預(yù)警。

本研究中多因素分析VTE患者的血漿生物標(biāo)志物與PE發(fā)病之間的關(guān)聯(lián)性。校正后，D-D、BNP、CRP、TnI、RDW、MPV與PE具有顯著相關(guān)性，可能為PE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但筆者認(rèn)為，需進(jìn)行嚴(yán)格的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

隨著人們認(rèn)識(shí)的不斷深入，VTE的生成機(jī)制是復(fù)雜的，涉及到血液中的生物標(biāo)志物種類較多。選取合適的標(biāo)志物并準(zhǔn)確分析其在VTE中的側(cè)重點(diǎn)，是應(yīng)用的關(guān)鍵，同時(shí)臨床活動(dòng)是個(gè)整體，需聯(lián)合多種標(biāo)志物，結(jié)合病史、體征和相關(guān)輔助檢查后，綜合信息提高其應(yīng)用的價(jià)值，其對提高VTE規(guī)范化診治水平具有重要意義。