劉 晗，胡 亞，廖文素，姚秋紅，阮駱陽(yáng)，代文杰

（廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 1. 麻醉科 2. 婦科，廣東 廣州 510800）

無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)是指在妊娠女性全麻、無(wú)痛的狀態(tài)下完成的吸宮術(shù)。進(jìn)行該手術(shù)要求麻醉起效快、術(shù)中患者的生命體征平穩(wěn)、術(shù)后其蘇醒快。丙泊酚是一種短效的靜脈麻醉藥，經(jīng)靜脈給藥后起效迅速、作用時(shí)間短且患者清醒較快，是無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)麻醉用藥的理想選擇[1-3]。但丙泊酚的鎮(zhèn)痛作用較弱，單用丙泊酚麻醉時(shí)需要增加其用量，易導(dǎo)致患者術(shù)中出現(xiàn)呼吸、循環(huán)抑制，且其術(shù)后還可能出現(xiàn)強(qiáng)烈疼痛、惡心嘔吐等不良事件，不利于其恢復(fù)。為此，在無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)的麻醉中，常需要將丙泊酚與鎮(zhèn)痛藥或其他輔助鎮(zhèn)痛措施聯(lián)用，以提高患者的鎮(zhèn)痛效果，降低其術(shù)后不良事件的發(fā)生率[4-6]。針對(duì)無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)中丙泊酚鎮(zhèn)痛效果不足的問(wèn)題，國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究多采用加用鎮(zhèn)痛藥和（或）止嘔藥的方式來(lái)解決，中醫(yī)藥輔助無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)的相關(guān)研究不多，且參與研究的病例較少[3-9]。為探尋簡(jiǎn)單實(shí)用、療效確切的麻醉及鎮(zhèn)痛方法，本項(xiàng)目擬采用前瞻性完全隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，探討中藥穴位貼敷聯(lián)合布托啡諾、丙泊酚在無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2020 年3 月至6 月期間在我院進(jìn)行無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)的270 例患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：具有進(jìn)行無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)的指征；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)為Ⅰ級(jí)；年齡為18 ～40 歲，體質(zhì)指數(shù)為18 ～24，妊娠時(shí)間為6 ～9 周；無(wú)凝血功能障礙或生殖系統(tǒng)畸形，近6 個(gè)月內(nèi)無(wú)剖宮產(chǎn)手術(shù)史；知曉本研究?jī)?nèi)容，自愿參與本研究，并簽署了知情同意書(shū)。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：合并有暈動(dòng)癥、癲癇、帕金森病等精神神經(jīng)系統(tǒng)疾??；合并有高血壓、心臟病、哮喘等循環(huán)系統(tǒng)疾病或呼吸系統(tǒng)疾??；有藥物過(guò)敏史。按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為Ⅰ組、Ⅱ組和Ⅲ組，每組各有患者90 例。Ⅰ組患者的平均年齡為（24.6±6.1）歲，平均身高為（162.2±4.1）cm，平均體重為（52.9±4.6）kg，平均妊娠時(shí)間為（50.1±6.2）d。Ⅱ組患者的平均年齡為（23.9±5.4）歲，平均身高為（163.5±4.9）cm，平均體重為（52.3±4.1）kg，平均妊娠時(shí)間為（50.0±5.6）d。Ⅲ組患者的平均年齡為（24.5±5.8）歲，平均身高為（162.8±5.3）cm，平均體重為（53.5±6.3）kg，平均妊娠時(shí)間為（51.6±4.9）d。三組患者的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究方案已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)的審核及批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)三組患者均進(jìn)行無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)。囑其術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h。所有患者均在候診室建立靜脈通路，并持續(xù)靜脈滴注5% 的葡萄糖注射液500 mL。進(jìn)入手術(shù)室后，協(xié)助患者取膀胱截石位，對(duì)其實(shí)施面罩吸氧（氧流量為5 L/min）。常規(guī)監(jiān)測(cè)其平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）和脈搏氧飽和度（SpO2）。用丙泊酚對(duì)Ⅰ組患者進(jìn)行麻醉。Ⅱ組患者在丙泊酚麻醉的基礎(chǔ)上靜脈注射布托啡諾，方法是：在應(yīng)用丙泊酚前2 min，緩慢為患者靜脈注射10 μg/kg 的布托啡諾。Ⅲ組患者在丙泊酚麻醉及靜脈注射布托啡諾的基礎(chǔ)上進(jìn)行中藥穴位貼敷，方法是：1）術(shù)前30 min，在患者的中脘穴、雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴、足三里穴部位敷貼含有生姜、蘇子、砂仁的和胃貼。2）術(shù)畢，在患者臍下氣海穴部位放置預(yù)先加熱的含有吳茱萸和炒芥子的暖宮包。暖宮包放置的時(shí)間約為1 h，和胃貼貼敷的時(shí)間約為4 h。所有患者均緩慢靜脈注射1.5 ～2 mg/kg的丙泊酚，待睫毛反射消失、上肢松軟后，再追加注射0.25 ～0.5 mg/kg 的負(fù)荷量。若患者術(shù)中有體動(dòng)反應(yīng)，需追加注射0.5 ～1 mg/kg 的丙泊酚至體動(dòng)消失。若患者術(shù)中的HR ＜60 次/min，需為其靜脈注射阿托品0.5 mg。若患者術(shù)中的MAP 較術(shù)前降低≥20%，需為其靜脈注射麻黃素10 mg。若患者術(shù)中的SpO2＜90%，需采用呼吸氣囊對(duì)其實(shí)施輔助通氣。

1.3 觀察指標(biāo)

比較三組患者術(shù)前及術(shù)畢的MAP、HR、SpO2。比較三組患者丙泊酚的用量、麻醉持續(xù)的時(shí)間（指患者從睫毛反射消失至睜眼的時(shí)間）及手術(shù)的時(shí)間。比較三組患者術(shù)后24 h 疼痛及惡心嘔吐的發(fā)生率。采用疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）將患者術(shù)后疼痛的程度分為0 級(jí)、1 級(jí)、2 級(jí)、3 級(jí)。0 級(jí)：術(shù)后患者無(wú)痛，其N(xiāo)RS 評(píng)分為0 分。1 級(jí)：術(shù)后患者存在輕度疼痛，其N(xiāo)RS 評(píng)分為1 ～3分。2 級(jí)：術(shù)后患者存在中度疼痛，其N(xiāo)RS 評(píng)分為4 ～7 分。3 級(jí)：術(shù)后患者存在重度疼痛，其N(xiāo)RS 評(píng)分為8 ～10 分。術(shù)后疼痛的發(fā)生率=（1級(jí)疼痛例數(shù)+2 級(jí)疼痛例數(shù)+3 級(jí)疼痛例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%[6-8]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織擬定的標(biāo)準(zhǔn)將患者術(shù)后惡心嘔吐的程度分為0 級(jí)、1 級(jí)、2 級(jí)、3 級(jí)。0 級(jí)：術(shù)后患者無(wú)惡心嘔吐。1 級(jí)：術(shù)后患者出現(xiàn)輕度惡心嘔吐，不影響其食欲及日常生活。2 級(jí)：術(shù)后患者出現(xiàn)中度惡心嘔吐及食欲下降，可影響其日常生活。3 級(jí)：術(shù)后患者出現(xiàn)嚴(yán)重的惡心嘔吐，且進(jìn)食困難，需接受靜脈補(bǔ)液。術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率=（1 級(jí)惡心嘔吐例數(shù)+2 級(jí)惡心嘔吐例數(shù)+3 級(jí)惡心嘔吐例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 19.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，組間比較用方差分析；計(jì)數(shù)資料用% 表示，等級(jí)資料的組間比較采用秩和檢驗(yàn)，疼痛及惡心嘔吐發(fā)生率的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前及術(shù)畢三組患者M(jìn)AP、HR、SpO2 的比較

術(shù)前，三組患者的MAP、HR、SpO2相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)畢，Ⅰ組患者的MAP 低于Ⅱ組、Ⅲ組患者，其HR 高于Ⅱ組、Ⅲ組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)畢，Ⅱ組、Ⅲ組患者的MAP、HR 相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)畢，三組患者的SpO2相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)畢，Ⅰ組患者的MAP 低于術(shù)前，其HR 高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)畢，Ⅱ組、Ⅲ組患者的MAP、HR、SpO2與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前及術(shù)畢三組患者M(jìn)AP、HR、SpO2 的比較（±s）

表1 術(shù)前及術(shù)畢三組患者M(jìn)AP、HR、SpO2 的比較（±s）

注：* 與Ⅰ組術(shù)畢比較，P ＜0.05 ；# 與本組術(shù)前比較，P ＜0.05。

組別 MAP（mmHg） HR（次/min） SpO2（%）術(shù)前 術(shù)畢 t 值 P 值 術(shù)前 術(shù)畢 t 值 P 值 術(shù)前 術(shù)畢 t 值 P 值Ⅰ組（n=90）83.5±6.1 77.8±5.4# 6.484 ＜0.001 80.7±9.3 84.0±8.4# 3.654 ＜0.001 98.8±0.8 98.8±0.8 0.815 0.417Ⅱ組（n=90）82.7±5.9 83.3±5.6* 1.447 0.152 79.2±6.5 80.4±8.9* 1.223 0.224 98.8±0.9 98.8±0.7 0.300 0.765Ⅲ組（n=90）82.2±5.3 82.0±4.8* 0.463 0.645 81.4±7.5 81.1±5.7* 0.267 0.790 98.9±1.0 98.9±1.0 1.261 0.210 F 值 1.053 26.477 1.790 5.445 0.128 0.515 P 值 0.350 ＜0.001 0.169 0.005 0.880 0.598

2.2 三組患者丙泊酚的用量、麻醉持續(xù)的時(shí)間及手術(shù)時(shí)間的比較

Ⅰ組患者丙泊酚的用量大于Ⅱ組、Ⅲ組患者，其麻醉持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)于Ⅱ組、Ⅲ組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Ⅱ組、Ⅲ組患者丙泊酚的用量、麻醉持續(xù)的時(shí)間相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組患者手術(shù)的時(shí)間相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 三組患者丙泊酚的用量、麻醉持續(xù)的時(shí)間及手術(shù)時(shí)間的比較（±s）

表2 三組患者丙泊酚的用量、麻醉持續(xù)的時(shí)間及手術(shù)時(shí)間的比較（±s）

注：* 與Ⅰ組術(shù)畢比較，P ＜0.05。

手術(shù)的時(shí)間（min）Ⅰ組（n=90）180.7±10.7 8.2±1.0 5.4±0.6Ⅱ組（n=90）164.2±11.6* 6.8±0.7* 5.5±0.5Ⅲ組（n=90）161.9±12.9* 6.9±0.9* 5.4±0.7 F 值 69.604 80.536 2.555 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.791組別 丙泊酚的用量（mg）麻醉持續(xù)的時(shí)間（min）

2.3 三組患者術(shù)后24h 疼痛、惡心嘔吐分級(jí)及發(fā)生率的比較

術(shù)后24 h，三組患者的疼痛分級(jí)及疼痛的發(fā)生率相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Ⅰ組患者的疼痛分級(jí)和疼痛的發(fā)生率均高于Ⅱ組、Ⅲ組患者，Ⅱ組患者疼痛的分級(jí)和疼痛的發(fā)生率均高于Ⅲ組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后24 h，三組患者的惡心嘔吐分級(jí)及惡心嘔吐的發(fā)生率相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Ⅰ組、Ⅱ組患者的惡心嘔吐分級(jí)和惡心嘔吐的發(fā)生率均高于Ⅲ組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Ⅰ組、Ⅱ組患者的惡心嘔吐分級(jí)及惡心嘔吐的發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組患者術(shù)后均未出現(xiàn)3 級(jí)疼痛和3 級(jí)惡心嘔吐。詳見(jiàn)表3。

表3 三組患者術(shù)后24 h 疼痛、惡心嘔吐分級(jí)及發(fā)生率的比較

3 討論

人工流產(chǎn)手術(shù)是為意外妊娠女性終止妊娠的一種有效手段和補(bǔ)救措施。進(jìn)行該手術(shù)屬于侵入性操作，手術(shù)過(guò)程中患者的疼痛刺激感較為強(qiáng)烈，常給其帶來(lái)身體與精神的雙重傷害。無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)的開(kāi)展能較好地解決患者術(shù)中疼痛的問(wèn)題，且在此過(guò)程中因有麻醉醫(yī)生的參與，更有利于保障患者呼吸循環(huán)的穩(wěn)定，提高其手術(shù)的安全性與舒適度[1-4]。丙泊酚是一種短效的靜脈麻醉藥，具有起效迅速、作用時(shí)間短及患者術(shù)后清醒快等特點(diǎn)，在無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用廣泛。但丙泊酚的鎮(zhèn)痛作用較弱，單用其進(jìn)行麻醉時(shí)常需要增加用量，易導(dǎo)致患者術(shù)中出現(xiàn)呼吸、循環(huán)抑制，且其術(shù)后還可能出現(xiàn)疼痛、惡心嘔吐等不良事件[4-10]。本研究中Ⅰ組患者術(shù)畢的MAP 和HR、丙泊酚的用量、麻醉持續(xù)的時(shí)間與Ⅱ組、Ⅲ組患者相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)畢僅有Ⅰ組患者出現(xiàn)了MAP 降低和HR 升高的情況，且所有Ⅰ組患者術(shù)后均出現(xiàn)了不同程度的疼痛，其疼痛分級(jí)顯著高于Ⅱ組、Ⅲ組患者，其術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率也高達(dá)21%。這說(shuō)明，單用丙泊酚進(jìn)行麻醉時(shí)，雖然可通過(guò)增加丙泊酚的用量來(lái)保障手術(shù)的實(shí)施，但會(huì)引起血壓下降、HR 上升等副作用，且患者術(shù)后疼痛和惡心嘔吐的發(fā)生率較高。這一結(jié)果證實(shí)了單用丙泊酚麻醉存在一定的不足，故臨床上有必要采取措施彌補(bǔ)這些不足，以提高患者手術(shù)的安全性。布托啡諾是一種新型的阿片受體激動(dòng)- 拮抗劑，其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)于嗎啡，而呼吸抑制作用僅為嗎啡的1/5，且其還對(duì)μ 受體介導(dǎo)的惡心嘔吐有抑制作用。靜脈注射布托啡諾后1 min即可起效，4 ～5 min 后鎮(zhèn)痛效果即可達(dá)到峰值，并可維持3 ～4 h。將布托啡諾用于無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)中國(guó)內(nèi)外已有報(bào)道，但其應(yīng)用劑量報(bào)道不一[8,11-12]。本研究中Ⅱ組患者術(shù)前應(yīng)用了10 μg/kg的布托啡諾，結(jié)果顯示其丙泊酚的用量、麻醉維持的時(shí)間、術(shù)后疼痛的發(fā)生率和疼痛分級(jí)均優(yōu)于Ⅰ組患者，且術(shù)畢其MAP 和HR 均未出現(xiàn)顯著波動(dòng)。這說(shuō)明，在無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)中加用布托啡諾可彌補(bǔ)丙泊酚鎮(zhèn)痛不足的短板，提高患者手術(shù)的安全性[11-14]。但Ⅱ組患者中仍有18.9% 的患者術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐，給其術(shù)后康復(fù)造成了不良影響。中藥穴位貼敷是中醫(yī)外治法的一種。進(jìn)行中藥穴位貼敷治療時(shí)，藥物可通過(guò)皮膚吸收，經(jīng)毛孔而入腠理，并循經(jīng)運(yùn)行，作用于穴位、經(jīng)絡(luò)及全身氣血臟腑，發(fā)揮活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)、散寒止痛的作用[15-17]。本研究中所用的和胃貼含有生姜、蘇子、砂仁三種成分，三藥合用，可起到溫中止嘔的作用。和胃貼貼敷的穴位為中脘穴、內(nèi)關(guān)穴、足三里穴，能起到降逆止嘔、緩急止痛的作用[18-20]。本研究中所用的暖宮包含有吳茱萸、芥子兩種成分，這兩種中藥均有溫中散寒、疏通經(jīng)絡(luò)、散結(jié)止痛的作用，可治療厥陰頭痛、腹脘冷痛、痛經(jīng)等病癥[15-17]。暖宮包熱敷的穴位為氣海穴。氣海穴位于腹正中線臍下1.5 寸處，對(duì)其進(jìn)行熱敷能起到活血化瘀、培補(bǔ)元?dú)?、益腎固精的作用，可用于治療月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、赤白帶下等病癥。

綜上所述，將中藥穴位貼敷聯(lián)合布托啡諾、丙泊酚應(yīng)用于無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)中，能顯著提高患者術(shù)中、術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，降低其術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。