鄧榮芳

（興安界首骨傷醫(yī)院麻醉科，廣西 桂林 541305）

鎖骨骨折在臨床骨科較為常見。青壯年人是鎖骨骨折的高發(fā)群體。據(jù)統(tǒng)計，鎖骨骨折患者約占全身骨折患者總數(shù)的10%[1]。目前臨床上對鎖骨骨折患者主要是進行內(nèi)固定手術(shù)。臂叢神經(jīng)聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉在鎖骨骨折手術(shù)中較為常用。進行該手術(shù)時，對患者實施傳統(tǒng)的解剖定位下臂叢神經(jīng)聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉易出現(xiàn)神經(jīng)定位不準確的情況，從而可影響患者的麻醉效果[2]。研究指出，在超聲影像技術(shù)的輔助下實施臂叢神經(jīng)聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉可提高神經(jīng)定位的準確性，使麻醉藥物得到充分擴散，增強麻醉的效果。鑒于此，本研究將70 例接受手術(shù)治療的鎖骨骨折患者作為研究對象，探討超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉在鎖骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年7 月至2021 年7 月在我院進行手術(shù)治療的70 例鎖骨骨折患者作為研究對象。其納入標準是：病情符合鎖骨骨折的診斷標準；具有進行手術(shù)治療的指征；一般狀況良好且病歷資料完整；自愿參與本研究。其排除標準是：存在多發(fā)性骨折；對手術(shù)或麻醉不耐受；存在認知功能障礙。隨機將其分為對照組和研究組，每組各有患者35 例。在對照組患者中，有男23例，女12 例；其年齡為28 ～68 歲，平均年齡為（43.46±8.46）歲；其體質(zhì)指數(shù)為19 ～28，平均體質(zhì)指數(shù)為（23.46±2.15）。在研究組患者中，有男25 例，女10 例；其年齡為30 ～65 歲，平均年齡為（43.24±8.52）歲；其體質(zhì)指數(shù)為19 ～28，平均體質(zhì)指數(shù)為（23.52±2.15）。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05。

1.2 方法

對兩組患者均進行手術(shù)治療。在患者進入手術(shù)室后，為其建立靜脈通路并連接心電監(jiān)護儀，持續(xù)監(jiān)測其生命體征（包括心電圖、血壓、血氧飽和度等指標）。為患者靜脈輸注1 mg 的咪達唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇九旭藥業(yè)有限公司；批準文號：國藥準字H20113433），對其進行常規(guī)的鼻導(dǎo)管吸氧。協(xié)助患者取去枕平臥位，將頭偏向健側(cè)。在此基礎(chǔ)上，對對照組患者進行傳統(tǒng)解剖定位下臂叢神經(jīng)聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉，方法是：在患者患側(cè)鎖骨上約1.5 cm 的斜角肌肌間溝處進行穿刺，沿前斜角肌外側(cè)緣緩慢進針，當患者的患側(cè)上肢出現(xiàn)異感時，固定針尖。待回抽無腦脊液和血液后，緩慢向此處注入0.75% 的羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司；批準文號：國藥準字H20113381）25 mL，完成臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。在患者患側(cè)胸鎖乳突肌后緣中點、頸外靜脈下約0.5 cm處進行穿刺，突破頸淺筋膜后向此處注入0.75%的羅哌卡因5 mL，完成頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉。術(shù)中對研究組患者進行超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉，方法是：采用SonoSite M-Turbo 高頻線陣探頭（10 ～12 MHz）對患者患側(cè)的肌間溝部位進行軸位掃描，從尾側(cè)緩慢向頭側(cè)掃描。在超聲圖像上識別臂叢神經(jīng)，采用平面內(nèi)技術(shù)用7 號注射針頭在肌間溝處進行穿刺，待回抽無血液和腦脊液后，緩慢注入0.5% 的羅哌卡因注射液20 mL，完成臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。用超聲探頭在患者患側(cè)的胸鎖乳突肌外緣進行軸位掃描，在第4 節(jié)頸椎水平胸鎖乳突肌后沿封套筋膜深面確定頸淺叢神經(jīng)。采用平面內(nèi)技術(shù)用7 號注射針頭在胸鎖乳突肌的外緣進行穿刺，待回抽無血液后注入0.5% 的羅哌卡因注射液10 mL，完成頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的麻醉效果及麻醉不良反應(yīng)（如喉返神經(jīng)阻滯、膈神經(jīng)阻滯、霍納綜合征等）的發(fā)生率。用優(yōu)、良、差評估其麻醉效果。優(yōu)：麻醉后5 min 患者神經(jīng)阻滯的效果理想，肌肉完全松弛，術(shù)中無疼痛感和不適感，術(shù)后無明顯的應(yīng)激反應(yīng)。良：麻醉后10 min 患者神經(jīng)阻滯的效果較好，肌肉松弛，術(shù)中出現(xiàn)輕微的不適感，無疼痛感，術(shù)后出現(xiàn)輕度的應(yīng)激反應(yīng)。差：麻醉后10 min 患者神經(jīng)阻滯的效果較差，肌肉未松弛，術(shù)中出現(xiàn)中重度的不適感或疼痛感，需要更換其他麻醉方案或加用阿片類藥物。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+ 良例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。麻醉前及麻醉后15 min，比較兩組患者的血氧飽和度、平均動脈壓及心率。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 23.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計量資料用±s表示，用t檢驗，計數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果的比較

研究組患者麻醉效果的優(yōu)良率高于對照組患者，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者麻醉效果的比較

2.2 麻醉前后兩組患者生命體征的比較

麻醉前，兩組患者的心率、平均動脈壓及血氧飽和度相比，P＞0.05。麻醉后15 min，兩組患者的心率、平均動脈壓和血氧飽和度均高于麻醉前，P＜0.05 ；研究組患者的心率和平均動脈壓均低于對照組患者，P＜0.05 ；兩組患者的血氧飽和度相比，P＞0.05。詳見表2。

表2 麻醉前后兩組患者生命體征的比較（±s）

表2 麻醉前后兩組患者生命體征的比較（±s）

血氧飽和度（%）對照組（n=35）組別 時間 心率（次/min）平均動脈壓（mmHg）麻醉前 72.69±6.18 82.13±4.97 95.47±1.68麻醉后15 min 101.86±7.13 105.22±6.13 98.96±0.88研究組（n=35）麻醉前 72.85±6.32 82.65±5.64 95.84±1.36麻醉后15 min 84.63±3.20 93.16±3.15 98.16±0.78 t 值對照組麻醉前后比較 7.775 7.613 4.686 P 值對照組麻醉前后比較 0.026 0.027 0.038 t 值研究組麻醉前后比較 5.538 5.235 3.525 P 值研究組麻醉前后比較 0.034 0.035 0.040 t 值組間麻醉前比較 0.043 0.173 0.370 P 值組間麻醉前比較 0.938 0.632 0.163 t 值組間麻醉后比較 7.910 5.922 1.692 P 值組間麻醉后比較 0.025 0.033 0.052

2.3 兩組患者麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

對照組患者麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率為20.00%，其中有2 例患者出現(xiàn)喉返神經(jīng)阻滯，有3 例患者出現(xiàn)膈神經(jīng)阻滯，有2 例患者出現(xiàn)霍納綜合征；研究組患者麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率為2.86%，其中僅有1 例患者出現(xiàn)膈神經(jīng)阻滯。研究組患者麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.081，P=0.024）。

3 討論

臂叢神經(jīng)聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉是鎖骨骨折手術(shù)首選的麻醉方案。在采用該麻醉方案對患者進行麻醉時，需要準確定位進針點，使麻醉藥物充分彌散進入臂叢神經(jīng)和鎖骨神經(jīng)區(qū)域，才能確保神經(jīng)阻滯成功。以往臨床上在進行臂叢神經(jīng)聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉時，麻醉醫(yī)師主要是根據(jù)人體的解剖結(jié)構(gòu)來確定穿刺點，并采用“盲探”法進行穿刺，但部分鎖骨骨折患者存在骨折斷端移位、疼痛神經(jīng)傳導(dǎo)受阻、頸短肥厚等情況，可增加定位神經(jīng)及穿刺的難度，易導(dǎo)致神經(jīng)阻滯不完全現(xiàn)象的出現(xiàn)，從而可影響手術(shù)的順利實施。本研究的結(jié)果顯示，研究組患者麻醉效果的優(yōu)良率高于對照組患者，P＜0.05。究其原因主要是，在超聲的引導(dǎo)下進行臂叢神經(jīng)聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉可實時直觀地觀察臂叢神經(jīng)和頸淺叢神經(jīng)的位置，選擇最佳的進針點，并能顯示穿刺針與神經(jīng)的位置關(guān)系，使麻醉藥物充分彌散，進而可確保神經(jīng)阻滯的成功。本研究的結(jié)果顯示，麻醉后15 min，研究組患者的心率和平均動脈壓均低于對照組患者，P＜0.05。究其原因主要是，進行傳統(tǒng)的解剖定位下臂叢神經(jīng)聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉易受到麻醉醫(yī)師操作技能和臨床經(jīng)驗等因素的影響，出現(xiàn)神經(jīng)阻滯不完全的情況，使患者術(shù)中感到明顯的疼痛或不適，造成其生命體征不穩(wěn)定。而進行超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉可有效彌補傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯麻醉的不足，使神經(jīng)定位更加客觀、準確，有效阻滯患者術(shù)中出現(xiàn)的牽拉痛，進而可保持其生命體征的平穩(wěn)。本研究的結(jié)果顯示，研究組患者麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率低于對照組患者，P＜0.05。究其原因主要是，在超聲的引導(dǎo)下進行臂叢神經(jīng)聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉可準確定位局部神經(jīng)，識別神經(jīng)與周圍組織的關(guān)系，避免局麻藥物進入血管及椎間孔，進而可降低患者麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率。

綜上所述，對接受鎖骨骨折手術(shù)的患者進行超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉的效果顯著，能在保證麻醉效果的同時維持患者術(shù)中生命體征的平穩(wěn)，且其麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率較低，安全性較高。