張 勇，李春花，熊 凍，陳萬輝

（重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W校附屬醫(yī)院，重慶 404000）

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（KOA）是一種發(fā)病率較高的慢性骨關節(jié)疾病。此病以膝關節(jié)軟骨退變?yōu)椴±砘A，以膝關節(jié)面軟骨損傷及邊緣骨贅形成為主要特征。KOA 患者可出現(xiàn)膝關節(jié)疼痛、腫脹、活動受限等癥狀[1]。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，金屬蛋白酶可促進膝關節(jié)軟骨基質(zhì)的降解，導致膝關節(jié)軟骨破壞。99锝亞甲基二膦酸鹽注射液（99Tc-MDP）可通過免疫調(diào)節(jié)作用抑制金屬蛋白酶的表達[2]。富血小板血漿（PRP）是自體全血經(jīng)離心后得到的血小板濃縮物，其中富含生長因子和蛋白質(zhì)，可促進組織的修復與再生，近年來其在KOA 的治療中逐漸得到應用[3]。本文將112 例KOA 患者作為試驗對象，探討用99Tc-MDP 聯(lián)合PRP 治療此病的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對象是我院收治的112 例KOA 患者。其納入標準是：病情符合《骨科學》中關于KOA 的診斷標準[4]；入院的時間為2018 年1 月至2020 年6 月；膝關節(jié)炎Kellgren-Lawrence 分級為Ⅰ級～Ⅲ級；血小板計數(shù)＞150×109/L ；其本人（或其家屬）知曉本研究內(nèi)容，并簽署了知情同意書。其排除標準是：近3 個月有玻璃酸鈉、糖皮質(zhì)激素等藥物治療史；合并有傳染?。淮嬖谀δ苷系K；處于妊娠期或哺乳期；患肢存在髖關節(jié)病變或踝關節(jié)病變；有抗凝藥物治療史；存在過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯恐兴玫乃幬镞^敏。按照隨機排列法將其分為對比組（n=56）和治療組（n=56）。在對比組56 例患者中，有男30 例（占53.57%），女26 例（占46.43%）；其年齡為39 ～82 歲，平均年齡為（60.42±4.58）歲；其病程為4 個月～15 年，平均病程為（6.89±1.54）年；其體質(zhì)指數(shù)為18.9 ～26.9，平均體質(zhì)指數(shù)為（22.56±1.03）。在治療組56 例患者中，有男32例（占57.14%），女24 例（占42.86%）；其年齡為39 ～82 歲，平均年齡為（60.27±4.42）歲；其病程為6 個月～14 年，平均病程為（6.95±1.62）年；其體質(zhì)指數(shù)為19.0 ～27.3，平均體質(zhì)指數(shù)為（22.74±1.12）。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對兩組患者均進行常規(guī)治療，方法是：口服雙醋瑞因膠囊（生產(chǎn)企業(yè)：阿根廷TRB 藥廠；批準文號：進口藥品注冊證號H20100350 ；規(guī)格：50 mg/ 粒），1 粒/ 次，1 次/d，連續(xù)用藥4 個月。指導患者取仰臥位，進行常規(guī)的消毒鋪巾后從內(nèi)側(cè)或外側(cè)膝眼的位置進行穿刺，向膝關節(jié)腔內(nèi)注入25 mg 的玻璃酸鈉（生產(chǎn)企業(yè)：上海景峰制藥有限公司；批準文號：國藥準字H20000643；規(guī)格：2.5 mL:25 mg/ 支）+1 mL 的復方倍他米松（生產(chǎn)企業(yè)：Schering-Plough Labo N.V.Belgium ；批準文號：進口藥品注冊證號H20130188；規(guī)格：1 mL:二丙酸倍他米松5 mg+ 倍他米松磷酸鈉2 mg），每周治療1 次，連續(xù)治療5 周（后4 周只注入玻璃酸鈉，不注入復方倍他米松）為1 個療程，共治療3 個療程。在此基礎上，用99Tc-MDP 聯(lián)合PRP 對治療組患者進行治療。99Tc-MDP（生產(chǎn)企業(yè)：成都云克藥業(yè)有限責任公司；批準文號：國藥準字H20000218 ；規(guī)格：A 劑5 mL/ 瓶，內(nèi)含锝[99Tc]0.05 μg，B 劑每瓶含亞甲基二膦酸5 mg+氯化亞錫0.5 mg）的用法是：將A 劑瓶中的液體注入B 劑瓶中充分稀釋后對患者進行靜脈滴注，1次/d。在治療的第1 個月、第3 個月每月各用藥8 d，在治療的第2 個月、第4 個月每月各用藥7 d，共治療4 個月。PRP 的用法是：為患者制備自體PRP，每次取5 mL 的PRP 注入其膝關節(jié)腔內(nèi)（穿刺及注藥方法同上），1 次/ 周，連續(xù)治療4 個月。

1.3 觀察指標

治療前（就診時）及治療后（治療4 個月后），采用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組患者膝關節(jié)疼痛的程度。VAS 的分值分0 ～10 分，患者膝關節(jié)疼痛的程度與其VAS 評分呈正相關[5]。治療前及治療后，采用美國紐約特種外科醫(yī)院（HSS）膝關節(jié)評分標準評估兩組患者膝關節(jié)的功能。該評分標準包括活動度、疼痛、屈曲畸形、穩(wěn)定性、功能等7 個維度，總分為100 分，患者膝關節(jié)的功能與其HSS 膝關節(jié)評分呈正相關[6]。比較兩組患者不良反應的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 21.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計量資料用±s表示，用t檢驗，計數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者VAS 評分及HSS 膝關節(jié)評分的比較

治療前，兩組患者的VAS 評分、HSS 膝關節(jié)評分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的VAS 評分均低于治療前，其HSS膝關節(jié)評分均高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后，治療組患者的VAS 評分低于對比組患者，其HSS 膝關節(jié)評分高于對比組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 治療前后兩組患者VAS 評分及HSS 膝關節(jié)評分的比較（分，±s）

表1 治療前后兩組患者VAS 評分及HSS 膝關節(jié)評分的比較（分，±s）

注：* 與本組治療前相比，P ＜0.05。

組別 VAS 評分 HSS 膝關節(jié)評分治療前 治療后 治療前 治療后對比組（n=56）6.52±1.71 3.21±0.89* 61.22±5.86 72.63±7.14*治療組（n=56）6.39±1.66 1.96±0.55* 61.47±5.95 86.62±8.11*t 值 0.408 8.941 0.224 9.689 P 值 0.684 0.001 0.823 0.001

2.2 治療后兩組患者不良反應發(fā)生率的比較

治療后，治療組患者不良反應的發(fā)生率為1.79%，對比組患者不良反應的發(fā)生率為3.57%，二者相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 治療后兩組患者不良反應發(fā)生率的比較

3 討論

KOA 具有發(fā)病機制復雜、病程長、易反復發(fā)作及治愈困難等特點。研究發(fā)現(xiàn)，膝關節(jié)疼痛、腫脹、積液、活動受限等多是由于膝關節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉分泌不足，使關節(jié)軟骨的潤滑功能減退所致。通過向膝關節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉可直接針對KOA 的病因進行治療[7]。玻璃酸鈉能覆蓋在關節(jié)軟骨表面，保護關節(jié)軟骨，還可作用于滑膜細胞，促進高分子透明質(zhì)酸的合成，改善關節(jié)軟骨的潤滑功能，促進軟骨細胞的代謝。此外，玻璃酸鈉還能抑制滑膜中緩激肽的合成，進而達到緩解疼痛的目的。復方倍他米松具有抗炎、抗風濕、抗過敏等作用，其進入膝關節(jié)腔后可快速被關節(jié)組織吸收，起到緩解疼痛、腫脹的作用[8-10]。雙醋瑞因是一種白細胞介素-1 抑制劑，具有誘導關節(jié)軟骨生成、止痛、抗炎、退熱等作用。99Tc-MDP能有效抑制破骨細胞的活性，促進骨細胞的生成，調(diào)節(jié)骨代謝，加速關節(jié)面的自我修復。99Tc 在低價態(tài)時可清除自由基，調(diào)節(jié)機體的免疫功能，抑制金屬蛋白酶的表達，增強機體抗炎、抗風濕的能力。MDP 可抑制前列腺素、組胺的生成與釋放，從而起到鎮(zhèn)痛的作用[11]。PRP 中富含高濃度的生長因子，可促進上皮細胞、間充質(zhì)細胞的增殖及細胞外基質(zhì)的合成與血管的生成，從而可促進骨組織的愈合與再生[12]。

本研究的結(jié)果顯示，治療后，治療組患者的VAS 評分低于對比組患者，其HSS 膝關節(jié)評分高于對比組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后，兩組患者不良反應的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。可見，在對KOA 患者進行常規(guī)治療的基礎上，用99Tc-MDP 聯(lián)合PRP 對其進行治療的效果顯著，且治療的安全性較高。但本研究也存在一定的缺陷，如選取的樣本量小、研究方法為單中心、小樣本研究、數(shù)據(jù)缺乏代表性、缺少治療后的規(guī)律隨訪、未對患者的遠期療效指標（如致殘率）進行觀察等，因此在今后的工作中還需完善相關研究，通過增大樣本量、延長隨訪時間、增加預后觀察指標及進行大規(guī)模、多中心的研究等進一步證實用99Tc-MDP聯(lián)合PRP 治療KOA 的價值。