俞平剛

（興安界首骨傷醫(yī)院麻醉科，廣西 桂林 541305）

股骨頸骨折是臨床骨科的常見病。老年人是此病的多發(fā)群體。老年人機(jī)體的功能逐漸衰退，可出現(xiàn)骨量丟失、骨骼強(qiáng)度下降等情況，其髖關(guān)節(jié)在受到外力的作用后易發(fā)生骨折（如股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折等）。老年股骨頸骨折患者對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受性較差，因此術(shù)中為其選擇一種科學(xué)的麻醉方案至關(guān)重要[1-2]。臨床上在對(duì)老年股骨頸骨折患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，常用的麻醉方案有靜脈麻醉、靜吸復(fù)合麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻）、硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉及超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉等[3]。本文主要是探討對(duì)接受手術(shù)治療的股骨頸骨折患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 基線資料

將2018 年1 月至2020 年12 月在我院進(jìn)行手術(shù)治療的100 例股骨頸骨折患者納入本研究。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合股骨頸骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；無開放性骨折；對(duì)手術(shù)和麻醉可耐受。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：對(duì)麻醉藥物過敏；有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史或骨折史；存在認(rèn)知功能障礙或精神異常；對(duì)本研究不認(rèn)可，未簽署知情同意書。按照術(shù)中麻醉方法的不同將其分為復(fù)合麻醉組和神經(jīng)阻滯組，每組各有患者50 例。在復(fù)合麻醉組患者中，男、女分別有31 例、19 例；其中年齡最小的為54 歲，最大的為75 歲，平均年齡為（68.63±5.05）歲。在神經(jīng)阻滯組患者中，男、女分別有32 例、18 例；其中年齡最小的為53 歲，最大的為76 歲，平均年齡為（68.89±5.42）歲。兩組患者的基線資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)兩組患者均進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)中對(duì)復(fù)合麻醉組患者進(jìn)行靜吸復(fù)合麻醉，方法是：為患者靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、枸櫞酸芬太尼3 μg/kg、苯磺順阿曲庫銨0.8 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。完成麻醉誘導(dǎo)后對(duì)患者進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣，術(shù)中持續(xù)為其吸入1.5% 的七氟烷、靜脈泵注4 ～6 mg?kg-1?h-1的丙泊酚進(jìn)行麻醉維持。術(shù)中將患者的腦電雙頻指數(shù)控制在40 ～60之間，必要時(shí)可為其追加適量的枸櫞酸芬太尼和苯磺順阿曲庫銨。對(duì)神經(jīng)阻滯組患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉，方法是：術(shù)前30 min 為患者肌內(nèi)注射阿托品。術(shù)中協(xié)助患者取仰臥位，用超聲探頭對(duì)其患側(cè)腰骶部進(jìn)行掃描，發(fā)現(xiàn)小關(guān)節(jié)突顯影后，向上移動(dòng)超聲探頭。當(dāng)超聲圖像中清晰顯示L3-L4腰椎橫突和下方腰大肌后，采用outof-plane 法進(jìn)行穿刺，穿刺針穿過L3-L4腰椎橫突直至腰大肌后2/3 的位置。在此處注入0.4% 的羅哌卡因20 mL。在超聲圖像中觀察神經(jīng)束被藥物浸潤的情況，若浸潤不成功，需改變針尖的方向，靠近神經(jīng)后再次注入羅哌卡因，直至藥物完全浸潤神經(jīng)束。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者感覺阻滯、運(yùn)動(dòng)阻滯起效的時(shí)間及持續(xù)的時(shí)間。麻醉前及術(shù)后30 min，比較兩組患者血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的水平。上述兩項(xiàng)指標(biāo)的檢測方法是：采集患者的外周靜脈血2 mL，對(duì)血液標(biāo)本進(jìn)行離心處理，獲取血清。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清中IL-6、TNF-α 的水平。術(shù)后6 h、12 h 及24 h，比較兩組患者切口周圍皮膚的機(jī)械痛閾值。切口周圍皮膚的機(jī)械痛閾值采用觸覺測量套件進(jìn)行測量。比較兩組患者麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者感覺阻滯、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間及持續(xù)時(shí)間的比較

神經(jīng)阻滯組患者感覺阻滯起效的時(shí)間短于復(fù)合麻醉組患者，其運(yùn)動(dòng)阻滯起效的時(shí)間及感覺阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)的時(shí)間均長于復(fù)合麻醉組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者感覺阻滯、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間及持續(xù)時(shí)間的比較（min，±s）

表1 兩組患者感覺阻滯、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間及持續(xù)時(shí)間的比較（min，±s）

組別 感覺阻滯起效的時(shí)間 感覺阻滯持續(xù)的時(shí)間 運(yùn)動(dòng)阻滯起效的時(shí)間 運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)的時(shí)間復(fù)合麻醉組（n=50） 7.53±1.06 325.36±38.65 8.62±1.39 152.41±32.52神經(jīng)阻滯組（n=50） 5.39±1.64 428.21±45.75 9.42±2.37 188.14±42.36 t 值 7.749 12.143 2.058 4.730 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.042 ＜0.001

2.2 麻醉前及術(shù)后30min 兩組患者血清炎性因子水平的比較

麻醉前，兩組患者血清IL-6、TNF-α 的水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后30 min，兩組患者血清IL-6、TNF-α 的水平均高于麻醉前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后30 min，神經(jīng)阻滯組患者血清IL-6、TNF-α 的水平均低于復(fù)合麻醉組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 麻醉前及術(shù)后30 min 兩組患者血清炎性因子水平的比較（μg/mL，±s）

表2 麻醉前及術(shù)后30 min 兩組患者血清炎性因子水平的比較（μg/mL，±s）

組別 血清IL-6 t 值 P 值 血清TNF-α t 值 P 值麻醉前 術(shù)后30 min 麻醉前 術(shù)后30 min復(fù)合麻醉組（n=50） 4.51±1.26 12.39±3.21 16.158 ＜0.001 5.41±1.96 16.65±3.82 18.511 ＜0.001神經(jīng)阻滯組（n=50） 4.27±0.96 7.63±1.33 14.484 ＜0.001 5.29±1.97 8.37±1.98 7.797 ＜0.001 t 值 1.071 9.686 0.305 13.607 P 值 0.286 ＜0.001 0.760 ＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較

術(shù)后6 h、12 h 及24 h，神經(jīng)阻滯組患者切口周圍皮膚的機(jī)械痛閾值均高于復(fù)合麻醉組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較（±s）

組別 切口周圍皮膚的機(jī)械痛閾值術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h復(fù)合麻醉組（n=50）7.39±1.86 10.86±1.42 12.64±1.33神經(jīng)阻滯組（n=50）9.47±1.88 14.96±2.84 16.84±2.95 t 值 5.561 9.130 9.177 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組患者麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

神經(jīng)阻滯組患者麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率低于復(fù)合麻醉組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

3 討論

超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉屬于區(qū)域麻醉的一種，可在超聲的引導(dǎo)下完成相應(yīng)的麻醉操作。采用該麻醉方案對(duì)患者進(jìn)行麻醉可對(duì)其局部的神經(jīng)干、神經(jīng)束、神經(jīng)分支等進(jìn)行有效的識(shí)別，從而可準(zhǔn)確確定進(jìn)針點(diǎn)及穿刺路徑，提高神經(jīng)阻滯的成功率。另外，進(jìn)行超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉還可通過超聲圖像實(shí)時(shí)監(jiān)控麻醉藥物的擴(kuò)散情況，從而提高神經(jīng)阻滯的針對(duì)性，增強(qiáng)患者的麻醉效果。研究指出，對(duì)接受手術(shù)治療的股骨頸骨折患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉不僅可取得良好的麻醉效果，還能維持其術(shù)中生命體征的平穩(wěn)，提高手術(shù)及麻醉的安全性。

本研究的結(jié)果證實(shí)，對(duì)接受手術(shù)治療的股骨頸骨折患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉的效果顯著，能有效縮短其感覺阻滯起效的時(shí)間，延長其感覺阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)的時(shí)間，減輕其術(shù)后的炎癥反應(yīng)和疼痛的程度，且麻醉的安全性較高。