尚云峰, 朱文新, 龍 鳳, 湛其林, 周文佳, 陳子靈

(岳陽市中心醫(yī)院, 湖南 岳陽 414000 )

0 引言

新型冠狀病毒肺炎(Novel Coronavirus Pneumonia, NCP)簡稱新冠肺炎, 主要病原體為新型冠狀病毒.世界衛(wèi)生組織已將該疾病正式命名為2019 冠狀病毒病(COVID-19)[1].目前, 中西醫(yī)結(jié)合療法在防治新冠肺炎方面取得了一些臨床經(jīng)驗, 但治療上各地區(qū)存在臨床差異.本文通過收集和觀察湖南省岳陽地區(qū)確診新冠肺炎的患者的診治臨床數(shù)據(jù), 分析在岳陽地區(qū)新冠肺炎患者的發(fā)病規(guī)律和中西醫(yī)結(jié)合治療療效,探討中醫(yī)中藥介入新冠肺炎治療周期的可行性, 為中西醫(yī)結(jié)合治療新冠肺炎提供更多的臨床實踐數(shù)據(jù)和參考資料.

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準

以國家衛(wèi)生健康委員會制定的新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版～試行第七版)診斷標準[2～7]為依據(jù), 結(jié)合流行病學史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查納入確診病例.

1.1.2 納入標準

符合以上診斷標準,年齡在1 個月以上的非危重型新冠肺炎確診患者.受試者均在知情同意書上簽名,自愿參與研究.

1.1.3 排除標準

非2019 冠狀病毒引起的急性呼吸道疾病; 合并呼吸衰竭、休克且需要機械通氣; 存在其他慢性呼吸道疾病、呼吸系統(tǒng)細菌感染如哮喘、化膿性扁桃體炎、急性氣管—支氣管炎、鼻竇炎、中耳炎等其他影響臨床試驗評估的呼吸道疾病; 合并其他器官衰竭, 或伴有嚴重的原發(fā)性免疫缺陷病、獲得性免疫缺陷綜合征等基礎(chǔ)疾病, 實時熒光RT-PCR 檢測新型冠狀病毒核酸陰性, 新型冠狀病毒特異性IgM 抗體和IgG 抗體陰性.

1.1.4 治療方案

符合NCP 診斷標準的住院患者, 按中藥是否介入分為中西醫(yī)結(jié)合組和西醫(yī)組.兩組均根據(jù)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版～試行第七版)中的治療方案指導用藥.

1.1.5 出院標準

體溫恢復正常3 天以上; 呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn), 肺部影像學顯示炎癥明顯吸收; 連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性(采樣時間間隔至少1 天), 可解除隔離出院或根據(jù)病情轉(zhuǎn)至相應科室治療其他疾病.

1.2 觀察指標

1.2.1 一般資料

采集病史(性別、年齡、住院時間、疫情地區(qū)旅居史、接觸史、合并基礎(chǔ)病情況、危重型轉(zhuǎn)化率等)一般情況及中醫(yī)證候分布、中醫(yī)證候積分、用藥情況等.

1.2.2 中醫(yī)證候療效評價

新冠肺炎的中醫(yī)證候積分量表參照2016年頒布的《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標準》[8]并結(jié)合臨床制定,中醫(yī)癥狀嚴重程度分為無、輕、中、重, 分別計0 分、1 分、2 分、3 分.

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析.分類數(shù)據(jù)采用例數(shù)及構(gòu)成比描述, 組間比較采用卡方檢驗, 計量數(shù)據(jù)采用(±s), 組間比較采用t檢驗或Wil-coxon 秩和檢驗.所有的統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗,P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義.

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

90 例臨床觀察病例中, 岳陽地區(qū)治愈的第一批患者為西醫(yī)組, 第二批患者應國家政策要求全部中藥介入為中西醫(yī)結(jié)合組.兩組患者性別、年齡、疫情地區(qū)旅居史、接觸史、合并基礎(chǔ)疾病情況均無統(tǒng)計學差異; 住院時間差異有顯著統(tǒng)計學意義, 西醫(yī)組住院時間明顯短于中西醫(yī)結(jié)合組(第一批出院的新冠肺炎患者多為輕癥, 第二批患者病情較第一批患者偏重); 觀察期間, 兩組均未出現(xiàn)向危重型轉(zhuǎn)化的病例, 具體數(shù)據(jù)見表1.在中西醫(yī)結(jié)合組中中藥立即介入的患者, 相比沒有中藥立即干預的患者, 其住院時間明顯縮短, 且差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05), 見表2.

表1 患者一般情況比較( ±s)

表1 患者一般情況比較( ±s)

項目男性/ 例(%)年齡/ 歲武漢旅居史/接觸史/ 例住院時間/合并基礎(chǔ)疾病危重型轉(zhuǎn)化率例(%)(%) 天/ 例(%) / %西醫(yī)組(n= 28)中西醫(yī)結(jié)合組( n=62)合計( n=90)P 13(46.42)30(48.39)43(47.78)0.863 43.86±13.06 13(46.42)14(50.00)10.36±3.37 7(25.00)0 49.61±17.11 17(27.42)33(53.22)17.82±7.88 13(21.07)0 47.82 30(47(15.5 20(±16.11033.33)052.22)0±7.62022.22)0 0.366.077.777.001.670 0

表2 中西醫(yī)結(jié)合組中藥介入時間住院日對比( ±s )

表2 中西醫(yī)結(jié)合組中藥介入時間住院日對比( ±s )

分組中藥立即介入非中藥立即介入例數(shù)住院日20 14.35±4.32 42 19.24±8.72 P 0.01

2.2 中醫(yī)證候總積分比較

西醫(yī)組與中西醫(yī)結(jié)合組的中醫(yī)證候總積分比較P= 0.393＞0.05,兩組差異無明顯統(tǒng)計學意義,說明兩組并發(fā)癥控制情況無顯著差異,詳見表3.

表3 中醫(yī)證候總積分比較( ±s)

表3 中醫(yī)證候總積分比較( ±s)

分組西醫(yī)組中西醫(yī)結(jié)合組例數(shù)28 62總積分1.46±1.95 2.15±2.26 P 0.393

2.3 中醫(yī)證候分析

患者主要表現(xiàn)(圖1)為發(fā)熱(53.33%)、納差(50%)、神疲乏力(43.33%)、咳嗽(31.11%)、咳痰(31.11%)、腹瀉(30.00%)、失眠(27.78%)、盜汗(24.44%)、肌肉酸痛(20.00%)、喘息氣促(20.00%)、胸悶(15.56%)、口苦(15.56%)、畏寒(14.44%)、自汗(13.33%)、便秘(8.89%).岳陽地區(qū)新冠肺炎患者,除發(fā)熱以外,咳嗽咳痰等呼吸道癥狀均僅占31.11%,而神疲乏力、納差等消化道癥狀占比高達43.33%、50%,腹瀉占30%.除了這些典型癥狀外,還有特殊的證候味覺障礙3 例,占3.3%,這說明在中藥介入的過程中應注重脾胃的調(diào)理.

圖1 90例患者主要癥狀

在各項中醫(yī)證候積分比較中, 兩組間胸悶、口干、自汗、失眠、便秘癥狀積分上存在差異且中西醫(yī)結(jié)合組積分偏高, 其余癥狀均無統(tǒng)計學差異(見表4).

表4 各項中醫(yī)證候積分比較( ±s)

表4 各項中醫(yī)證候積分比較( ±s)

證候 西醫(yī)組( n = 28) 中西醫(yī)結(jié)合組( n = 62) P發(fā)熱 1.00±0.94 0.76±0.97 0.216咳嗽 1.04±0.79 1.15±0.76 0.885咳痰 0.39±0.68 0.35±0.54 0.236肌肉酸痛 0.57±0.92 0.32±0.84 0.099畏寒 0.32±0.67 0.19±0.59 0.133喘息氣促 0.32±0.61 0.27±0.65 0.094胸悶 0.11±0.31 0.24±0.56 0.013神疲乏力 0.89±0.91 0.65±0.90 0.630納差 1.04±1.07 0.89±1.01 0.568口苦 0.14±0.45 0.27±0.65 0.056口干 0.21±0.63 0.52±0.80 0.001自汗 0.04±0.19 0.32±0.74 0.000盜汗 0.32±0.72 0.47±0.82 0.159失眠 0.25±0.58 0.60±0.87 0.000便秘 0 0.26±0.70 0.000腹瀉 0.43±0.79 0.50±0.78 0.708

2.4 基礎(chǔ)用藥情況分析

患者基礎(chǔ)治療方案使用情況見表5 和6.兩組抗病毒、抗菌藥物、激素及助睡眠藥物治療的部分藥物使用數(shù)量存在統(tǒng)計學意義, 說明兩組的基礎(chǔ)方案存在差異.這主要是因為新冠防治指南更新速度快, 而且新冠肺炎患者治療藥物方案嚴格按照指南執(zhí)行.

表5 患者基礎(chǔ)治療方案使用情況比較

止咳 福爾可定 1 肺力咳 2 化痰 乙酰半胱氨酸 20 氨溴索 0 護胃 泮托/蘭索 9 止瀉 蒙脫石 7 調(diào)節(jié)腸道菌群 雙歧桿菌 16 2 3 0.933 13 15 0.103 48 68 0.540 2 2 0.336 33 42 0.063 9 16 0.228 40 56 0.504助睡眠 艾司/阿普唑侖 1 12 13 0.049

表6 兩組患者基礎(chǔ)治療方案使用情況比較(中成藥)

3 討論

新型冠狀病毒肺炎屬于中醫(yī)“疫病” “瘟病”范疇, 巢元方《諸病源候論》中指出, “此病皆因歲時不和,溫涼失節(jié), 人感乖戾之氣而生病, 則病氣轉(zhuǎn)相染易, 乃至滅門, 延及外人”.溫熱類的疫病基本上是從口鼻傳入的, 比如流感、麻疹、白喉、百日咳以及當前所發(fā)的肺炎, 都屬于呼吸道傳染.而濕熱性質(zhì)的疫病多是腸胃道的傳染病, 比如急性胃腸炎、霍亂、痢疾.

新冠肺炎的病邪性質(zhì)可確定為“溫熱濁毒”.“濁”來源于吳鞠通《溫病條辨》, “溫疫者, 癘氣流行, 多兼穢濁”, “毒”則來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的《素問》中“避其毒氣, 天牝從來”.二者合而為濁毒, 新冠肺炎的致病病因即為“溫熱濁毒”.從收治的新冠肺炎患者的基本特征來看, 新冠肺炎的前期辨證多以溫熱為主, 而后期隨著病情的變化, 辨證多為濕熱.另外, 新冠肺炎患者咳嗽等呼吸道癥狀不明顯, 而胃腸道癥狀突出,這可能與肺和大腸相表里、經(jīng)脈的絡(luò)屬有關(guān)系.《靈樞》記載: “肺手太陰之脈, 起于中焦, 下絡(luò)大腸, 還循胃口, 上膈屬肺”.肺有病必然影響胃腸.在中醫(yī)辨證論治的過程中, 夯實脾土、重補脾胃對于新冠肺炎患者的預后意義重大.張仲景在《金匱要略》中提到“見肝之病, 知肝傳脾, 當先實脾”.在新冠肺炎患者的治療后期, 多存在肝功能損害, 常見神疲乏力、胃脹、納差、便溏、口黏等癥, 故運用疏肝健脾、化濕解毒之法, 常能取效.

現(xiàn)代病理解剖研究表明, COVID-19 以深部支氣管和肺泡炎癥性損傷為特征[9], 支氣管腔內(nèi)可見黏膜上皮細胞脫落, 黏液和黏液栓形成; 肺泡腔內(nèi)可見肺泡上皮細胞增生或脫落, 漿液、纖維蛋白性滲出物,透明膜形成, 還可見肺泡隔充血水腫、肺泡隔斷裂或腔囊形成, 嚴重者阻塞氣管, 發(fā)生窒息性死亡.在收治的新冠肺炎患者治療過程中仍未發(fā)現(xiàn)特別有效的抗新冠肺炎病毒藥物, 某些藥物經(jīng)臨床觀察顯示可能具有一定的治療作用, 但并不存在針對新冠肺炎的特效藥, 只能嚴格根據(jù)新冠肺炎防治指南中的治療方案對新冠肺炎患者進行對癥支持治療[10].通過統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn), 中藥介入情況下的中西醫(yī)結(jié)合組在并發(fā)癥的防治程度上與西醫(yī)組的差異無明顯統(tǒng)計學意義, 說明兩組患者的并發(fā)癥控制情況無顯著差異.但在第二批病情偏重的新冠肺炎患者中, 在中藥介入的情況下無一例轉(zhuǎn)為危重病人, 并且中藥介入的時間早晚對新冠肺炎患者住院時間的減少影響明顯.據(jù)此可以得出結(jié)論: 早期中藥介入對于防止新冠肺炎轉(zhuǎn)危具有重大意義, 對于防治新冠肺炎并發(fā)癥不可或缺, 并且可顯著縮短新冠肺炎患者的住院時長.本研究數(shù)據(jù)真實可靠, 但仍存在樣本量不足、數(shù)據(jù)缺失、不能嚴格進行隨機、雙盲設(shè)計等問題.而且兩組比較的基礎(chǔ)治療方案因新冠防治指南的變化而不統(tǒng)一, 混雜因素太多, 不利于分析中醫(yī)藥介入產(chǎn)生的結(jié)果.另外,由于個體的差異性, 還存在同組中的中西醫(yī)治療的方案不一致等實際問題.在未來的臨床觀察中, 可進一步優(yōu)化實驗方案, 為未來中西醫(yī)結(jié)合防治新冠肺炎提供更多臨床數(shù)據(jù)支持.