丁佩佩 張鳳英 姚晴晴 趙梅 通訊作者

【摘要】本文闡述了分娩、自然分娩的定義，歸納了針對自然分娩中五種異常情況下相應(yīng)臨產(chǎn)體位的應(yīng)用，以期為臨床助產(chǎn)實踐和科研領(lǐng)域提供信息。

【關(guān)鍵詞】臨產(chǎn)體位;自然分娩;研究進展

自然分娩是一種生理性過程，對母嬰均有益。分娩受產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素的影響，其中任一因素的異常均可導(dǎo)致難產(chǎn)的發(fā)生。目前，由于產(chǎn)科人力資源缺乏、技術(shù)能力不足等原因，使國內(nèi)大部分醫(yī)療機構(gòu)在產(chǎn)程中仍采用傳統(tǒng)仰臥位，但仰臥位可能會導(dǎo)致胎盤-胎兒循環(huán)障礙，且不能充分利用骨盆可塑性和胎兒重力作用促進分娩機轉(zhuǎn)。隨著對非仰臥臨產(chǎn)體位研究的不斷深入，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為根據(jù)產(chǎn)程進展及產(chǎn)婦自身情況，采取自由體位可改善母嬰分娩結(jié)局。不同的臨產(chǎn)體位在促進產(chǎn)程進展、糾正胎方位、緩解胎兒窘迫等方面的作用各具特色，且符合人性化服務(wù)的護理理念。因此，本文對自然分娩中異常情況的臨產(chǎn)體位干預(yù)的研究進展進行綜述，以指導(dǎo)臨床工作。

1 分娩及自然分娩

分娩，是指妊娠滿28周及以上，胎兒及其附屬物從臨產(chǎn)開始到全部從母體娩出的過程。自然分娩，指在有安全保障的前提下，通常不加以人工干預(yù)手段，讓胎兒經(jīng)陰道娩出的分娩方式。

2 自然分娩異常情況中的臨產(chǎn)體位干預(yù)

2.1 產(chǎn)程延長或產(chǎn)程停滯

新產(chǎn)程中，潛伏期延長指的是初產(chǎn)婦>20 h，經(jīng)產(chǎn)婦>14 h。活躍期停滯指的是破膜且宮口擴張≥5 cm后，如果宮縮正常，宮口停止擴張≥4 h;如宮縮欠佳，宮口停止擴張≥6 h。第二產(chǎn)程延長，指的是如未行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程超過3 h，經(jīng)產(chǎn)婦超過2 h;如行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，各延長1h。與舊產(chǎn)程相比，新產(chǎn)程對產(chǎn)程時限的設(shè)定更為寬泛，在確保母兒安全的前提下，給予了孕婦充分試產(chǎn)的機會。產(chǎn)程管理的重點是觀察及支持治療，其中體位的選擇是支持治療的重要部分之一。

針對產(chǎn)程延長或停滯的孕婦，在產(chǎn)程中可采用直立體位，因直立體位時胎兒的重力方向與產(chǎn)力方向一致，形成合力，加之重力作用還有利于胎頭與宮頸的銜接以促進內(nèi)源性催產(chǎn)素的分泌，進而產(chǎn)生更有效的宮縮，使胎兒更快地通過骨盆，加速產(chǎn)程進展，促進自然分娩。直立體位包括走、站、坐、蹲。近年來，在各學(xué)者的研究中也有所證實。Gupta等的系統(tǒng)綜述顯示，與仰臥位相比，直立位分娩縮短了第二產(chǎn)程時間。徐喬等[9]對B超顯示巨大兒的初產(chǎn)婦進行隨機對照試驗，結(jié)果顯示，在宮口開大3cm后取上身直立或前傾位，宮頸口開全后蹲位待產(chǎn)，先露坐骨棘上3 cm時上產(chǎn)床截石位分娩，能明顯縮短第一、第二產(chǎn)程時間，促進產(chǎn)程進展。在產(chǎn)程的早期，取直立位的同時還可讓上半身稍微前傾，使得胎兒的縱軸與骨盆平面垂直，更利于胎先露的銜接和下降。對于骨盆傾斜度過大的孕婦，可采取半臥位或坐位，使恥骨弓上移，降低骨盆傾斜度，促進胎頭銜接，從而縮短產(chǎn)程，順利分娩。

此外，對于宮頸水腫或會陰水腫導(dǎo)致的產(chǎn)程延長，可采用手-膝位，方法是讓產(chǎn)婦雙手掌和雙膝著床，呈趴在床上的姿勢，因這種體位可減輕胎先露對宮頸及會陰的壓迫，改善局部血液循環(huán)，最終加速水腫的吸收，降低水腫的程度。

2.2 胎方位異常

胎方位對頭位分娩具有重要意義，持續(xù)性枕橫位和枕后位是最常見的胎頭位置異常，約占頭位難產(chǎn)的三分之二。胎方位異常使宮頸擴張延緩、胎頭下降受阻，并引起繼發(fā)性宮縮乏力，與產(chǎn)程延長、剖宮產(chǎn)、器械分娩、新生兒窒息等有關(guān)，導(dǎo)致母兒損傷的危險性增加。因而，將胎方位轉(zhuǎn)變到最有利于分娩的枕前位是產(chǎn)程處理的重要措施。體位干預(yù)，可通過改變孕婦的體位，并借助胎兒的重力和羊水的浮力作用，帶動胎兒沿著自己的身體縱軸轉(zhuǎn)動，最終使異常胎方位轉(zhuǎn)至枕前位，促進分娩順利進行。

陸影儀的研究中，對活躍期枕后位的產(chǎn)婦采用站式前傾位結(jié)合骨盆搖擺法，充分利用重力優(yōu)勢，可促進胎兒從枕后位旋轉(zhuǎn)至枕前位。馬莎莎的研究中對枕橫位孕婦采取與胎背對側(cè)臥位，胎兒大囟門同側(cè)，上腿屈膝，下腿伸直，腹部盡可能貼緊床面，宮口開全時，讓產(chǎn)婦取仰臥雙手抱膝位，膝部盡量靠近腹部，兩腿充分外展，有利于胎方位向枕前位旋轉(zhuǎn)，縮短第二產(chǎn)程，順利分娩。尹志芳等研究指出，胎兒脊柱同側(cè)臥位和對側(cè)臥位交替進行，可糾正持續(xù)性枕后位，促進自然分娩。國外有學(xué)者[17]在一項隨機臨床試驗中得出，改良式Sims體位可有效糾正產(chǎn)程中的持續(xù)性枕后位，具體方法是孕婦采用與胎兒脊柱同側(cè)臥位，上腿放在馬鐙上，膝關(guān)節(jié)90度過度屈曲，輕微的內(nèi)旋，同時下腿伸展。這樣的體位可以實現(xiàn)不對稱的骨盆位置，增加骨盆中下段的直徑，此外骶骨還可自由移動，使得胎兒順利轉(zhuǎn)至枕前位。

2.3 肩難產(chǎn)

肩難產(chǎn)（shoulder dystocia）是指胎頭娩出后胎肩嵌頓，用常規(guī)助產(chǎn)手法不能娩出胎肩，需額外的產(chǎn)科干預(yù)協(xié)助娩出。肩難產(chǎn)若處理不當(dāng)，可造成新生兒骨折、臂叢神經(jīng)損傷、窒息甚至死亡等嚴(yán)重不良結(jié)局。因此，肩難產(chǎn)的急救尤為重要。臨床上，當(dāng)發(fā)生肩難產(chǎn)時，最簡單、最有效的措施就是屈大腿（McRoberts法），具體方法是協(xié)助產(chǎn)婦雙手抱膝，雙腿極度屈曲貼近腹部，使恥骨聯(lián)合上抬，降低骨盆傾斜度，同時可增寬骨盆徑線，提供寬大的分娩空間，使胎肩順利娩出。另外一種肩難產(chǎn)的急救方法是四肢著床法，又稱手-膝位，方法是讓產(chǎn)婦雙手掌和雙膝著床，呈趴在床上的姿勢，因這種體位可使嵌頓在恥骨聯(lián)合的前肩松動，并利用出口前后徑的后三角娩出胎兒雙肩。

2.4 胎兒窘迫

胎兒窘迫（fetal distress）是指胎兒在子宮內(nèi)因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的綜合癥狀[20]。臨床上非常重視對胎兒窘迫的早期診斷及有效處理，在胎兒窘迫時最常出現(xiàn)的就是胎心、胎動的異常。當(dāng)懷疑“胎兒窘迫”時，醫(yī)護人員要避免不干預(yù)或者過度干預(yù)，可先通過改變體位、吸氧來進一步鑒別診斷嚴(yán)重程度。如果胎心監(jiān)護顯示胎心或胎動突然發(fā)生異常時，可立刻使孕婦采取15-30度左側(cè)臥位或右側(cè)臥位、半坐位等非仰臥體位，這樣可緩解子宮對腹主動脈和下腔靜脈的壓迫，使胎盤-胎兒循環(huán)良好，胎兒能得到足夠的氧氣，減少或改善胎兒宮內(nèi)窘迫，防止新生兒窒息的發(fā)生。

2.5 情感難產(chǎn)

產(chǎn)婦的精神心理因素是影響分娩的四大因素之一，包括產(chǎn)婦的心情狀態(tài)，焦慮、恐懼等情緒，心理暗示及意志力等，不良的精神心理狀態(tài)可阻礙分娩的順利進行，導(dǎo)致情感難產(chǎn)的發(fā)生。在產(chǎn)程中，長時間的仰臥位易引起產(chǎn)婦焦慮、煩躁的情緒，并且子宮壓迫骶尾部會導(dǎo)致骶尾部的疼痛，而自由體位可以提高分娩控制感，減輕產(chǎn)痛及焦慮水平，同時還可加速產(chǎn)程。自由體位分娩是指婦女在分娩過程中，根據(jù)自身情況，可以自由選擇蹲、跪、臥、坐、站等體位分娩的方法。女性在分娩過程中大都希望能選擇自感舒適、自由的體位，得到尊重，從而身心放松、情緒穩(wěn)定，充分發(fā)揮主觀能動性，順利分娩。

3. 小結(jié)

綜上所述，產(chǎn)程中的不同體位在自然分娩的異常情況中發(fā)揮著不同的作用，可加強宮縮、縮短產(chǎn)程、糾正胎方位、處理肩難產(chǎn)、緩解胎兒窘迫等，最終促進分娩順利進行。在臨床中，我們要充分利用各種體位去有針對性、個性化地指導(dǎo)產(chǎn)婦，但在當(dāng)今助產(chǎn)人員缺乏的情況下，如何保障體位實施中孕婦的安全，有待研究。

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