陳冬圭，陳慧曉

(永康市骨科醫(yī)院 麻醉科，浙江 永康 321300)

手術后慢性疼痛(chronic post-surgical pain，CPSP)是指由手術引起、繼發(fā)于術后、持續(xù)時間至少大于2個月，且排除其他原因引起的疼痛。研究顯示，不同手術CPSP發(fā)生率為10%～50%，骨科手術后CPSP的發(fā)生率為2.3%～43.0%，給患者帶來極大痛苦，對患者術后生活質量產生顯著影響，是臨床術后關注的重點問題之一。髖關節(jié)置換術是臨床治療老年患者股骨頸骨折等髖部疾病的常用手段，具有明確療效，但術后易并發(fā)CPSP。本研究了解老年髖關節(jié)置換術患者CPSP的發(fā)生情況，并分析相關危險因素，以期為臨床醫(yī)師早期識別高危人群、早期制定預防性干預措施及疼痛管理策略，以降低CPSD的發(fā)生率提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2016年1月—2019年12月于永康市骨科醫(yī)院行髖關節(jié)置換術的老年患者291例為研究對象。納入標準：①性別不限，年齡≥65歲；②初次行髖關節(jié)置換術(包括半髖關節(jié)及全髖關節(jié)置換術)；③意識清晰、無認知障礙，能夠配合調查及隨訪；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ/Ⅱ級；⑤患者及家屬同意參與研究。排除標準：①合并腦卒中等心、腦、腎等重要臟器嚴重功能損害者；②正在服用抗抑郁藥或鎮(zhèn)靜藥者；③精神神經(jīng)癥狀等各種原因引起認知障礙者；④既往有類風濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎、肩周炎等慢性疼痛病史者；⑤病歷資料不全及未能完成術后隨訪者。

1.2 資料收集

1.2.1 一般資料 收集患者性別、年齡、身高、體質量、吸煙史、飲酒史等基本信息，計算患者體質量指數(shù)(body mass index，BMI)=體質量/身高。

1.2.2 疼痛情況 采用疼痛數(shù)字評分法(numerical rating scale，NRS)評估患者術前疼痛程度，用0～10分表示疼痛程度，分數(shù)越高，疼痛越強，0分為無痛、1～3分為輕度疼痛、4～6分為中度疼痛、7～10分為重度疼痛。

1.2.3 焦慮抑郁情況 采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)評估患者術前1天焦慮及抑郁水平。 HADS 包括焦慮自評表和抑郁自評表兩部分，各包括 7條目，采用0～3分進行評價，總分21分，≥9分認定為存在焦慮或抑郁狀態(tài)。

1.2.4 手術情況 收集患者術前ASA 分級、手術方式(全髖關節(jié)置換術、半髖關節(jié)置換術)、手術時間、術后鎮(zhèn)痛方式及術后首次關節(jié)活動時間、術后功能鍛煉時長等資料。術后鎮(zhèn)痛方式包括患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛(patient-controlled epidural analgesia，PCEA)、患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)、口服鎮(zhèn)痛(oral analgesia，OA)。

1.3 術后隨訪 隨訪并記錄患者術后12個月的活動時NRS評分，依據(jù)國際疼痛協(xié)會(international association for the study of pain，IASP)相關診斷標準判斷患者是否發(fā)生CPSP：①術后在手術區(qū)域或相鄰部位新出現(xiàn)的疼痛，且NRS評分≥1分；②疼痛在被調查前一周內持續(xù)存在；③排除其他原因引起的疼痛(如進展期的惡性腫瘤或慢性感染)；④排除慢性疼痛為術前已有的疼痛狀態(tài)的延續(xù)或惡化。

2 結果

2.1 CPSP發(fā)生率 本研究共291例老年髖關節(jié)置換術患者完成所有隨訪并納入分析，91例術后12個月內存在CPSP，發(fā)生率為31.27%(91/291)。

2.2 術后發(fā)生CPSP的單因素分析 比較術后是否發(fā)生CPSP的老年髖關節(jié)置換術患者病歷資料，結果顯示，CPSP組患者中飲酒史、吸煙史、全髖關節(jié)置換術、術前抑郁、術前焦慮、術后首次關節(jié)活動時間≥3 d、術后功能鍛煉時長<2 h/d的人數(shù)高于無CPSP組，術前NRS評分及手術時間高于無CPSP組，差異均有統(tǒng)計學意義(<0.05)。見表1。

表1 CPSP發(fā)生的單因素分析Table 1 Univariate analysis of the occurrence of CPSP

2.3 發(fā)生CPSP的危險因素分析 以患者是否發(fā)生CPSP為因變量，將單因素分析組間差異有統(tǒng)計學意義的變量為自變量，進行Logistic回歸分析，結果顯示：術前焦慮、術前NRS評分高及術后首次關節(jié)活動時間≥3 d是老年髖關節(jié)置換術患者術后發(fā)生CPSP的獨立危險因素(<0.05)。見表2。

表2 老年髖關節(jié)置換術患者術后發(fā)生CPSP的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of postoperative CPSP in elderly patients undergoing hip arthroplasty

3 討論

CPSP是手術后常見的不良反應，目前CPSP發(fā)生的病理機制尚未完全明確，可能包括：①持續(xù)存在的神經(jīng)性疼痛信號可通過提高脊髓背角神經(jīng)興奮性、抑制髓-脊髓通路中傷害性信號的傳導引起中樞神經(jīng)可塑性改變而降低疼痛閾值；②骨折損傷、手術損傷引起炎癥因子失衡，引起周圍痛覺感受器敏感性增高，神經(jīng)營養(yǎng)因子改變及神經(jīng)元與小膠質細胞活化引起術后急性疼痛(acute post-surgical pain，APSP)向CPSP轉變。

既往研究表明，關節(jié)置換術后CPSP發(fā)生率高達23.2%～45.7%。本研究中術后CPSP發(fā)生率為31.27%(91/291)，再次證實老年髖關節(jié)置換術患者具有較高的CPSP風險。本研究進一步分析結果顯示，術前焦慮、術前NRS評分高及術后首次關節(jié)活動時間≥3 d是老年髖關節(jié)置換術患者術后發(fā)生CPSP的獨立危險因素。

手術患者術前焦慮與術后疼痛水平具有相關性，是成人CPSP的危險因素，本研究結果亦顯示術前焦慮對術后CPSP發(fā)生率具有獨立影響。分析其原因，可能為患者對疾病的認知水平不足，故對手術產生恐懼及不安情緒，引起焦慮、抑郁，而不良情緒可增加疼痛等不適感及壓力，并影響機體免疫?；诖?，認知行為療法(cognitive-behavioral therapy，CBT)已逐漸成為各類慢性疼痛的心理治療手段，并在術后CPSP中取得良好效果，提示對于術前焦慮水平較高的患者應加強CBT等心理干預措施，以降低CPSP發(fā)生，改善患者術后生活質量。

研究表明，高強度的術前疼痛一直與更糟糕的長期疼痛結果有關，本研究中，術前NRS評分較高是CPSP的獨立危險因素，與既往研究結果一致。分析其原因，可能為術前關節(jié)疼痛強度與疼痛持續(xù)時間影響術前中樞神經(jīng)系統(tǒng)對痛覺的敏感度，從而影響術后持續(xù)疼痛的發(fā)生，提示對需要行髖關節(jié)置換術的老年人群應加強健康宣教，把握最佳時機，避免長期忍受疼痛造成疼痛閾值改變而增加術后CPSP發(fā)生風險、降低術后生活質量。

本研究中，術后開始關節(jié)活動時間晚于3 d及術后功能鍛煉時間少于2 h/d者CPSP發(fā)生率升高，并且術后關節(jié)活動時間≥3 d是術后CPSP的獨立危險因素。既往研究表明，術后康復鍛煉時機對患者術后CPSP具有顯著影響。術后盡早康復鍛煉可降低下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率，是術后康復效果的重要影響因素，同時肌肉組織的血供狀態(tài)是術后局部疼痛的機制之一，故術后早期進行肌肉訓練有助于減少患者APSP，而APSP的疼痛刺激未經(jīng)妥善治療可改變患者疼痛敏感性、降低患者疼痛閾值，進而影響CPSP。與此同時，需注重老年髖關節(jié)置換術后康復時機的把控，不宜過早進行關節(jié)活動而影響關節(jié)穩(wěn)定性。

綜上所述，術前焦慮、術前NRS評分高及術后首次關節(jié)活動時間≥3 d為老年髖關節(jié)置換術患者CPSP的獨立危險因素，加強對上述危險因素的臨床關注有助于醫(yī)師制定預防性疼痛干預策略。該結果增加了對老年髖關節(jié)置換術患者CPSP神經(jīng)生物學機制和社會心理機制的理解，對預防CPSP具有一定意義。