于儷超，馬莎莎，楊 行，盧 潔，許紅梅

濱州醫(yī)學院，山東 256600

一項全球調查報告顯示，呼吸衰竭病人約占所有重癥監(jiān)護室（ICU）住院病人的10.4%[1]。呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴重障礙,導致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，引起機體產生一系列病理生理改變并出現相應臨床表現的綜合征[2]。肺通氣不足時，吸入氣體減少，導致缺氧和CO2潴留，進而導致腦脊液H+濃度增加，影響細胞代謝，降低腦細胞興奮性，抑制大腦皮質活動，極易造成肺性腦病[3]。高流量濕化氧療(high flow nasal cannula,HFNC)是一種通過高流量鼻塞為病人持續(xù)地提供高流量（8～80 L/min）、氧濃度恒定（21%～100%）的氧療方式，同時能夠對氣體進行加溫（31～37 ℃）加濕。HFNC 通過高流量的形式將氣體送入氣道，沖刷生理性無效腔，增加潮氣量，減少每分鐘通氣量，避免CO2再呼吸，提高呼吸效率[4-5]。目前，臨床上對于Ⅱ型呼吸衰竭病人應用HFNC 沒有統一的規(guī)范、操作流程，對于流量、溫度等參數設置等具有較大的爭議。本研究旨在總結Ⅱ型呼吸衰竭病人應用高流量濕化氧療的最佳證據，為臨床醫(yī)護人員實施高流量濕化氧療提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 檢索方法 以“Ⅱ型呼吸衰竭、低氧性呼吸衰竭伴高碳酸血癥、呼吸衰竭、高流量濕化氧療、濕化氧療、經鼻高流量氧療”等為中文關鍵詞，以“type 2 respiratory failure/hypoxic respiratory failure with hypercapnia/respiratory failure/high flow humidification oxygen therapy/humidification oxygen therapy/high flow nasal cannula”為英文關鍵詞等形成檢索策略。按照“6S”證據模型，自上而下進行證據檢索，數據庫包括美國國立指南數據 庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、the Cochrane Library、JBI 循證衛(wèi)生保健數據庫（The Joanna Briggs Institute Library）、Clinical Key for Nursing、CINAHL 數據庫、蘇格蘭校際指南網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、加拿大安大略注冊護士協會（Registered Nurses'Association of Ontario，RNAO)、世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO)、PubMed、MedLine、EMbase、中國生物醫(yī)學文獻數據庫（CBM）、中國知網（CNKI）、萬方數據庫（WanFang Data）進行證據檢索，以及專業(yè)學會網站，如美國危重癥護士協會（American Association of Critical-Care Nurses，AACN）、歐洲危重癥護士協會聯盟（European Federation of Critical Care Nursing Association，

EFCCNA）、澳大利亞危重癥護士學會（Australian College of Critical Care Nurses，ACCCN）、美國重癥醫(yī)學會（Society of Critical Care Medicine，SCCM）、歐洲重癥醫(yī)學會（European Society of Intensive Care Medicine，ESICM）。檢索Ⅱ型呼吸衰竭病人應用高流量氧療進行呼吸支持相關指南、證據總結、系統評價、專家共識、高質量的隨機對照研究、隊列研究等。檢索時間為建庫 至2021 年8 月31 日。

1.2 文獻的納入與排除標準 納入標準：①由于各種原因導致的Ⅱ型呼吸衰竭且應用高流量氧療護理的病人；②文獻類型為指南、臨床實踐指南、證據總結、系統評價、專家共識、高質量的隨機對照研究（RCT）、隊列研究；③文獻語種為英文或中文。排除標準：①質量評價未通過的文獻；②無法獲得全文的文獻；③僅有系統評價方案而仍在進行的研究項目。

1.3 文獻質量評價標準 采用臨床指南研究與評價系統(Appraisal of Guidelines for Research and Evalution,AGREE Ⅱ)[6-7]評價指南質量，評價內容包括6 個維度，分別為指南制定的范圍和目的、參與人員、嚴謹性、清晰性、應用性、編輯獨立性，共23 個條目，每個條目按照標準完整程度、理由清楚程度進行評價，1 分代表很不同意，7 分代表很同意。各領域標準化百分比=（實際得分-最小可能得分）/（最大可能分值-最小可能分值）×100%，指南6 個領域的標準化百分比均＞60%為強烈推薦（A 級）；多數領域（≥3 個）的標準化百分比為30%～60%為推薦（B級）；多數領域（≥3個）的標準化百分比＜30%為不推薦（C 級）。

采用系統評價測評工具（Assessment of Multiple Systematic Review，AMSTAR 2）[8]對系統評價進行質量評價。該量表共有16 個條目，各條目根據評價標準的滿足程度評價為“是”“部分是”“否”，重點考慮關鍵條目（條目2、條目4、條目7、條目9、條目11、條目13、條目15）是否存在方法學缺陷，對總的評價結果進行可信度分級。沒有或僅有1 個非關鍵條目不符合者為高質量研究，超過1 個非關鍵條目不符合者為中等質量研究，1 個關鍵條目不符合同時有或無非關鍵條目不符合為低等質量研究，超過1 個關鍵條目不符合同時有或無非關鍵條目不符合為極低質量等級。

采用JBI循證衛(wèi)生保健中心對應的評價標準（2016）[9]對隨機對照研究、隊列研究、專家共識和意見進行質量評價，每個問題按照符合程度劃分為“是”“否”“不清楚”3 個等級。

1.4 文獻質量評價 兩名經過系統循證護理培訓的研究人員根據以上標準對納入文獻進行質量評價，當意見不一致時，交由本院循證護理小組進行最終評定。當不同來源的證據結論沖突時，本研究的納入原則為循證證據優(yōu)先、高質量研究優(yōu)先、最新發(fā)表權威文獻優(yōu)先。

2 結果

2.1 納入文獻的一般資料 經過初步檢索，共獲得相關文獻1 386 篇，去除重復、明顯不符合納入標準、無法獲得全文、數據不全的文獻，剩余191 篇文獻，經篩選最終納入22篇文獻，其中指南4篇[10-13]、系統評價4篇[14-17]、證 據 總 結1 篇[18]、RCT 5 篇[19-23]、專 家 共 識4 篇[24-27]、隊列研究4 篇[28-31]。納入文獻的基本資料見表1。

表1 納入文獻的一般資料

2.2 納入文獻的質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價結果 本研究共納入4 篇指南[10-13]，其 中2 篇[10,12]來 源 于PubMed 數 據 庫，1 篇[11]來自美國內科醫(yī)師學會，1 篇[13]來自美國呼吸治療學會的專業(yè)網站。由兩名指南評價員獨立評價，納入指南的方法學質量評價結果見表2。

表2 納入指南的質量評價結果

2.2.2 系統評價的質量評價 共納入了4 篇Meta 分析[14-17]，其中Corley 等[14]的研究除了條目4“系統評價作者是否采用了全面的檢索策略”，條目8“系統評價作者是否詳細地描述了納入的研究”，條目9“系統評價作者是否采用合適的工具評估每個納入研究的偏倚風險”評價為“部分是”，其余皆為“是”，該項研究設計完整，整體質量高，準予納入。Huang 等[15]的研究除了條目2“是否聲明在系統評價實施前確定了系統評價的研究方法？對于與研究方案不一致處是否進行說明”，條目4“系統評價作者是否采用了全面的檢索策略”，條目9“系統評價作者是否采用合適的工具評估每個納入研究的偏倚風險”評價為“部分是”，條目3“系統評價作者在納入文獻時是否說明納入研究的類型”評價為“否”，該項研究設計較為完整，整體質量較高，準予納入。Huang 等[16]的研究除了條目3“系統評價作者在納入文獻時是否說明納入研究的類型”，條目10“系統評價作者是否報告納入各個研究的資助來源”評價為“否”，其余皆為“是”，該項研究設計完整，整體質量高，準予納入。Pisani 等[17]的研究除了條目2“是否聲明在系統評價實施前確定了系統評價的研究方法？對于與研究方案不一致處是否進行說明”，條目4“系統評價作者是否采用了全面的檢索策略”評價為“部分是”，條目10“系統評價作者是否報告納入各個研究的資助來源”及條目16“系統評價作者是否報告了所有潛在利益沖突的來源，包括所接受的任何用于制作系統評價的資助”評價為“否”，其余皆為“是”，該項研究設計較為完整，整體質量較高，準予納入。具體評價結果見表3。

表3 系統評價的方法學質量評價結果

2.2.3 RCT 的質量評價 本研究納入了5 篇RCT[19-23]，其中Cortegiani 等[19]的研究除條目4“是否對研究對象實施了盲法”，條目6“是否對結果測評者實施了盲法”，條目8“隨訪是否完整，如不完整，是否采取措施處理失訪”，以及條目9“是否將所有隨機分配的研究對象納入結果分析”評價為“否”，條目5“是否對干預者實施了盲法”評價為“不清楚”，其余皆為“是”，該項RCT 研究設計較為完整，整體質量較高，準予納入。Li 等[20]的研究除條目5“是否對干預者實施了盲法”，條目10“是否采用相同的方式對各組研究對象的結局指標進行測評”評價為“否”，條目4“是否對研究對象實施了盲法”評價為“不清楚”，其余皆為“是”，該項研究設計完整，整體質量高，準予納入。Papachatzakis等[21]的研究除條目1“是否對研究對象真正采用了隨機分組的方法”，條目2“是否做到了分配隱藏，條目4“是否對研究對象實施了盲法”，條目5“是否對干預者實施了盲法”，以及條目6“是否對結果測評者實施了盲法”評價為“不清楚”，其余皆為“是”，該項研究設計較為完整，整體質量較高，準予納入。Doshi 等[22]的研究除條目5“是否對干預者實施了盲法”、條目6“是否對結果測評者實施了盲法”、條目8“隨訪是否完整，如不完整，是否采取措施處理失訪”評價為“否”，條目4“是否對研究對象實施了盲法”評價為“不清楚”，其余皆為“是”，該項研究設計完整，整體質量高，準予納入。Jing 等[23]的研究除條目9“是否將所有隨機分配的研究對象納入結果分析”評價為“否”，條目4“是否對研究對象實施了盲法”，條目5“是否對干預者實施了盲法”，條目6“是否對結果測評者實施了盲法？”評價為“不清楚”，其余皆為“是”，該項研究設計完整，整體質量高，準予納入。具體評價結果見表4。

表4 RCT 的方法學質量評價結果

2.2.4 專家共識的質量評價結果 本研究納入4 篇專家共識[24-27]，除Luján 等[24]的研究條目6“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方”評價為“不清楚”，其余都為“是”,整體質量較高，均納入證據總結。

2.2.5 隊列研究的質量評價 本研究共納入了4 篇隊列研究[28-31]，評價結果均為“是”，整體質量較高，均納入證據總結。最佳證據匯總見表5。

表5 最佳證據匯總

3 證據描述及匯總

3.1 證據描述 本研究采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據分級及證據推薦級別系統（2014 版）[32]對納入的證據進行評價及等級劃分。根據研究設計類型的不同，將證據等級劃分為1～5 級，并根據研究設計的嚴謹性與可靠性，將推薦等級劃分為A 級推薦與B 級推薦。通過對Ⅱ型呼吸衰竭病人應用高流量濕化氧療的證據進行匯總，總結出14 條最佳證據。

3.2 操作前評估 HFNC 是呼吸衰竭病人進行呼吸支持的重要方式。研究結果表明，在輕中度高碳酸血癥的呼吸衰竭病人中，HFNC 能夠有效改善通氣狀況，提高CO2清除率，降低病人的PaCO2水平，同時與NIV相比并未增加治療失敗率[19-23]。建議將HFNC 作為NIV 的替代方案，并探討最佳的應用方案，但是同時應該做好轉為上一級的呼吸支持的準備。識別并預判病人的整體病情程度和呼吸系統的情況，有利于提高呼吸支持的成功率[10-11]。建議在啟動HFNC 進行呼吸支持前對病人的病情進行全面的評估，重點評估項目包括生命體征、動脈血氣分析、呼吸困難程度和肺功能測定、呼吸次數、呼吸音等肺部情況。

3.3 操作參數設置

3.3.1 流速設置 高流量的氣流一方面能夠沖刷生理性無效腔，增加潮氣量，當流量達到30～40 L/min時，大部分的CO2都得到清除，降低了病人的呼吸頻率，呼吸困難狀況得到改善[33]；另一方面，HFNC 提供一個低水平的流量依賴性的呼氣末正壓，在30～50 L/min的流量下呼氣末正壓（PEEP）值可達3～5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，增加氣道張力，產生呼氣阻力，壓力效應通過氣道傳導至肺泡，對于預防肺不張或幫助肺不張區(qū)再擴張有積極意義[34]。研究表明，無效腔清除量、外源性PEEP 值與流量參數呈正相關，為了達到更好的清除效果，獲得更多的潮氣量，降低PaCO2，提高血氧飽和度，建議將初始流量設置為60 L/min，如果病人不能耐受60 L/min 的流速時，應逐漸繼續(xù)向下調節(jié)，降低流量，但最低不要低于30 L/min。Yu等[35]研究發(fā)現，開口流速達到60 L/min 時PaCO2可以降低至22 mmHg，但是在緊閉嘴的情況下10 L/min 流速時即可達到相同的效果，故獲得同樣的沖刷效果閉嘴時需要的流速更小。Fraser 等[36]研究發(fā)現，同等流速下閉嘴時產生的外源性PEEP 大于開口時。建議病人在應用HFNC 時盡量閉上嘴，以形成一個好的口腔封閉環(huán)境，達到更好的預防肺不張等塌陷情況及良好的無效腔沖刷效果。

3.3.2 溫度設置 在氧氣療法中氣體以非常高的速度流動時，由于加熱加濕設備的不同,在許多情況下不能為氣道提供足夠的加溫加濕條件，當啟動HFNC 時應謹慎選擇加熱加濕設備和設置合適的通氣流量[37]。2012 年美國呼吸治療學會發(fā)布指南[13]中提出，在正常呼吸情況下，氣管內濕度為36～40 mg/L，氣管隆突處以下所需的最佳濕度為44 mg/L。為了維持良好的氣道濕化條件，保證氣道纖毛的正常擺動運動，降低氣道分泌物黏稠度，減少痰痂形成，保證氣道的通暢度，應該盡量維持模擬正常人體生理環(huán)境，吸入氣體的溫度應盡量接近人體生理環(huán)境，建議初始溫度設置為37 ℃，如病人對于37 ℃不耐受，應逐漸向下調節(jié)至病人能夠耐受的溫度。研究表明吸入氣體的溫度超過40 ℃時發(fā)生氣道燙傷等意外事件的可能性較高，建議加溫系統設置溫度不超過40 ℃[14]。目前國內外許多學者[15-17]建議在HFNC 氧療時考慮病人的舒適度，按照病人的耐受程度來調整加熱加濕系統的溫度，但HFNC 的加熱加濕系統是否能夠在高流量情況下產生足夠的蒸氣尚不清楚，仍需要進一步的研究探討。

3.3.3 濃度設置 HFNC 提供恒定的氧濃度（21%～100%），有研究表明，相比其他氧療方式，通過HFNC到達呼吸道末端的氧氣濃度更加精準[38]。高碳酸血癥性呼吸衰竭與單純的低氧性呼吸衰竭不同的氧療機制在于其依靠低氧刺激外周化學感受器，不宜過快地糾正低氧血癥，以免加重CO2潴留。Attaway 等[28]探討了重度COPD 病人滴定吸入氧濃度和流量的關系，他們在以30 L/min 流量補氧1 h 和以30 L/min 繼續(xù)補氧1 h并增加30%的FiO2測量了PaCO2的值，發(fā)現當僅設置30 L/min 流量時，PaCO2未發(fā)生變化，但是同時將FiO2濃度增高30%時，PaCO2顯著上升，這提示在流量不變時，伴隨高碳酸血癥的COPD 病人應謹慎增加FiO2。目前研究中對于FiO2的設置并未有統一的說法，滴定的FiO2設置一般以維持病人的血氧飽和度為標準，為避免提供濃度過高的氧增加死亡率。國內外專家[12,17,26-27]建議將外周血氧飽和度控制在88%～92%，未來仍需進一步探討不同病因導致的Ⅱ型呼吸衰竭病人合適的滴定FiO2、SpO2與良好的臨床預后之間的關系。

3.3.4 鼻導管尺寸選擇 Miller 等[39]評估HFNC 應用在人體鼻腔和咽腔中的流體模式，并量化兩種不同尺寸鼻導管沖刷生理性無效腔的時間，其中在20 L/min的流速下，當直徑為0.57 cm 的大口徑導管需要3.6 s達到一定的沖刷效果時，直徑為0.43 cm 的小口徑導管僅需要用2.2 s，這提示小口徑的鼻導管更有利于沖刷生理性無效腔。Moore 等[40]的研究也有相同的發(fā)現，他們應用了3 種不同尺寸的鼻導管探究鼻導管出口面積與氣道末正壓之間的關系，其中3 種導管種類及直徑分別為HFNC 專用導管0.52 cm、HFNC 專用導管0.36 cm、普通鼻導管0.3 cm，結果發(fā)現，在0～60 L/min的流速范圍內，最小孔徑的導管產生了最大的PEEP，更能改善病人的通氣狀態(tài)。魏文舉等[41]提出為成人病人選擇鼻導管孔徑時，應同樣遵循兒童病人的選取原則，即應選擇小于病人鼻孔內徑的50%的最大號鼻導管，但國外學者Longhini 等[4]報道一項在急性呼吸衰竭后對比應用NIV、HFNC 的研究，孔徑設置選用了2/3鼻孔徑的尺寸，同樣報道了病人對于HFNC 良好的耐受程度，試驗期間HFNC 顯著改善了病人舒適度。鼻導管尺寸與更好的無效腔清除率以及病人的長時間的耐受性高度相關，建議臨床科室在選擇鼻導管時，應根據科室實際情況盡量選用小尺寸的鼻導管。

3.4 應用效果評價

3.4.1 效果評價 中華醫(yī)學會發(fā)布的專家共識[26]認為1 h 后病情加重必須轉換成上一級呼吸支持方式。有研究[20]指出在應用HFNC24 h 之后PaCO2＞59 mmHg是HFNC 呼吸支持失敗的獨立因素。西班牙學者認為在HFNC 啟動后4～6 h 內評估臨床癥狀未改善、血氣分析結果也沒有改善時認為治療失敗[24]。中華護理學會發(fā)布的團體標準中[27]將動脈血氣分析監(jiān)測結果作為預判治療成功率的重要參考數據。通過動脈血氣分析監(jiān)測能夠及時識別PaCO2的變化趨勢，這對于及時了解通氣支持的進展、呼吸抑制程度、高碳酸血癥的惡化程度十分重要。錯失最佳的治療時機，導致延遲插管，不僅會增加無創(chuàng)治療失敗率，而且會導致無創(chuàng)通氣序貫治療的預后更差，建議將動脈血氣分析結果作為病人應用HFNC 時的參考數據，當結果未達標時應該報告治療團隊，重新討論呼吸支持策略。

3.4.2 失敗預測 ROX 指數是指SpO2/FiO2與呼吸頻率（RR）的比值，能夠有效預測HFNC 成功率，有效區(qū)分是否需要插管并有助于劃分插管的低、中、高風險分層，特異度為98%～99%[31,42-43]。由于其所需要的關鍵數據點較少，便于床邊計算記錄，可以在臨床工作中廣 泛 應 用。Roca 等[30]發(fā) 現ROX 在2 h＜2.85,6 h＜3.47,12 h＜3.85 時，提示HFNC 失敗率較高，建議1 h后的癥狀無改善的時候轉向更高一級的呼吸支持治療。當ROX 指數在2 h、6 h、12 h 均＞4.88，提示與插管低風險相關密切，成功率較大。對于通氣嚴重障礙的病人進行插管或者行有創(chuàng)機械通氣是必需的，密切監(jiān)測ROX 指數有助于識別需要插管的病人，避免延遲插管的不良后果，及時轉為上一級呼吸支持的方式有利于提高病人生存率，改善病人預后。

3.4.3 舒適度評價 舒適度的變化是影響HFNC 效果的重要影響因素，視覺模擬量表、Borg 量表是臨床上簡便易行、直觀可靠、重復性較高的評價工具[18,23]。及時進行舒適度的評估、管理，有助于及時了解病人的通氣狀況以及就醫(yī)體驗，有助于進一步提高HFNC 的接受度，防治氣道干燥、顏面部壓迫等并發(fā)癥，促進護理質量的提高。

3.5 HFNC 團隊相關知識教育與管理 美國胸科協會發(fā)布的呼吸困難共識[25]中指出呼吸困難評估、治療等需要多學科團隊探討其機制和治療與疾病相關的行為，需要臨床、基礎研究人員加強合作溝通探討其內在聯系。研究表明，醫(yī)院管理人員參與繼續(xù)教育的反饋形式對于降低呼吸機相關性肺炎至關重要[44-45]，護士主動、動態(tài)觀察預測病人的病情變化并提供個體化的基于循證依據的護理干預和健康指導，有助于提高醫(yī)務工作者的臨床決策能力、判斷能力、評判性思維能力。建議醫(yī)院或者科室加強多學科合作理念，建立多學科醫(yī)療、護理合作團隊每年定期開展重癥護理、呼吸支持相關的臨床專業(yè)能力培訓和考核反饋，以提高醫(yī)務人員的系統化評估病人的能力。病人和家屬共同參與決策能夠增進病人對呼吸支持的感知和對設備的耐受性，從而提高氧療的依從性[46]。建議對病人及其家屬解釋說明氧療支持的要點和注意事項，醫(yī)患雙方共同參與制定呼吸支持策略，以此增進病人的心理接受程度。

4 小結

本研究總結了目前關于Ⅱ型呼吸衰竭病人應用HFNC 的最佳證據，為護士及護理管理者應用HFNC進行呼吸支持時的全面評估、參數設置、鼻導管的選擇、效果評價、團隊教育與管理提供了循證依據，從而能夠提高對Ⅱ型呼吸衰竭病人應用HFNC 護理的規(guī)范性和科學性。本研究納入的證據文獻引用了國外文獻，國內外醫(yī)療護理理念和實際情況存在差異。為了更好地促進證據向臨床實踐轉化，建議從實際出發(fā)，綜合考慮科室現狀和病人個體情況，從而保證病人的安全，提高護理質量，使Ⅱ型呼吸衰竭病人從中受益。