趙慶文　郝濤　謝彩霞　白雁飛

【摘要】? 目的? 探討非小細(xì)胞肺癌放射性肺炎（radiation pneumonitis，RP）的影響因素。方法? 對(duì)符合入組條件的80例患者進(jìn)行放療前基礎(chǔ)肺功能、放療后RP情況觀察，并使用SPSS 19.0軟件對(duì)患者臨床情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)分析，分析非小細(xì)胞肺癌RP的影響因素。結(jié)果? 兩組患者比較，在1秒用力呼氣量（FEV1）、1秒率（FEV1/FVC）、目標(biāo)區(qū)域（PTV）體積、雙肺平均照射劑量（MLD）、全肺體積百分比（V5、V20、V30）等指標(biāo)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。放射劑量和目標(biāo)區(qū)域（PTV）體積、COPD、糖尿病合并癥等影響患者產(chǎn)生RP的主要因素，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 肺功能參數(shù)對(duì)非小細(xì)胞肺癌RP的預(yù)測(cè)有重要的意義，放射劑量和放射體積、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）合并癥、糖尿病合并癥是RP產(chǎn)生的主要因素。

【關(guān)鍵詞】? 肺功能;非小細(xì)胞肺癌;放射性肺炎

中圖分類號(hào)? R245? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2022）09--04

近幾十年，隨著放射治療的快速發(fā)展，肺癌的局部控制率和生存率在一定程度上得到了提高，但正常組織不可避免地會(huì)受到輻射。放射性肺炎（radiation pneumonitis，RP）是指由于一定體積的正常肺組織受到一定劑量照射后所產(chǎn)生的一系列病理生理變化，導(dǎo)致急性滲出性或組織纖維化改變，最終影響患者的呼吸功能。RP通常在完成放療后1～3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，癥狀可出現(xiàn)于影像學(xué)改變以前。RP可發(fā)生于胸部任何疾病的放療過程中，而且病情差異很大，輕者缺乏臨床表現(xiàn)，重者可在數(shù)天內(nèi)迅速發(fā)生呼吸衰竭和急性肺心病，并危及生命。最常見的臨床表現(xiàn)為氣急以及咳嗽，程度輕重不一，通常表現(xiàn)為干咳，后期可有痰血（絲）。體檢通常無異常發(fā)現(xiàn)，偶爾在照射區(qū)可聞及濕羅音和胸膜摩擦音。放射野皮膚可發(fā)生改變。急性期實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，可有中性粒細(xì)胞增多和紅細(xì)胞沉降率加快等。CT表現(xiàn)方面，RP早期表現(xiàn)為照射野內(nèi)散在的小片狀淡薄密度影，邊緣模糊，伴有增粗的血管、支氣管影，周圍胸膜尚光整。中期表現(xiàn)為肺實(shí)變，其內(nèi)見有支氣管征，肺泡囊，部分邊緣可呈星狀，可超出放療照射野;周圍可見粗長(zhǎng)條狀影，近胸壁的局部胸膜肥厚牽拉。晚期表現(xiàn)為照射野內(nèi)大片狀密度增高影，邊緣銳利，纖維條狀影增多，小葉間隙增厚，同側(cè)胸膜增厚，縱隔移位，肺容積縮小。本研究目的是探討非小細(xì)胞肺癌RP的影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1? 對(duì)象與方法

1.1&nbsp; 研究對(duì)象

選取2018年6月- 2021年6月來我院接受三維調(diào)強(qiáng)放射治療并符合入組條件的80名非小細(xì)胞肺癌患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理證實(shí)，所有患者有放療指征，計(jì)劃對(duì)患者進(jìn)行放療，且所有患者為第一次接受放療;②患者在放療前均未經(jīng)過手術(shù)治療;③患者心電圖評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)≤2分;④未接受過吉西他濱、博來霉素等化學(xué)藥物的治療。⑤患者所有資料完整，無放療禁忌證?；颊呔凑辗暖煱从?jì)劃完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有非常嚴(yán)重的肺部基礎(chǔ)疾病;②在接受放療前，患者存在由其他原因所導(dǎo)致的肺炎。

1.2? 資料收集

收集80例非小細(xì)胞肺癌患者的數(shù)據(jù)信息包括：年齡，性別，放療前肺功能指標(biāo)l秒用力呼氣量（FEV1）、用力肺活量（FVC）、l秒率（FEV1/FVC）及一氧化碳彌散量（DLCO）;放療計(jì)劃指標(biāo)：目標(biāo)區(qū)域（PTV）、全肺平均照射劑量（MLD）、全肺體積百分比（V5、V20、V30）。

1.3? 放療方法

（1）患者體位固定：將患者處于仰臥位姿勢(shì)，用熱塑性薄膜和全碳纖維體位固定器將患者固定，以腫瘤表面大致中心和三維激光定位系統(tǒng)的指示，畫出定位標(biāo)記線，放置激光十字中心的金屬標(biāo)記點(diǎn)。

（2）CT模擬定位：采用CT機(jī)掃描，設(shè)置層厚為5mm，掃描范圍為上至環(huán)甲膜，下至腰椎體下緣。

（3）圖像傳送：通過醫(yī)院局域網(wǎng)傳輸CT圖像信息。

（4）靶區(qū)勾畫：用Pinnacle治療計(jì)劃系統(tǒng)軟件接收?qǐng)D像后，根據(jù)icru50報(bào)告對(duì)靶區(qū)及周邊重要組織進(jìn)行勾畫。肺內(nèi)病灶（GTV）的輪廓是在肺窗中看到的腫瘤體積。其臨床靶區(qū)（CTV）為腺癌GTV，全方位外放8mm，鱗狀細(xì)胞癌GTV，全方位外放6mm，包括轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)引流區(qū)和鄰近淋巴結(jié)引流區(qū)。CTV在各個(gè)方向外放置5～10mm，形成一個(gè)規(guī)劃的PTV。

（5）設(shè)計(jì)采用Pinnacle逆向計(jì)劃系統(tǒng)，5野射野，并根據(jù)實(shí)際情況予以設(shè)定方向，采用醫(yī)科達(dá)直線加速器實(shí)施放療。

95%PTV=60-64Gy/2Gy/30f-32f。治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）完成后，經(jīng)劑量體積直方圖（DVH）評(píng)價(jià)并實(shí)施放療。要求雙肺V5≤60%、V20≤30%、V30≤18%，心臟V40≤30%、V30≤40%，脊髓的最大放射劑量不超過45Gy[2]。

1.4? 肺功能測(cè)定

分別于放療開始前1周內(nèi)、放療3周時(shí)、放療結(jié)束時(shí)及放療結(jié)束后3個(gè)月，檢測(cè)患者的肺通氣功能和肺彌散功能。肺彌散功能檢測(cè)次數(shù)不少于2次，取兩次最佳值的平均值作為最后測(cè)量值。肺功能評(píng)價(jià)的主要參數(shù)有：l秒用力呼氣量（FEV1）、用力肺活量（FVC）、l秒率（FEV1/FVC）及一氧化碳彌散量（DLCO），DLCO是以實(shí)際患者血紅蛋白含量進(jìn)行校正，用患者的實(shí)測(cè)值/預(yù)計(jì)值×100%表示[3]。

1.5? 放療參數(shù)評(píng)估

由一名主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師與物理師共同評(píng)價(jià)治療計(jì)劃，記錄PTV體積，計(jì)劃設(shè)野數(shù)，評(píng)估DVH，對(duì)患者接受照射劑量（5Gy、20Gy、30Gy）的肺體積占全肺體積百分比（V5、V20、V30）和全肺平均照射劑量（MLD）進(jìn)行實(shí)際記錄。采用不良反應(yīng)事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（common terminology criteria adverse events，CTCAE）4.0進(jìn)行RP分級(jí)。

1.6? RP診斷標(biāo)準(zhǔn)

放射性治療4個(gè)月內(nèi)合并肺部感染，且根據(jù)照射史、受照劑量、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查以及x射線等輔助檢查所見，進(jìn)行綜合分析排除其他因素造成的肺部疾患，方可診斷為RP。RP按照其不良反應(yīng)程度分級(jí)，其中1級(jí)較輕，一般不需要藥物處理，只需要臨床觀察即可?！?級(jí)RP需要進(jìn)行治療。

1.7? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用“±s”表示，組間均數(shù)比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較用χ2檢驗(yàn);采用多元線性回歸模型進(jìn)行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? RP發(fā)生率

在80例患者中，發(fā)生RP患者有47例，發(fā)生率為58.75%，均出現(xiàn)在放射性治療開始后的15～80天發(fā)生，均值為30.2±2.21d。其中≥2級(jí)RP15例。

2.2? 影響≥2級(jí)RP因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，肺癌放射治療患者的年齡、性別間RP發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;肺功能指標(biāo)（放療前）FEV1、FEV1/FVC、DLCO和放療計(jì)劃指標(biāo)PTV、MLD、V5、V20、V30，均影響患者≥2級(jí)RP的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3? 影響≥2級(jí)RP因素的多因素分析

以上述單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，因變量為是否≥2級(jí)RP，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)MLD、V5、V20、V30為患者≥2級(jí)RP發(fā)生的影響因素（P<0.05），見表2。

3? 討論

放療開始后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的肺損傷通常被稱為急性RP，而放療后3個(gè)月發(fā)生的肺損傷被稱為晚期放射性肺損傷。RP發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚。傳統(tǒng)上，RP的發(fā)生，經(jīng)常與電離輻射Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞受電離輻射的影響和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的直接損傷有著密切的關(guān)系。

肺泡表面張力的維持是由Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞合成和分泌的表面活性物質(zhì)發(fā)揮作用，當(dāng)Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞受到電離輻射后，胞質(zhì)內(nèi)的Lamelar小體發(fā)生畸形或數(shù)量減少，導(dǎo)致肺泡的張力發(fā)生改變，最終造成肺泡塌陷不張。照射后幾天即可觀察到血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，造成血管通透性改變。損傷現(xiàn)象主要表現(xiàn)有胞內(nèi)有空泡形成、內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生脫落、微血栓形成和毛細(xì)血管的阻塞。

以上所有這些都會(huì)導(dǎo)致肺泡換氣功能損傷，如果繼續(xù)發(fā)展，最終導(dǎo)致放射性纖維化的發(fā)生。放療是腫瘤治療的三大手段之一，隨著放療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，RP的發(fā)生率不斷增加。放療中，放射線除了對(duì)腫瘤細(xì)胞殺傷外，還對(duì)腫瘤周圍正常組織造成損傷，從而引起機(jī)體較嚴(yán)重的并發(fā)癥。同時(shí)經(jīng)放射治療后，會(huì)使肺組織滲出性病變損傷進(jìn)一步加重，RP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。研究發(fā)現(xiàn)，RP患者會(huì)長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，導(dǎo)致身體免疫功能下降，免疫細(xì)胞群失衡，極易造成患者肺部感染[4]。

MLD、V5、V20和V30作為放射劑量的指標(biāo)，對(duì)肺癌治療有重要的影響。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，影響患者產(chǎn)生RP的主要因素為患者接受放射治療的放射體積、單次劑量。RP的發(fā)生率和放射劑量相關(guān)，放射劑量越高，RP發(fā)生率越高。同時(shí)還表現(xiàn)在，RP病情越嚴(yán)重與放射劑量正相關(guān)。表明上述參數(shù)可作為RP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5-6]。

本研究通過對(duì)放療前、中、后肺功能的測(cè)定，發(fā)現(xiàn)RP發(fā)生與肺功能改變具有相關(guān)性。放療前FEV1、FEV1/FVC和DLCO等肺功能參數(shù)是RP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此對(duì)FEV1、FEV1/FVC和DLCO等肺功能參數(shù)的檢測(cè)，可作為RP疾病診斷、治療和預(yù)后評(píng)估的重要指標(biāo)。

4? 參考文獻(xiàn)

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[2021-09-17收稿]