丁曉鵬， 帖 君， 余嘉豪， 任鵬偉， 宣國(guó)云， 馬碩怡， 郭長(zhǎng)存， 韓 英， 周新民

空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科， 西安 710032

在世界范圍內(nèi)，肝細(xì)胞癌(HCC)是第六大常見腫瘤，也是導(dǎo)致腫瘤相關(guān)死亡的第四大原因[1]。針對(duì)肝癌的有效治療是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域沉重的負(fù)擔(dān)之一[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，將近70%的肝癌患者在確診時(shí)已處于中晚期[3-4]，不適合進(jìn)行外科手術(shù)，只能行姑息治療，包括經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)、分子靶向治療和免疫治療等[5]。

TACE是巴塞羅那分期(BCLC) B期肝癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式[6-7]。與營(yíng)養(yǎng)支持治療相比，TACE能夠明顯延長(zhǎng)BCLC B期患者的生存時(shí)間[8-9]；且對(duì)于肝功能、體能良好的C期患者，TACE療效不差于標(biāo)準(zhǔn)的靶向治療[10]。此外，TACE能夠使部分不可切除的中晚期患者降期轉(zhuǎn)化為可手術(shù)切除[11]。然而，中期肝癌存在很大的異質(zhì)性，特別是腫瘤負(fù)荷的異質(zhì)性。在肝功能和體能良好的情況下，腫瘤負(fù)荷越重，對(duì)TACE治療反應(yīng)越差，TACE術(shù)后復(fù)發(fā)率也越高[12]。基于TACE的不足，近年來TACE聯(lián)合系統(tǒng)性治療的臨床研究越來越多，并顯示出良好的效果。TACE聯(lián)合系統(tǒng)性治療主要分為兩個(gè)方面：一是TACE聯(lián)合抗血管生成的靶向藥物，包括索拉非尼(sorafenib)、侖伐替尼(lenvatinib)、瑞戈非尼(regorafenib)和阿帕替尼(apatinib)等酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitors, TKI)。這類藥物可以抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)1～3受體以及血小板衍生生長(zhǎng)因子受體β等腫瘤血管生成因子的靶點(diǎn)，抑制腫瘤微環(huán)境中血管的形成，能夠?qū)筎ACE術(shù)后VEGF的升高，在理論上兩者存在協(xié)同作用[4]。相關(guān)臨床研究[13]也證實(shí)TACE聯(lián)合索拉非尼比單純TACE更能改善中晚期患者的預(yù)后。二是TACE聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑的免疫治療，包括程序性死亡受體1及其配體(PD-1/PD-L1)抑制劑和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4抑制劑等。這類藥物可以增強(qiáng)腫瘤微環(huán)境的免疫反應(yīng)[14]，特別是PD-1抑制劑，能夠?qū)筎ACE術(shù)后殘存腫瘤細(xì)胞高表達(dá)的PD-L1而引起的免疫抑制效應(yīng)，從理論上二者有協(xié)同作用[15]。但目前TACE聯(lián)合免疫治療尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。

TACE、TKI和免疫治療是目前中晚期肝癌的3種主要治療手段，其抗腫瘤的機(jī)制不同。從理論上推測(cè)，三者聯(lián)合既可以起到協(xié)同抗瘤的效果，又能相互克服各自的不足，進(jìn)而起到減毒增效的作用。但三者聯(lián)合治療尚缺乏臨床安全性和有效性的報(bào)道。本研究旨在探索該聯(lián)合治療方法的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2018年6月—2021年7月于本院接受TACE+TKI和PD-1抑制劑治療的中晚期HCC患者作為觀察組，并且納入部分僅使用TACE+TKI的患者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床或病理明確診斷為HCC；(2)根據(jù)改良版實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(mRECIST)，至少有一個(gè)靶病灶(長(zhǎng)徑≥10 mm)；(3)在本院至少行1次TACE治療+TKI和PD-1抑制劑治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并第二種惡性腫瘤；(2)臨床資料不全；(3)失訪。

1.2 研究方法

1.2.1 TACE 所有患者的TACE治療均使用D-TACE，即根據(jù)腫瘤大小、數(shù)目及患者全身情況，使用藥物性洗脫微球(drug-eluting beads，DEB)加載化療藥，包括：阿霉素(10～50 mg)、順鉑(10～110 mg)、表柔比星(10～50 mg)或奧沙利鉑(100～200 mg)，適量造影劑混勻后經(jīng)導(dǎo)管脈沖式注射進(jìn)行腫瘤栓塞，見腫瘤供血?jiǎng)用}血流緩慢，導(dǎo)管退至肝總動(dòng)脈，再次行高壓造影見靶病灶染色消失。每次TACE治療后4～6周進(jìn)行1次CT掃描。對(duì)于治療后復(fù)發(fā)的患者，再次TACE治療前已確認(rèn)存活腫瘤或局部或遠(yuǎn)處肝內(nèi)復(fù)發(fā)的存在。

1.2.2 TKI 患者TACE術(shù)前或術(shù)后3～7 d開始口服TKI。索拉非尼起始劑量為400 mg，口服，2次/d。侖伐替尼：體質(zhì)量≥60 kg者，12 mg，口服，1次/d；體質(zhì)量<60 kg者，8 mg，口服，1次/d。依據(jù)不良反應(yīng)情況，實(shí)行逐級(jí)減量原則，調(diào)整服藥劑量。如仍不能耐受，則需停止服用，換用二線治療藥物。

1.2.3 PD-1抑制劑 卡瑞麗珠單抗200 mg，每3周1次；信迪利單抗200 mg，每3周1次；帕博利珠單抗2 mg/kg，每3周1次。對(duì)于副反應(yīng)不可耐受或者使用后仍進(jìn)展的患者，則停止使用。

1.3 觀察指標(biāo) 回顧性收集患者臨床特征和預(yù)后相關(guān)數(shù)據(jù)。臨床特征包括年齡、性別、肝癌病因、ECOG評(píng)分、是否達(dá)到Up-to-7標(biāo)準(zhǔn)[即腫瘤個(gè)數(shù)加腫瘤最大徑(cm)是否超過7]等。預(yù)后相關(guān)數(shù)據(jù)包括不良反應(yīng)和生存狀況。不良反應(yīng)以常見不良事件5.0版(CTCAE V5.0)進(jìn)行評(píng)價(jià)，TACE術(shù)后主要觀察栓塞后綜合征，并記錄TKI和PD-1抑制劑治療后的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 由于肝癌較大異質(zhì)性，采用傾向性評(píng)分匹配(PSM)法(1∶1配對(duì))來減少2組的基線差異。由于不同患者TACE+TKI后起始接受PD-1抑制劑時(shí)間不同，為了避免永久性時(shí)間誤差[16]，使2組患者的總生存期具有可比性，在觀察組(TACE+TKI+PD-1抑制劑)中，將PD-1抑制劑開始應(yīng)用至患者死亡或隨訪截止(2021年8月28日)定義為觀察組的總生存期；在對(duì)照組(TACE+TKI)中，患者的總生存時(shí)間(第1次TACE至患者死亡或隨訪截止時(shí)間)減去觀察組中與之配對(duì)患者的PD-1抑制劑使用的時(shí)間間隔(第1次TACE至PD-1抑制劑第1次使用時(shí)間間隔)定義為對(duì)照組的總生存期。排除對(duì)照組中總生存期<0及觀察組中與之配對(duì)的患者。

采用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料2組間比較采用χ2檢驗(yàn)。TACE次數(shù)2組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。生存分析采用Kaplan-Meier法，2組間生存情況比較采用log-rank檢驗(yàn)。預(yù)后影響因素采用單因素和多因素Cox回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本特征 共篩選181例HCC患者，排除15例不符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)患者，6例臨床資料不全患者，21例失訪患者，139例患者納入本研究，其中對(duì)照組89例，觀察組50例。PSM后，共80例患者進(jìn)行最后的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。在匹配前，隨訪期間接受的TACE次數(shù)在兩組間不均衡，匹配后，兩組基線均衡(表1)。中位隨訪時(shí)間為28.6個(gè)月(95%CI：22.1～35.1)。PD-1抑制劑治療包括：卡瑞麗珠單抗29例，信迪利單抗6例，帕博麗珠單抗5例，PD-1抑制劑使用次數(shù)中位數(shù)為6次(4.0～13.8)，其中一線治療7例，二線治療20例，三線治療13例。

表1 患者基線資料

2.2 生存情況 至隨訪截止時(shí)間，觀察組中位生存期為15.9個(gè)月(95%CI：7.5～24.2)，對(duì)照組中位生存期為11.2個(gè)月(95%CI：5.0～17.5)。觀察組較對(duì)照組顯著延長(zhǎng)了患者的總生存時(shí)間(HR=0.42，95%CI：0.23～0.80，P=0.008)(圖1)。

圖1 兩組患者Kaplan-Meier生存曲線

2.3 單因素與多因素分析 單因素分析顯示，PD-1抑制劑的應(yīng)用、Child-Pugh分級(jí)、BCLC分期、肝外轉(zhuǎn)移、血管侵犯和TACE次數(shù)是患者生存的影響因素(P值均<0.05)，但索拉非尼和侖伐替尼對(duì)比瑞戈非尼和阿帕替尼并沒有明顯的優(yōu)勢(shì)(P=0.636)。將P<0.05的變量納入多因素分析，結(jié)果顯示PD-1抑制劑的應(yīng)用(HR=0.42，P=0.008)、TACE次數(shù)(HR=0.67，P=0.043)、Child-Pugh分級(jí)(HR=2.40，P=0.019)和血管侵犯(HR=3.42，P=0.031)是患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素(表2)。

表2 單因素與多因素分析預(yù)后影響因素

2.4 亞組分析 為了探究PD-1抑制劑的使用對(duì)聯(lián)合治療方式的影響，對(duì)使用PD-1抑制劑的HCC患者進(jìn)行了亞組分析。結(jié)果顯示：一線使用PD-1抑制劑治療的HCC患者的中位總生存期為5.8個(gè)月(95%CI：0～12.9)，二線為15.9個(gè)月(95%CI：9.4～22.3)，三線為24.7個(gè)月，未見明顯差異(P=0.368)(圖2)。并且PD-1抑制劑的種類對(duì)生存時(shí)間的影響沒有顯著差異(P=0.312)(圖3)。亞組Cox回歸分析提示，PD-1抑制劑的使用次數(shù)對(duì)HCC患者的總生存期有影響(HR=0.93，95%CI：0.86～0.99，P=0.028)。

圖2 PD-1抑制劑使用的早晚對(duì)總生存期的影響

圖3 PD-1抑制劑的種類對(duì)總生存時(shí)間的影響

2.5 不良反應(yīng) 觀察組和對(duì)照組中出現(xiàn)的最常見的不良反應(yīng)均是乏力，最常見的2級(jí)以上的不良反應(yīng)均為手足皮膚反應(yīng)。觀察組和對(duì)照組2級(jí)以上不良反應(yīng)率均為40%，未見顯著性差異(P=0.818)，且2組均未見5級(jí)不良反應(yīng)(表3)。不良反應(yīng)經(jīng)過減少藥量和給予對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)。

表3 不良反應(yīng)情況

3 討論

目前，在肝癌的臨床治療中，TACE是應(yīng)用最為廣泛的方法。然而，TACE作為姑息性的治療手段，有以下缺陷：(1)只是局部治療，對(duì)于門靜脈癌栓及肝外轉(zhuǎn)移的病灶幾乎沒有作用。(2)栓塞后的低氧環(huán)境，能誘導(dǎo)腫瘤部位VEGF的合成和分泌，促進(jìn)新生血管形成，可能引起腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[17]。(3)TACE術(shù)后局部缺氧可能會(huì)誘導(dǎo)殘存腫瘤細(xì)胞高表達(dá)免疫抑制分子PD-L1,從而抑制機(jī)體的抗腫瘤免疫反應(yīng)[18]。TACE、抗血管生成藥和免疫，三者抗瘤機(jī)制不同。根據(jù)相關(guān)理論研究，三者聯(lián)合能夠取長(zhǎng)補(bǔ)短，協(xié)同抗癌，彌補(bǔ)單獨(dú)TACE治療的缺陷。臨床工作中，陸續(xù)也有學(xué)者將三者聯(lián)用治療肝癌。Zheng等[19]的報(bào)道表明，對(duì)于TACE難治性肝癌患者，TACE+索拉非尼+PD1/PD-L1抑制劑較單獨(dú)TACE+索拉非尼可以改善患者預(yù)后，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間(中位生存時(shí)間: 23.3個(gè)月vs 13.8個(gè)月,P=0.012)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率未見差異(P=0.421)。但是迄今為止，關(guān)于三者聯(lián)用治療中晚期不可切除肝癌的相關(guān)療效和安全性的報(bào)道尚少，臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)不足。

本回顧性研究總結(jié)了本中心所有應(yīng)用TACE+TKI+PD-1抑制劑治療的肝癌患者，并且在同時(shí)期僅使用TACE+TKI的患者中隨機(jī)選取部分患者作為對(duì)照組，分析TACE+TKI+PD-1抑制劑治療肝癌的有效性及安全性。結(jié)果顯示在TACE+TKI的基礎(chǔ)上加用PD-1抑制劑可以明顯改善患者預(yù)后，延長(zhǎng)患者生存期(15.9個(gè)月vs 11.2個(gè)月)。與TACE+TKI治療相比，其嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率未見顯著差異，并且通過藥物減量和對(duì)癥治療使癥狀均得到緩解，表明聯(lián)合治療方式不良反應(yīng)相對(duì)可控。

本研究的單因素與多因素分析顯示Child-Pugh分級(jí)和血管侵犯是影響TACE+TKI治療效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與Lencioni等[20]的報(bào)道一致。在一定范圍內(nèi)，TACE次數(shù)增加是TACE+TKI治療肝癌患者的保護(hù)性因素(HR=0.67，95%CI：0.46～0.99，P=0.043)。TACE是中期肝癌的首選治療方法[21-22]，然而，中期肝癌存在很大的異質(zhì)性，特別是腫瘤負(fù)荷的異質(zhì)性。在肝功能和體能良好的情況下，腫瘤負(fù)荷越重，對(duì)TACE治療反應(yīng)越差，TACE后復(fù)發(fā)率也越高[12]。本研究有52例(65%)患者腫瘤負(fù)荷較大(超出Up-to-7標(biāo)準(zhǔn))，從理論上講，腫瘤負(fù)荷比較大的患者，通常需要多次TACE治療[23]，部分解釋了適當(dāng)?shù)卦黾覶ACE次數(shù)可以改善TACE+TKI+PD-1抑制劑治療患者的預(yù)后。對(duì)接受PD-1抑制劑治療的肝癌患者的亞組分析表明，PD-1抑制劑一線、二線與三線治療對(duì)肝癌患者生存時(shí)間的延長(zhǎng)沒有顯著差異，并且不同種類PD-1抑制劑(卡瑞麗珠單抗、帕博麗珠單抗和信迪利單抗)的療效也未見顯著差異。本研究還表明PD-1抑制劑的使用次數(shù)與肝癌患者的總生存期呈正相關(guān)關(guān)系，表明PD-1抑制劑的使用是肝癌患者生存的保護(hù)性因素(HR=0.93，95%CI：0.86～0.99，P=0.028)。

本研究具有以下局限性：?jiǎn)沃行幕仡櫺匝芯?，樣本量較小，可能存在選擇性偏倚。受限于回顧性研究的本質(zhì)，無法做到隨機(jī)化來控制組間差異，因此進(jìn)行PSM盡量使組間均衡可比。并且為了減少永久性時(shí)間誤差，將TACE+TKI的總生存時(shí)間減去PD-1抑制劑應(yīng)用的間隔時(shí)間定義為TACE+TKI的生存時(shí)間，與TACE+TKI+PD-1抑制劑的總生存時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。目前，還有其他很多聯(lián)合治療的Ⅲ期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行[24]，包括抗血管生成藥+免疫治療和TACE+抗血管生成藥+PD-1/PD-L1抑制劑，而且抗血管生成藥+免疫治療的效果已經(jīng)得到初步證實(shí)。研究發(fā)現(xiàn)這些組合方法療效明顯，而且相對(duì)較安全[25]，但TACE+抗血管生成藥+PD-1/PD-L1抑制劑的臨床試驗(yàn)還在進(jìn)行中，本研究結(jié)論需要在這些臨床研究中繼續(xù)驗(yàn)證。

總之，與TACE+TKI相比，TACE+TKI+PD-1抑制劑可以明顯改善中晚期肝癌患者的預(yù)后，延長(zhǎng)生存期，其不良反應(yīng)大多在可接受的范圍內(nèi)，為肝癌患者帶來新的希望。

倫理學(xué)聲明：本研究方案于2017年3月13日通過空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，批號(hào)：KY20173351-1號(hào)。所有入組患者均知情同意。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：丁曉鵬負(fù)責(zé)研究實(shí)施，分析資料，撰寫論文；帖君負(fù)責(zé)CT檢查結(jié)果判讀，評(píng)價(jià)治療療效，擬定寫作思路，修改論文；余嘉豪、任鵬偉、宣國(guó)云、馬碩怡參與論文修改；郭長(zhǎng)存、韓英負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)及指導(dǎo)；周新民負(fù)責(zé)指導(dǎo)寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。