蘇榮慧

陽(yáng)江市人民醫(yī)院 (廣東陽(yáng)江 529500)

血液透析主要是利用半透膜的原理，使血液和透析液進(jìn)行交換，達(dá)到清除血液中毒素的效果。透析用水在透析液中占比很大，其質(zhì)量直接影響患者血液透析治療的安全性、充分性和有效性。《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2020版)》要求每天監(jiān)測(cè)和記錄血液透析水處理設(shè)備的相關(guān)參數(shù)，包括硬度、總氯、產(chǎn)水量、脫鹽率、電導(dǎo)率、溫度、壓力、濾灌間壓力差等。其中，電導(dǎo)率是用來(lái)描述水中電荷流動(dòng)難易程度的參數(shù)，能有效反映透析用水中導(dǎo)電離子的含量，是一個(gè)衡量透析用水質(zhì)量的重要指標(biāo)，醫(yī)工人員可通過(guò)電導(dǎo)率并了解水處理裝置的脫鹽率和透析用水的含鹽量來(lái)判定處理裝置的工作狀態(tài)，保障透析用水安全。

我院血透科于2018年12月引進(jìn)1臺(tái)德國(guó)勞爾RO Dia Ⅱ 3600水處理系統(tǒng)(注冊(cè)證號(hào) 國(guó)械注進(jìn)20152102184)，該設(shè)備的電導(dǎo)率報(bào)警值范圍為10～20 μs/cm，當(dāng)發(fā)現(xiàn)電導(dǎo)率在此范圍時(shí)，工作人員需找出電導(dǎo)率偏高的原因并進(jìn)行處理，使電導(dǎo)率盡快恢復(fù)至報(bào)警值以下；當(dāng)電導(dǎo)率升高至30 μs/cm左右時(shí)，需緊急停用水處理設(shè)備。本文以該設(shè)備為例，分析和探討水處理系統(tǒng)電導(dǎo)率偏高的原因及預(yù)防措施，以供同行參考。

1 水路走向

勞爾RO Dia Ⅱ 3600水處理系統(tǒng)的水路走向如下：自來(lái)水(原水)→前置過(guò)濾器(可過(guò)濾掉大于濾芯孔徑的大分子雜質(zhì))→原水泵增壓1(保持穩(wěn)定的進(jìn)水壓力)→原水泵增壓2(進(jìn)一步穩(wěn)定進(jìn)水壓力)→砂罐(過(guò)濾前置過(guò)濾器過(guò)濾不了的雜質(zhì)，并且除去水中的鐵離子)→樹(shù)脂罐1(除去水中鈣、鎂離子)→樹(shù)脂罐2(再次除去水中的鈣、鎂離子)→活性炭罐1(除去水中的有機(jī)物、致熱源、殘余氯、色素等)→活性炭罐2(進(jìn)一步除去水中的有機(jī)物、致熱源、殘余氯、色素等)→保安過(guò)濾器(孔徑更小，可除去更為細(xì)小的雜質(zhì))→反滲機(jī)(包括反滲膜，為核心過(guò)濾裝置，可過(guò)濾鹽類物質(zhì)、化學(xué)污染物、細(xì)菌、內(nèi)毒素等)→透析機(jī)[1](見(jiàn)圖1)。其中，反滲機(jī)之前的過(guò)濾部分均被稱為預(yù)處理部分。

圖1 勞爾RO Dia Ⅱ 3600水處理系統(tǒng)的水路走向

2 電導(dǎo)率偏高的原因及預(yù)防措施

2.1 原因一：水質(zhì)問(wèn)題

2.1.1原因分析

雖然原水為市政管網(wǎng)引入的自來(lái)水，其經(jīng)過(guò)供水公司的常規(guī)混凝、沉淀、澄清、過(guò)濾、消毒等處理過(guò)程，其中的大部分懸浮物質(zhì)和大分子膠體雜質(zhì)已被去除，成為達(dá)到生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的自來(lái)水[2]，但原水的水質(zhì)問(wèn)題仍受摻雜程度、溫度因素的影響。(1)摻雜程度：原水雖然經(jīng)過(guò)處理，但依然含有少量膠體和懸浮物質(zhì)、氣相溶解物、陰陽(yáng)離子、重金屬離子、有機(jī)物、致熱源、細(xì)菌、病毒、游離氯、漂白粉及其他物質(zhì)，在預(yù)處理部分和反滲膜正常工作的情況下，摻雜物質(zhì)越多，電導(dǎo)率就會(huì)越高。(2)溫度：原水中含有微量雜質(zhì)鹽，溫度升高會(huì)增大鹽分的溶解度，進(jìn)而增大水的濁度，導(dǎo)致原水的純凈度下降，使原水的電導(dǎo)率急劇上升，進(jìn)一步使透析用水的電導(dǎo)率升高，且實(shí)際產(chǎn)水量隨水溫變化會(huì)產(chǎn)生波動(dòng)[3-4]。

2.1.2預(yù)防措施

為避免水質(zhì)問(wèn)題對(duì)電導(dǎo)率造成影響，工作人員平時(shí)需要對(duì)原水的電導(dǎo)率進(jìn)行監(jiān)測(cè)或干預(yù)，且要保障原水的水質(zhì)、合適的溫度。血透室一般配備有兩套血液透析供水管路(自來(lái)水供水管路和儲(chǔ)備水箱供水管路)，一旦發(fā)現(xiàn)主機(jī)電導(dǎo)率和原水電導(dǎo)率突然大幅升高或超標(biāo)，需立刻上報(bào)科室負(fù)責(zé)人并聯(lián)系相關(guān)部門(mén)查找原因。最常見(jiàn)的原因?yàn)獒t(yī)院因自來(lái)水廠停水而使用了消防用水或其他不合格的水源(如儲(chǔ)備水箱長(zhǎng)期未清洗或因流動(dòng)造成水質(zhì)污染或因暴曬造成原水水溫升高)。此外，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門(mén)需提高意識(shí)，正確認(rèn)識(shí)水質(zhì)的重要性和利害關(guān)系，必要時(shí)需暫停使用該水處理設(shè)備直至恢復(fù)正常。

2.2 原因二：硬度超標(biāo)

2.2.1原因分析

硬度指的是水中鈣、鎂離子的總量，血透用水的硬度應(yīng)<17 ppm，要達(dá)到該要求，需要對(duì)原水進(jìn)行軟化(指水中的鈣、鎂離子與陽(yáng)離子交換樹(shù)脂(鈉型)中的鈉離子進(jìn)行交換，清除鈣、鎂離子)和再生(用飽和鹽水使失效的鈉型陽(yáng)離子交換樹(shù)脂恢復(fù)軟化能力)。軟化和再生是通過(guò)樹(shù)脂罐和鹽缸的相互作用來(lái)實(shí)現(xiàn)的，樹(shù)脂罐通過(guò)軟化控制器運(yùn)行軟化、再生，見(jiàn)圖2。軟化流程：水流由進(jìn)水口進(jìn)入軟化控制器→閥3→樹(shù)脂罐頂部→與樹(shù)脂進(jìn)行離子交換→樹(shù)脂罐底部→收集器進(jìn)入控制器→閥4→控制器出口流出。再生流程：水流由進(jìn)水口進(jìn)入軟化控制器→虹吸裝置→吸入鹽缸飽和鹽水→水與飽和鹽水混合→樹(shù)脂罐頂部→對(duì)樹(shù)脂進(jìn)行再生→樹(shù)脂罐底部→收集器→進(jìn)入控制器→閥5→排水口排出。

圖2 軟化、再生過(guò)程

軟化和再生過(guò)程可能會(huì)出現(xiàn)如下情形導(dǎo)致鈣、鎂離子的清除效果下降，使透析用水硬度超標(biāo)、電導(dǎo)率偏高。(1)樹(shù)脂再生不良：樹(shù)脂的再生需要吸取足夠飽和的鹽水，如果加的鹽量不夠、鹽溶解不充分，就會(huì)造成鹽水的不飽和，使樹(shù)脂再生不良；同時(shí)，吸鹽管出現(xiàn)損壞或泄漏、鹽閥內(nèi)有異物、吸鹽時(shí)斷電、排污限流堵塞等均可導(dǎo)致樹(shù)脂無(wú)法吸到充足的鹽水量，影響樹(shù)脂的再生，進(jìn)而導(dǎo)致透析用水硬度超標(biāo)。(2)軟化控制器故障：設(shè)備電源中斷、控制器電源故障、控制器內(nèi)控制閥的開(kāi)啟和關(guān)閉故障等原因均可導(dǎo)致軟化和再生過(guò)程無(wú)法正常進(jìn)行，造成透析用水硬度超標(biāo)；如果控制器顯示屏顯示的軟化、再生相關(guān)參數(shù)和時(shí)間設(shè)置不準(zhǔn)確也將影響樹(shù)脂罐的再生效果，導(dǎo)致透析用水硬度超標(biāo)。(3)樹(shù)脂問(wèn)題：樹(shù)脂丟失、結(jié)塊、堵塞、壞死均可產(chǎn)生偏流、密封件泄漏、中心管斷裂等情況，使軟化、再生過(guò)程無(wú)法正常進(jìn)行。

2.2.2預(yù)防措施

(1)為避免樹(shù)脂再生不良，每天透析前需檢測(cè)樹(shù)脂罐的出水硬度是否合格，并做記錄；檢查鹽缸內(nèi)鹽的溶解情況，添加規(guī)定范圍內(nèi)的鹽量；需特別留意吸鹽情況，檢查吸鹽相關(guān)零部件是否堵塞。(2)為避免軟化控制器故障，需每天觀察控制器的工作狀態(tài)，檢查控制器有無(wú)泄漏，并及時(shí)更換密封墊片或活塞等零部件，發(fā)現(xiàn)故障時(shí)要及時(shí)進(jìn)行維修；此外，需確保控制器所設(shè)置參數(shù)合理有效，以保證軟化、再生過(guò)程正常進(jìn)行。(3)日常工作中，需注意巡查地面有無(wú)漏水現(xiàn)象，如果發(fā)現(xiàn)樹(shù)脂罐排水管路樹(shù)脂泄漏，需注意觀察樹(shù)脂罐是否出現(xiàn)偏流、丟失；若因中心管斷裂導(dǎo)致樹(shù)脂失效或丟失、結(jié)塊、壞死，則需更換中心管，并更換樹(shù)脂[5]。

2.3 原因三：砂罐、碳罐沖洗不干凈

2.3.1原因分析

砂罐具有機(jī)械過(guò)濾功能，可去除水中的大分子雜質(zhì)，并可使水中的二價(jià)鐵離子形成絮狀物在沖洗時(shí)被沖走；如砂罐沖洗不干凈，會(huì)出現(xiàn)堵塞，使經(jīng)過(guò)砂罐過(guò)濾后的水中鐵離子和雜質(zhì)含量較高，進(jìn)而導(dǎo)致電導(dǎo)率偏高。

碳罐具有吸附作用，不僅可吸附氯，而且可吸附很多化學(xué)污染物或離子，且可直接通過(guò)自身沖洗程序排放吸附物；碳罐出現(xiàn)堵塞、故障、沖洗不干凈會(huì)引起總氯超標(biāo)[5]，而總氯具有較強(qiáng)的氧化性，如和血液接觸將導(dǎo)致溶血、血細(xì)胞數(shù)量下降等嚴(yán)重后果，且可侵蝕反滲膜，進(jìn)而導(dǎo)致電導(dǎo)率升高。

2.3.2預(yù)防措施

(1)每天巡查、檢查控制頭和砂罐的運(yùn)作是否正常，監(jiān)測(cè)罐前后壓力值(罐前后之間的壓力差的下降是判斷砂罐有否堵塞的依據(jù))；需注意的是，隨著時(shí)間的推移砂被壓實(shí)，需增加反沖時(shí)間或更換砂罐填料。(2)需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)碳罐總氯指標(biāo)(<0.1 mg/L)，檢查控制頭的密封性元件是無(wú)損壞漏水，中心管有無(wú)破裂，砂料、碳粒有無(wú)偏流、丟失，必要時(shí)應(yīng)予以維修和更換。此外，控制器閥的開(kāi)啟和關(guān)閉是否正常也是我們重點(diǎn)關(guān)注的地方，對(duì)出現(xiàn)故障要采取維修措施，必要時(shí)更換控制器。

2.4 原因四：反滲膜質(zhì)量的下降

2.4.1原因分析

反滲膜是保護(hù)透析用水安全的最后一道屏障，是水處理設(shè)備的核心部件，可去除可能導(dǎo)致患者痛苦甚至死亡的金屬和鹽，反滲膜的質(zhì)量越好，數(shù)量越多，維護(hù)越合理，則水質(zhì)越能得到可靠、安全的保障。反滲膜的性能與其產(chǎn)水量、脫鹽率[6]、運(yùn)行穩(wěn)定性相關(guān)。產(chǎn)水量、脫鹽率高說(shuō)明反滲膜的質(zhì)量、性能良好，運(yùn)行穩(wěn)定說(shuō)明膜未出現(xiàn)故障。反滲膜的污堵、結(jié)垢和損傷將影響其使用壽命，造成產(chǎn)水量降低、脫鹽率下降、電導(dǎo)率升高。若反滲膜質(zhì)量下降或膜內(nèi)組件損壞、故障，透析用水電導(dǎo)率會(huì)明顯偏高，此時(shí)需要與預(yù)處理部分偶然或短期內(nèi)的過(guò)濾效果不理想、微量離子濃度變化造成的電導(dǎo)率小幅度偏高進(jìn)行區(qū)分。如果脫鹽率下降到95%以下，電導(dǎo)率突然出現(xiàn)大幅度增高，原因很可能是反滲膜出現(xiàn)了問(wèn)題。

2.4.2預(yù)防措施

檢查反滲膜組件是否漏水、損壞，膜前后壓力值是否正常，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)需更換膜組件，并進(jìn)行有效消毒。反滲膜的使用壽命除了受本身膜材料好壞的影響外，還與預(yù)處理運(yùn)行效果密切相關(guān)，充分發(fā)揮預(yù)處理部分的作用可降低原水對(duì)膜的污染、結(jié)垢和損傷[7]等。因此，工作人員平時(shí)要加強(qiáng)對(duì)預(yù)處理部分的巡查工作，防止預(yù)處理部分長(zhǎng)期失去作用或產(chǎn)生故障未得到及時(shí)有效的處理，進(jìn)而對(duì)反滲膜產(chǎn)生不可逆轉(zhuǎn)的損壞，同時(shí)做好對(duì)產(chǎn)水量、脫鹽率、膜前后壓力、電導(dǎo)率的監(jiān)測(cè)，通過(guò)對(duì)參數(shù)的綜合評(píng)估來(lái)確定反滲膜是否達(dá)到更換壽命，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)予以更換。

3 小結(jié)

電導(dǎo)率結(jié)合供水壓力、砂罐前后壓力、碳罐前后壓力等指標(biāo)的變化能較為直觀、快速地幫助我們了解水處理設(shè)備是否正常運(yùn)行，所制造的透析用水質(zhì)量是否合格或達(dá)標(biāo)。電導(dǎo)率偏高是一個(gè)警示，需要我們密切關(guān)注，并及時(shí)檢查、分析和判斷其發(fā)生原因，從而找到合理的解決方法，采取必要的措施進(jìn)行處理。在日常維修、維護(hù)工作中，工程師要多巡查、多思考，只有這樣才能防患于未然。