田麗麗，劉曉東*，章 激

（1.湖北文理學院附屬醫(yī)院信息管理處，襄陽市中心醫(yī)院信息管理處，湖北 襄陽 441021；2.湖北文理學院附屬醫(yī)院藥學部，襄陽市中心醫(yī)院藥學部，湖北 襄陽 441021）

0 引言

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入發(fā)展，公立醫(yī)院全面取消藥品加成，傳統(tǒng)“以藥補醫(yī)”機制被破除，藥學服務模式從“以藥品保障為中心”轉變?yōu)椤耙曰颊邽橹行?，在保障藥品供應的基礎上，加強藥學專業(yè)技術服務”，醫(yī)療機構藥學服務工作正面臨新的任務和挑戰(zhàn)[1]。

在此背景下，以“合理用藥”為核心的藥學信息化需求應運而生[2]?，F(xiàn)有藥學管理系統(tǒng)多以藥房藥品管理為主，處方審核和點評工作缺少信息化支撐，藥師通常采用手工方式，容易使處方審核和點評工作孤立，不利于用藥問題的反饋[3-4]。目前，我院已逐步建立起能實現(xiàn)處方前置審核、處方點評、統(tǒng)計分析、合理用藥信息查詢等功能的一體化藥學服務平臺，并結合我院實際需求持續(xù)進行完善，在臨床合理用藥中取得了較為滿意的效果。本平臺可全程監(jiān)控患者從入院到出院的用藥情況，形成完整的合理用藥閉環(huán)管理體系，為規(guī)范醫(yī)生開立處方、提高患者用藥安全水平提供了有力保障。

1 需求分析

一體化藥學服務平臺設計時，應從患者入院、醫(yī)生診療開具處方、藥師審核調劑發(fā)藥、事后點評分析等方面，充分考慮合理用藥的應用場景，全面覆蓋醫(yī)院診療的事前、事中、事后各個環(huán)節(jié)，以滿足臨床科室、藥學部門、醫(yī)院管理者多方的需求[5]。

1.1 事前干預

醫(yī)生在醫(yī)生工作站開具處方（醫(yī)囑）時，本平臺應實時、有效地對處方（醫(yī)囑）進行監(jiān)測，對于不合理的處方（醫(yī)囑）及時攔截或警示，達到臨床用藥事前干預的目的。對于平臺審核未通過而醫(yī)生繼續(xù)提交的問題處方，藥師可對問題處方（醫(yī)囑）進行人工審查，要求醫(yī)生及時進行修改或再次確認[6]。

1.2 事中記錄

本平臺應對醫(yī)生開具的處方（醫(yī)囑），包括提交參與審查的處方（醫(yī)囑）的各個版本內容、系統(tǒng)干預發(fā)現(xiàn)的不合理問題、人工干預交互記錄等進行完整記錄，將其作為臨床用藥水平分析和藥學部管理優(yōu)化分析的最原始基礎數(shù)據(jù)。

1.3 事后分析

事后分析主要包括處方點評、統(tǒng)計分析、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測等內容。處方點評需包含基礎的門急診處方點評和住院患者醫(yī)囑點評，以及多種專項點評，如抗菌藥物處方（醫(yī)囑）點評、圍手術期抗菌藥物醫(yī)囑點評等[7]；統(tǒng)計分析需包含合理用藥指標、藥品使用情況、使用人次統(tǒng)計等；抗菌藥物臨床應用監(jiān)測需包含全國抗菌藥物臨床應用管理、國家衛(wèi)健委抗菌藥物臨床應用管理數(shù)據(jù)上報等。

2 平臺架構

2.1 架構設計

一體化藥學服務平臺架構圖如圖1 所示，整個平臺由技術層、數(shù)據(jù)層、應用層和用戶層組成，技術層依托微軟的.NET 框架，采用強大的語言集成查詢（language integrated query，LINQ）實現(xiàn)編譯期檢查優(yōu)化，防止結構化查詢語言（structured query language，SQL）錯誤并提升查詢性能；采用內存文件映射技術對內存資源進行優(yōu)化利用，按需加載業(yè)務數(shù)據(jù)；采用高效的緩存管理機制保障執(zhí)行效率。在互聯(lián)互通支撐方面，支持以數(shù)據(jù)庫視圖、存儲過程、Web Service 等多種方式對接應用系統(tǒng)接口和移動端接口，實現(xiàn)不同應用場景的數(shù)據(jù)交互。數(shù)據(jù)層采用行業(yè)數(shù)據(jù)標準及規(guī)范，將數(shù)據(jù)庫劃分為藥學知識庫、審查規(guī)則庫和業(yè)務數(shù)據(jù)庫，借助后臺數(shù)據(jù)整合技術，為應用層提供按角色及應用場景相結合的功能劃分支撐。應用層為平臺用戶提供基于一體化藥學服務平臺的應用系統(tǒng)，主要包括藥師審方干預、處方點評、統(tǒng)計分析、用藥信息查詢等應用。用戶層根據(jù)應用場景的不同，支持PC 端和移動端應用[8]。

圖1 一體化藥學服務平臺架構圖

2.2 開發(fā)及應用環(huán)境

一體化藥學服務平臺整體采用客戶端/服務器（Client/Server，C/S）模式和瀏覽器/服務器（Browser/Server，B/S）模式混合架構，C/S 架構主要用于集成醫(yī)生工作站，B/S 架構主要用于藥師工作站。本平臺支持SQL Server、Oracle 等主流數(shù)據(jù)庫應用[9]。PC 端應用要求在Windows 7 以上的操作系統(tǒng)中運行Chrome網(wǎng)頁瀏覽器或IE11 及以上版本瀏覽器；移動端應用支持iOS 或Android。平臺后臺采用Apache 部署Web 服務器。

3 平臺實現(xiàn)

一體化藥學服務平臺以專業(yè)的藥學知識庫（藥品基礎信息庫、藥物審查規(guī)則庫）為基礎，包含處方（醫(yī)囑）審查模塊、藥師審方干預模塊、處方點評和統(tǒng)計分析模塊、合理用藥信息查詢模塊及處方集管理模塊，平臺功能模塊圖如圖2 所示。

圖2 一體化藥學服務平臺功能模塊圖

醫(yī)生開具處方（醫(yī)囑）時，本平臺結合患者的具體情況（年齡、體質量、性別、診斷、檢驗值等）對處方（醫(yī)囑）進行審查，并將問題處方交由審方藥師進行人工審查和干預。經(jīng)由審方藥師審核通過的處方會推送到調劑藥師端，由調劑藥師進行藥品的調劑。平臺會記錄患者在就醫(yī)過程中的各歷史版本處方，可協(xié)助藥師等管理者按照國家相關政策進行處方點評和統(tǒng)計分析，以提升醫(yī)院的臨床藥學服務水平。

3.1 處方（醫(yī)囑）審查模塊

處方（醫(yī)囑）審查模塊由數(shù)據(jù)庫、規(guī)則庫及智能審方引擎3 個部分組成。其中，數(shù)據(jù)庫用于存儲處方（醫(yī)囑）信息，與醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）通過接口進行數(shù)據(jù)交換。規(guī)則庫是該模塊的核心，用于存放預置規(guī)則和自定義規(guī)則等。規(guī)則庫的內容來源于藥品說明書，中華人民共和國藥典（2020 版）[10]，國內外衛(wèi)生監(jiān)管機構和權威醫(yī)藥協(xié)會發(fā)布的藥學知識、文獻及政策管理文件，通過人工整理、提取、轉化、錄入形成處方審核規(guī)則。智能審方引擎通過解析規(guī)則庫中的規(guī)則，對處方（醫(yī)囑）信息的準確性進行審核，并將審核結果返回數(shù)據(jù)庫[11]。

處方（醫(yī)囑）審查模塊運用計算機數(shù)據(jù)庫等技術，以權威醫(yī)學、藥學專業(yè)知識庫為審查依據(jù)，在醫(yī)生錄入處方（醫(yī)囑）時，實時對處方（醫(yī)囑）進行監(jiān)測，對處方（醫(yī)囑）中可能存在的用法用量、超適應證、藥物-藥物過敏、藥物-藥物相互作用、不良反應、體外配伍等用藥問題進行警示，并及時將監(jiān)測結果信息提示給醫(yī)生，幫助醫(yī)生更好地選擇用藥方案，防范用藥風險，保障患者用藥安全。具體的應用界面如圖3所示。

圖3 處方（醫(yī)囑）審查模塊應用界面

3.2 藥師審方干預模塊

藥師審方干預模塊在處方（醫(yī)囑）審查模塊的基礎上，將處方/醫(yī)囑審查的不合理問題提交審方藥師，由藥師進行人工審核。藥師審方通過的合理處方傳輸至醫(yī)院收費系統(tǒng)，患者繳費取藥；藥師審方認定的不合理處方返回開方醫(yī)生，由開方醫(yī)生根據(jù)審方意見進行修改，直至處方通過審核。藥師審方干預模塊應用界面如圖4 所示。

圖4 藥師審方干預模塊應用界面

藥師審方干預模塊可根據(jù)審方藥師工作量分配任務，支持將中藥處方、西藥處方分別由對應專業(yè)藥師審查；可設置每張?zhí)幏降膶徍藭r間，超時自動通過審核，減少對臨床就診環(huán)節(jié)的影響；可靈活設置所需的審查項目、最低審查級別、審查標準、重點關注處方等，滿足醫(yī)院在不同場景下的應用需求[12]。

3.3 處方點評和統(tǒng)計分析模塊

一體化藥學服務平臺利用審方階段建立的干預處方（醫(yī)囑）記錄數(shù)據(jù)庫，并結合通過互聯(lián)互通技術獲取的實驗室信息系統(tǒng)（laboratory information system，LIS）、影像歸檔和通信系統(tǒng)（picture archiving and communication systems，PACS）等的檢驗檢查數(shù)據(jù)庫，形成以用藥為中心的完整數(shù)據(jù)倉庫。

處方點評模塊基于專業(yè)的藥學知識庫及審查算法，可從不同維度開展數(shù)據(jù)倉庫中處方（醫(yī)囑）的專項點評工作，能提供從抽樣、任務分配、點評求助、專家復核、點評結果反饋給醫(yī)生、醫(yī)生申述到藥師審結點評的閉環(huán)管理，實現(xiàn)處方（醫(yī)囑）點評功能。同時，也可將點評結果中的不合理問題反饋給醫(yī)生，定期公示點評結果，為醫(yī)生的臨床用藥決策提供支持，提升醫(yī)院用藥水平。

統(tǒng)計分析模塊可基于全院藥品的使用數(shù)據(jù)情況，對全院、各科室、各醫(yī)生的藥品使用強度及藥物利用指數(shù)（drug utilization index，DUI），藥品消耗及累計限定日劑量（defined daily dose，DDD），藥品金額及數(shù)量、使用人次、品種數(shù)等合理用藥指標進行同比和環(huán)比分析，自動生成藥事管理相關報表，為醫(yī)院向上級填報數(shù)據(jù)及合理用藥管理提供有力支撐[13]?？咕幬锸褂脧姸冉y(tǒng)計分析界面如圖5 所示。

圖5 抗菌藥物使用強度統(tǒng)計分析界面

3.4 合理用藥信息查詢模塊

一體化藥學服務平臺構建了臨床用藥所需的藥學知識庫，并基于藥學知識庫設計合理用藥信息查詢模塊，幫助臨床醫(yī)療專業(yè)人員及時了解和掌握最新的醫(yī)藥專業(yè)知識和資訊。藥學知識庫涵蓋經(jīng)過循證評價的綜述類信息以及臨床用藥的金標準，如藥品說明書、臨床指南等。為了實現(xiàn)便捷檢索，藥學知識庫支持多種查詢方式，如輸入藥品的通用名稱、別名、拼音簡碼等均可快速得到與藥品相關的所有信息。檢索邏輯采用關鍵字檢索和知識圖譜技術，使得藥品信息、疾病信息、檢驗信息等可以相互關聯(lián)，改變了以往數(shù)據(jù)庫之間較孤立的情況，使查詢更加迅速和便捷。

3.5 處方集管理模塊

按照《國家基本藥物處方集》等國家衛(wèi)生健康委員會對醫(yī)院處方集管理的相關規(guī)定，設計處方集管理模塊，實現(xiàn)處方集制作、編輯、維護、管理、生成等功能，并能夠進行處方集的個性制作和瀏覽查詢。處方集管理模塊應用界面如圖6 所示。與傳統(tǒng)的印刷版處方集相比，電子化的處方集具有易于維護、方便查詢、更新及時的特點。

圖6 處方集管理模塊應用界面

該模塊可將醫(yī)院藥品目錄自動關聯(lián)到藥學知識庫的藥品目錄，自動匹配知識庫內容，例如當醫(yī)院藥品目錄中有阿司匹林膠囊時，平臺會自動找到知識庫中該廠家的阿司匹林說明書，從說明書中提取處方集的核心要素數(shù)據(jù)，并將其填入預置的處方集展示模板，從而實現(xiàn)一鍵生成醫(yī)院電子處方集的功能。同時設計處方集自由編輯功能，藥師可自由編輯、維護所有內容，包括處方集的封面、總論、治療指南、藥品信息、附錄等，使制作的電子處方集更個性化、更符合本院需求，完成后的電子版處方集可供全院瀏覽、查看。

4 應用效果

4.1 通過多重處方檢查，保障患者用藥安全

本平臺可基于專業(yè)的藥學知識庫及審查規(guī)則庫，通過醫(yī)生自查、處方（醫(yī)囑）自動審查監(jiān)測和藥師干預審核等方式對處方進行多重檢查，及時發(fā)現(xiàn)潛在的不合理用藥問題，彌補記憶不好和失誤所導致的用藥錯誤，督促臨床合理用藥，保障患者用藥安全。

4.2 借助一體化藥學服務平臺，加強藥學專業(yè)技術服務

作為醫(yī)院臨床藥學的工作和管理平臺，本平臺可幫助醫(yī)院藥學管理部門的專業(yè)人員快速、高效地從事處方點評、數(shù)據(jù)上報、統(tǒng)計分析等臨床藥學工作，為藥師提供專門的審方平臺，方便藥師對處方（醫(yī)囑）進行實時審查干預，實現(xiàn)對醫(yī)院藥學工作的信息化管理[14]。

4.3 利用平臺統(tǒng)計分析功能，提高藥事管理水平

利用本平臺提供的統(tǒng)計分析功能，醫(yī)院藥學部及管理者可對臨床工作中的不規(guī)范處方、不合理用藥情況、藥師審方干預情況等進行重點分析和回顧研究，以提高醫(yī)院的醫(yī)療質量和用藥管理水平[15]。

5 結語

隨著醫(yī)院藥學服務模式的轉變，處方審核、審方干預、藥物咨詢等藥學管理需求已成為現(xiàn)代化醫(yī)院藥學發(fā)展的新方向[16]。一體化藥學服務平臺可通過事前干預、事中記錄、事后分析實現(xiàn)藥品使用的精細化管理，進而提高醫(yī)院的醫(yī)療質量和用藥管理水平，緩解醫(yī)患矛盾，提高患者滿意度。

目前，本平臺仍存在一些不足，例如用規(guī)則庫審核出來的結果亦存在假陰性和假陽性問題：假陽性問題耗費藥師精力，且有可能導致警示疲勞；假陰性問題更為隱蔽，需要通過事后處方點評才能發(fā)現(xiàn)。在應對假陰性和假陽性問題時，需要藥師及時對審查規(guī)則庫進行補充和完善，從而提高審核的準確率。審查規(guī)則的梳理過程漫長且持續(xù)，需要藥劑科、醫(yī)務處、臨床科室共同參與，共同管理規(guī)則庫，逐步建立起符合本院臨床需求的個性化用藥審核規(guī)則庫，防止乃至杜絕假陰性和假陽性問題的發(fā)生。

醫(yī)院臨床藥學正在向“以患者為中心”的藥學服務模式轉變，藥學服務正在從院內向院外延伸。下一步，醫(yī)院將繼續(xù)深入推進藥學服務信息化建設工作，設計不良反應智能監(jiān)測、藥學監(jiān)護等功能模塊，協(xié)助藥師開展藥物治療管理（medication therapy management，MTM）工作，并通過醫(yī)院微信公眾號實現(xiàn)患者用藥指導，為患者和藥學服務人員建立高效的溝通橋梁，促進“以患者為中心”的藥學服務新模式的快速落地。