樊 華

績效管理提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理性的重要途徑，因此，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的管理中，應(yīng)全面、有效地實施績效管理。然而，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效管理的實施還存在諸多問題，如重醫(yī)療輕后勤，方法簡單手段少等問題。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理中調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性促進工作熱情，挖掘醫(yī)務(wù)人員潛能提升組織戰(zhàn)斗力的作用。

一、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效管理概述

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的績效管理的核心要義是醫(yī)院各級管理者和醫(yī)務(wù)人員為了達到醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)共同參與績效計劃制定、績效溝通、績效考核評價、績效結(jié)果應(yīng)用、績效目標(biāo)提升的持續(xù)循環(huán)過程，績效管理的目的是持續(xù)提升個人、科室和醫(yī)院的績效?；鶎庸⑨t(yī)院的特殊性和復(fù)雜性在于作為差額撥款單位具有事業(yè)單位的性質(zhì)，基層醫(yī)院在承擔(dān)公益屬性的同時兼具需要通過合理的經(jīng)營實現(xiàn)收支平衡，才能持續(xù)的發(fā)展。但在事業(yè)發(fā)展規(guī)劃、人事配制、科室設(shè)置、收費標(biāo)準(zhǔn)、資金使用等方面都是政府功能的延伸，使醫(yī)院的自我發(fā)展失去彈性，因此也會給績效分配機制帶來難度。用收支結(jié)余作為基層公立醫(yī)院績效分配的首要條件，給醫(yī)院的經(jīng)營增加了難度，績效管理是不斷優(yōu)化的過程，對于績效的模式選擇，需要考慮醫(yī)院文化、發(fā)展階段、醫(yī)院戰(zhàn)略、實際盈余。

二、A 醫(yī)院績效管理工作的發(fā)展歷程

醫(yī)改前一直采用基于工作量加收入掛鉤的分配制度，其優(yōu)點是考慮了門急診人次、手術(shù)人次、檢查人數(shù)的“量”的因素便于統(tǒng)計，與收入掛鉤體現(xiàn)了粗放式增收，多收多得，不足之處在于沒有考慮診療項目的工作強度、技術(shù)難度、風(fēng)險程度的“質(zhì)”的因素。不利于激勵醫(yī)生從事高難度、高技術(shù)、高風(fēng)險的診療服務(wù)。沒有充分考慮患者和醫(yī)保的醫(yī)療負擔(dān)，沒關(guān)注醫(yī)療的公益性。

2012 年-2016 年采用基于職稱分配制度，2017 年至今采用基于定員、定崗下的收支結(jié)余加工作量的績效分配制度。收支結(jié)余分配方式的優(yōu)點是關(guān)注成本因素，在考慮收入增長的同時控制成本，有利于醫(yī)院的經(jīng)濟效益的提高，不足之處在于醫(yī)療收費價格不合理，收入和成本不匹配，績效分配人為調(diào)節(jié)因素多，不能充分體現(xiàn)勞動的強度、風(fēng)險難度及技術(shù)含量。

2019 年12 月05 醫(yī)政醫(yī)管局《關(guān)于加強二級公立醫(yī)院績效考核工作的通知》國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2019〕23 號，對推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，從醫(yī)院績效考核和醫(yī)保支付維度做了引導(dǎo)。因此，基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)敏銳的察覺政策導(dǎo)向，積極探索創(chuàng)新以DRG績效管理的方式，探討DRG 與醫(yī)療項目并存考核的方式。

DRG 付費是通過疾病診斷相關(guān)分組對醫(yī)保簽約機構(gòu)結(jié)算的一種方式，是用于對醫(yī)療機構(gòu)之間進行橫向比較后，用數(shù)據(jù)模型進行結(jié)算的一種方式。DRG 實質(zhì)上是一種病例組合實施方案，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進行分類管理的體系。在醫(yī)保DRG 付費的壓力下，醫(yī)院原來單一、粗放的醫(yī)療增長模式，使得醫(yī)院稽核扣費、醫(yī)生被約談的風(fēng)險增大。DRG 作為一根指揮棒，倒逼醫(yī)院由“粗放式擴張增收模式”轉(zhuǎn)向“精細化內(nèi)涵質(zhì)量效益增長模式”。

醫(yī)療項目考核是根據(jù)醫(yī)療項目價格表測算出項目的相對價值，再針對醫(yī)護人員與行政后勤人員，以科室和崗位為單位設(shè)定績效指標(biāo)（KPI）。優(yōu)點是考慮了醫(yī)療行為的技術(shù)含量、風(fēng)險度、投入時間為評估標(biāo)準(zhǔn)；通過激勵促進做更多的醫(yī)療項目，不足在于沒考慮成本因素；刺激多做項目，導(dǎo)致過度檢查；不同科室項目數(shù)量差異大，導(dǎo)致績效公平性受到影響。

三、A 醫(yī)院績效管理工作有待解決的問題

（一）財務(wù)收不抵支

醫(yī)院的主要支出項目包括硬件設(shè)施建設(shè)、設(shè)備投資、物化成本和人力資源成本。雖然公立醫(yī)院是政府運營的醫(yī)院，但每個地方政府的財力有很大的區(qū)別，財力雄厚的地方政府可以充分保障公立醫(yī)院的硬件設(shè)施建設(shè)和設(shè)備投資，有些地方財政收入較為匱乏，對于公立醫(yī)療機構(gòu)沒有相應(yīng)的資金投入，公立醫(yī)院只能自負盈虧，自我發(fā)展。有些地方醫(yī)?；鸷拖鄳?yīng)的補貼不能及時到位，是公立醫(yī)院收不抵支的原因之一。此外，更重要的是，部分公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)缺乏財務(wù)基礎(chǔ)知識培訓(xùn)，預(yù)算概念模糊，經(jīng)營意識不強，對成本控制的認識不足，導(dǎo)致收不抵支的問題頻發(fā)。

（二）收入分配不合理，導(dǎo)致大鍋飯局面

過去實行的單純以經(jīng)濟效益掛鉤的績效分配模式，實質(zhì)上是鼓勵臨床醫(yī)生拼命追求經(jīng)濟效益，這一模式將導(dǎo)致一切向利益看齊，醫(yī)院是發(fā)展了，但管理的目標(biāo)沒有達到。量的增長不能反映工作強度、技術(shù)難度，不能反映出服務(wù)質(zhì)量與病人的滿意度，以及未考慮社會負擔(dān)等因素。有些基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)地區(qū)偏遠，服務(wù)人口少，醫(yī)生工作量不大，管理層為避免矛盾，會相對減少收入分配差距，變相形成大鍋飯的局面。

（三）重醫(yī)療輕后勤管理

后勤人員考核一般按醫(yī)務(wù)人員系數(shù)進行分配，在這種評估方法下，后勤崗位的職責(zé)和權(quán)利模糊，不能反映專業(yè)和等級的差異。主要原因是后勤部門沒有直接參與醫(yī)療工作，管理層對后勤崗位認識不深，缺乏有效的方法，管理往往比較粗放。同時，后勤人員在思想上形成的作風(fēng)懶散、缺乏積極進取的工作態(tài)度。提高綜合醫(yī)療服務(wù)水平的責(zé)任不僅在于醫(yī)院的一線醫(yī)務(wù)人員，也與后勤崗位的工作密切相關(guān)。因此，以往重一線輕后勤的思路往往比較粗放，考核內(nèi)容停留在德、能、勤、績的框架內(nèi)，考核項目模糊，沒有體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)性和層次性。

（四）績效管理中的激勵手段不夠有效

對于基層醫(yī)院來說，為了吸引人才，會加大人力資本的投入，選擇激勵性的分配模式，不追求收支平衡。但近年來，在政府政策的引導(dǎo)下，對收支平衡的要求逐漸提高，基層更加注重收支平衡。通過績效管理，可以降低醫(yī)院的運營成本，提高運營效率，使醫(yī)院的發(fā)展與時代的發(fā)展同步。醫(yī)務(wù)人員的創(chuàng)造力和工作模式的改變可以節(jié)省開支，提高工作效率。部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為了做績效管理而做績效管理，并沒有將績效管理上升到醫(yī)院戰(zhàn)略高度，更沒有站在醫(yī)務(wù)人員的角度，將醫(yī)務(wù)人員的發(fā)展目標(biāo)與醫(yī)院同步，僅停留于績效評估的層面上，把對醫(yī)務(wù)人員的績效評價以及根據(jù)考核結(jié)果進行績效分配作為目標(biāo)，評價過程過于形式化?？冃Ч芾聿皇呛唵未蚍?，應(yīng)該是閉環(huán)管理的過程，是完整地從目標(biāo)到反饋的管理過程，完整的PDCA 循環(huán)才能保證醫(yī)院目標(biāo)實現(xiàn)。

（五）信息化程度不高

績效考核時數(shù)據(jù)的提取是關(guān)鍵一步，基層醫(yī)院績效考核需要對數(shù)據(jù)進行分解并根據(jù)需要進行重新組合，目前這種數(shù)據(jù)重組都是通過人工方式進行收集、整理，這種方法效率低、耗時長、錯誤率高。因此需要通過信息系統(tǒng)的幫助才能按照規(guī)定的流程、制度來收集數(shù)據(jù)，才能保證數(shù)據(jù)的收集和統(tǒng)計口徑、標(biāo)準(zhǔn)、計算方法的一致性。

（六）存在科室壁壘，造成資源浪費

由于傳統(tǒng)薪酬分配模式的關(guān)系，許多醫(yī)院薪酬好與薪酬差的科室之間人員流動困難，已經(jīng)分攤到科室的物資無法共享，導(dǎo)致院部有時候要抽調(diào)人手時，待遇好工作閑的科室沒人愿意去，待遇不好工作忙的科室卻抽不出人去，人力資源無法共享，人力資源使用效率極低。同樣的，已經(jīng)分攤到科室的設(shè)備，科室人員認為這個設(shè)備是科室買的，因為已經(jīng)扣科室的成本了，存在寧愿讓物資閑置，也不愿共享給其他科室用的現(xiàn)象，特別是那種會搶本科室病人的其他同類科室。

四、優(yōu)化A 醫(yī)院績效管理的策略

（一）控制人力資源成本和物化、能耗成本

要實現(xiàn)醫(yī)院人力資源共享管理，提高人力資源使用效率，以?？漆t(yī)師、全科醫(yī)師、公衛(wèi)醫(yī)師組建家庭簽約團隊，開展義診、健康宣講、家庭醫(yī)師簽約，增強群眾的就診依從性，鎖住本地病人。物化成本控制要以建設(shè)節(jié)約型醫(yī)院做起，整合醫(yī)院所有采購部門為一個部門，負責(zé)全院所有項目包括藥品、耗材、設(shè)備、信息、維修維護、基建等采購，重點從采購、配送、使用、管理等環(huán)節(jié)進行嚴格控制。要從源頭上降低采購成本，原則上禁止臨床醫(yī)師指定廠家的藥品、耗材采購申請，由院部統(tǒng)一在平臺上選擇價格低、效果明確的藥品，從采購源頭率先降低藥品成本。要加強配送管理，科室原則上物資庫存不高于一周使用量，可設(shè)定每種物資的最低庫存量和最高限量，每周常規(guī)配送一次，個別物資采用緊急配送模式。要加強物資使用管理，嚴格管控沒有收費的耗材使用、臨床限制性用藥、輔助性用藥以及中成藥的使用，同時要加強庫房管理，要求庫房物資要分區(qū)分類放置，嚴格出入庫，定期盤點，對于盤盈和盤虧都應(yīng)分析其原因?？刂莆锘杀镜耐瑫r也要關(guān)注醫(yī)院能耗管理，主要是水電氣管理。

（二）完善的績效考核管理體系，避開“走形式”、“大鍋飯”、分配不公等問題

建立更加完善的崗位工資體系，首先要根據(jù)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)對崗位分層，合理設(shè)置崗位級別，細化醫(yī)務(wù)人員的崗位職責(zé)，合理制定績效工資的分配方式。對于量化考核，最好直接分配給個人，因為科室的二次分配會導(dǎo)致科室內(nèi)部的績效分配不公平和不滿的情況出現(xiàn)，這不僅會影響科室內(nèi)部的合作，也會阻礙醫(yī)院事業(yè)的發(fā)展?？己酥笜?biāo)體系不僅要注重“量”的指標(biāo)，還應(yīng)注重“質(zhì)”的指標(biāo)（比如：工作強度、技術(shù)難度、風(fēng)險程度等）。對于考核結(jié)果不僅是確定醫(yī)務(wù)人員績效工資的依據(jù)，更是對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行分析、持續(xù)改進的過程。

（三）注重科學(xué)管理，建立科學(xué)的人事管理制度

醫(yī)院的許多職能部門在具體工作過程中都會有臨時工作，時間和精力的投入較多。對于這部分工作，建議采用工作任務(wù)指標(biāo)進行評估。工作中存在一些相對臨時性、輔助性、難以量化的工作，評價和評分應(yīng)以證據(jù)為依據(jù)，合理、公正。雖然定性類別由上級直接評價，但應(yīng)建立“定性指標(biāo)績效評分標(biāo)準(zhǔn)”，包括“評價等級”、“評分范圍”、“完成情況”等方面，評價評分應(yīng)盡可能以證據(jù)為依據(jù)。關(guān)注醫(yī)務(wù)人員自身的內(nèi)在價值?？己诵问綉?yīng)該具體、清晰，考核人員配置合理?？己吮戆ǎ褐笜?biāo)名稱、指標(biāo)定義、權(quán)重、目標(biāo)值、考核周期、評分標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)來源。考核一般采用百分制，可根據(jù)醫(yī)院的經(jīng)營目標(biāo)和職能部門的要求設(shè)置獎金項目，包括繼續(xù)教育、管理、技術(shù)創(chuàng)新與創(chuàng)造、論文發(fā)表等，考核人數(shù)應(yīng)合理。目標(biāo)值的設(shè)定應(yīng)進行測算，例如，B 超室應(yīng)仔細計算所需的時間，然后計算固定時間段內(nèi)醫(yī)療輔助人員的平均工作量，其目的是超過額定工作量，醫(yī)院將發(fā)放績效工資。如果額定工作量太大，考慮增加技術(shù)人員的數(shù)量或重新核定工作量?？冃Э己私Y(jié)果中醫(yī)務(wù)人員的工作態(tài)度、工作質(zhì)量、對管理層的看法、醫(yī)務(wù)人員的建議等，這些信息對醫(yī)院文化建設(shè)、戰(zhàn)略決策以及后期的培訓(xùn)有重要的作用。

（四）加強溝通理解，調(diào)動人員的積極性

在績效管理中，溝通貫穿于績效的各個方面。有效的溝通使醫(yī)務(wù)人員能夠充分了解個人行為對績效目標(biāo)的影響。醫(yī)院可以通過溝通不斷改進，有助于促進醫(yī)院績效目標(biāo)的實現(xiàn)，保持競爭力。許多醫(yī)院績效管理的失敗在于缺乏有效的溝通。溝通涉及三個層面：醫(yī)院層面、中層和基層。實現(xiàn)對績效目標(biāo)的一致認可，讓醫(yī)務(wù)人員有參與感。合理的績效設(shè)計是讓醫(yī)務(wù)人員為自己工作，努力為醫(yī)院創(chuàng)造價值。使醫(yī)務(wù)人員的利益與醫(yī)院的利益相一致?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對于遲到早退的罰款，加班只是進行口頭表揚的現(xiàn)象普遍存在。罰款只是手段，不是目的。我們最終的目的是要讓醫(yī)務(wù)人員有一個好的工作習(xí)慣和工作狀態(tài)，讓醫(yī)務(wù)人員發(fā)揮最大的潛能和效應(yīng)。對于過度的經(jīng)濟懲罰，醫(yī)務(wù)人員自然心生不滿，這種不滿情緒也很容易帶到工作中，引發(fā)更大的負面效應(yīng)。所以，在罰款的同時，我們更要注重激勵，有獎有罰，才能讓醫(yī)務(wù)人員自發(fā)遵守企業(yè)規(guī)章制度。

（五）建立信息系統(tǒng)，提高管理水平

信息系統(tǒng)在大部分的基層醫(yī)療機構(gòu)都是偏弱的，應(yīng)以總院信息系統(tǒng)為依托，建立全市唯一一套信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)診療一卡通，甚至是全市市—鎮(zhèn)—村一體化的信息系統(tǒng)，依托總院影像診斷、心電診斷、病理診斷、檢驗、消毒洗滌等共享中心，實現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)檢查檢驗人員共享，檢查檢驗報告互認。應(yīng)該建立績效管理工作組，成員應(yīng)是對醫(yī)院患者服務(wù)、臨床服務(wù)、醫(yī)技醫(yī)輔、醫(yī)務(wù)質(zhì)量、護理院感、耗材和物資、財務(wù)會計、人員績效業(yè)務(wù)過程熟悉的人員，知道哪些關(guān)鍵指標(biāo)能夠反映業(yè)務(wù)水平和工作效率、工作質(zhì)量。有組織協(xié)調(diào)能力，能推動工作進行。比如，院感工作能幫助一線醫(yī)護人員建立院感標(biāo)準(zhǔn)，使用PDCA 等方法指導(dǎo)團隊分析、解決問題、能定期監(jiān)督，進行持續(xù)改進。

（六）加強各科室財務(wù)運營分析

財務(wù)狀況是醫(yī)院運營是否健康可持續(xù)的重要指標(biāo)，醫(yī)院財務(wù)管理一定要嚴格遵守事業(yè)單位財經(jīng)紀(jì)律，杜絕赤字預(yù)算，以收定支，略有結(jié)余。醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)主動加強對醫(yī)院財務(wù)知識的學(xué)習(xí)，及時掌握醫(yī)院財務(wù)經(jīng)濟運行情況，每季度分析醫(yī)院經(jīng)濟運行情況，根據(jù)分析情況及時調(diào)整醫(yī)院運營策略。同時，建議每個基層醫(yī)療機構(gòu)能夠依托總院，建設(shè)一至兩個適合基層的特色學(xué)科，比如中醫(yī)小兒推拿科、比如五官科、比如犬傷門診、比如皮膚科，讓醫(yī)共體每個成員單位在具備解決普通病、常見病的前提下，都有一至兩個特色?？颇軌虻玫奖镜鼗颊叩男湃?，同時避免機構(gòu)之間的惡性競爭和分流病人，導(dǎo)致人力資源和設(shè)備的重復(fù)配置。

五、結(jié)語

總之，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)想要提高績效管理的質(zhì)量，全面、有效地分析績效管理的難點，并以此作為出發(fā)點，采取針對性的應(yīng)對策略，提高績效管理水平，結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展實際采取針對性的應(yīng)對策略，才能提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的整體績效管理水平。