王京宇

一、引言

自財政部2012 年11 月頒布，2014 年1 月1 日起實施《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》，各大公立醫(yī)院陸續(xù)按照財政要求完成了內(nèi)控建設工作，并根據(jù)2015 年推出的《關于全面推進行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設的指導意見》、2016 年印發(fā)的《開展行政事業(yè)單位內(nèi)部控制基礎性評價工作》的通知、2017 頒布的《財政部關于印發(fā)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制報告管理制度（試行）的通知》，逐步全面推進事業(yè)單位內(nèi)部控制建設、規(guī)范內(nèi)部經(jīng)濟和業(yè)務活動，為實現(xiàn)以現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設為指引，以公立醫(yī)院內(nèi)部控制規(guī)范為核心，以評價監(jiān)督各項業(yè)務活動合規(guī)有效性為目標，設計科學合理的評價指標，確定多維全面的指標評價標準、權(quán)重及評價依據(jù)，通過信息化手段實現(xiàn)落地。2020 年國家衛(wèi)健委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒布了《關于印發(fā)公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法的通知》，進一步規(guī)范了公立醫(yī)院內(nèi)控管理頂層設計工作，業(yè)務層面由原來的6 項拓展涵蓋了12項業(yè)務范圍，細化增加了醫(yī)療、科研、教學、互聯(lián)網(wǎng)診療、醫(yī)聯(lián)體管理和信息管理建設，充分體現(xiàn)了對建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度視角下的公立醫(yī)院內(nèi)部控制評價體系要求，以公立醫(yī)院發(fā)展前瞻性為主導，為促進醫(yī)院健康有序發(fā)展、提高公立醫(yī)院公共服務的效率和效果奠定基礎。

二、加強公立醫(yī)院內(nèi)部控制的重要性

推進公立醫(yī)院從粗放型向集約化、精細化轉(zhuǎn)變，向管理要效益，做到減耗、提質(zhì)、增效。加強內(nèi)控管理，充分認識內(nèi)部控制制度建設的重要性和緊迫性，將內(nèi)控建設與業(yè)務工作相結(jié)合，建立綜合監(jiān)管長效機制，通過構(gòu)建三位一體的事前、現(xiàn)場、反饋控制環(huán)節(jié)，保障醫(yī)療行為的合法合規(guī)性，完善收費管理，提高國有資產(chǎn)使用效率。堅持風險導向?qū)徲?，發(fā)現(xiàn)問題、揭示風險，推動健全長效機制。

（一）提前預判有效防范或降低經(jīng)營風險

近年來，取消藥品、衛(wèi)生材料加成；推進分級診療制度、DRG、病種成本核算管理、提倡執(zhí)業(yè)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等政策相應推進，導致醫(yī)療資源分流、成本利潤空間下降，以此緩解緊張的醫(yī)患關系、提升公立醫(yī)院公益性特征；上述種種無一例外都在提醒公立醫(yī)院管理層應及時適應政策變化，調(diào)整由粗放模式轉(zhuǎn)向精細化管理的財務管理模式。加強內(nèi)部控制管理作為有效工具手段之一，一方面通過內(nèi)控應用規(guī)范科室間權(quán)責關系有效彼此牽制，提高醫(yī)院資金管控安全和效率。另一方面通過對醫(yī)院內(nèi)部風險點的全面客觀梳理提前預判，流程前置提前預設分析和解決方案，有效防范或減少經(jīng)營風險帶來的損失。以此來提高公立醫(yī)院整體的管理水平。

（二）提高科室間協(xié)同效應

通過在內(nèi)控建設過程中分解業(yè)務流程、明確業(yè)務目標、查找風險點并提出風險管控措施，有效將醫(yī)院管理需求和實際經(jīng)營狀況相結(jié)合，秉持一切從實際出發(fā)原則明確流程設定，確保醫(yī)院各項經(jīng)濟活動的合法合規(guī)的同時提高全體醫(yī)護工作者的風險責任意識，將醫(yī)院資源管理工作重要性貫穿內(nèi)部權(quán)力運行的決策、執(zhí)行、監(jiān)督全過程，提高臨床和管理科室之間的協(xié)同效應，是提高醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的根本途徑。

三、公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題

(一)內(nèi)部控制管理意識薄弱

公立醫(yī)院有別于企業(yè)或其他行政事業(yè)單位，醫(yī)院內(nèi)部管理層及中層干部多數(shù)為臨床出身，對于內(nèi)控管理重要性認識相對淡薄。一方面源于運營日常管理中有財政補助作為依托，沒有過多運營風險危機意識；另一方面醫(yī)院管理的本職任務和主要精力著眼在臨床發(fā)展。當上級提出內(nèi)部控制建設時，認為該項要求僅是財務或?qū)徲嫚款^的一項制度完善工作，造成了在進行內(nèi)部控制建設時沒有過多的參與和積極性，僅僅將此項工作視做完成上級部門要求的例行工作之一，對內(nèi)控管理概念、要求、意義等方面不甚了解，沒有引起全員的足夠重視。即使在內(nèi)控工作小組梳理流程的實地走訪調(diào)研過程中，與業(yè)務科室交流訪談過程里仍舊存在很多基層員工對內(nèi)控工作的誤解和“防御型”現(xiàn)象，醫(yī)院內(nèi)部缺乏現(xiàn)代化醫(yī)院管理氛圍，醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境尚待完善。

(二)內(nèi)部控制體系不健全

大部分公立醫(yī)院內(nèi)控單位層面組織架構(gòu)的設置不清晰、體系不健全。具體表現(xiàn)為：公立醫(yī)院內(nèi)控建設和實施的牽頭部門一般由主管部門指定為財務部門開展，其職責權(quán)限力度僅局限于對部門內(nèi)的監(jiān)督控制，其他科室業(yè)務相對復雜、管理職能交叉、職責權(quán)限不明，內(nèi)控執(zhí)行層面無法達到由點及面、縱橫交錯的覆蓋程度，導致醫(yī)院職能履行和業(yè)務開展效率低下，科室之間的有效管理協(xié)同和聯(lián)動機制缺失。內(nèi)部控制體系制度建設流于形式直接誘發(fā)執(zhí)行層面沒有約束力度，科室間、崗位間缺乏彼此制衡、有效監(jiān)督的手段，無法保障經(jīng)濟活動合法合規(guī)這一目標，風險識別和風險評估更是停留在理論階段。

(三)風險評估、預警機制有待提升

內(nèi)部控制是一項不斷優(yōu)化的過程，應適應當前的醫(yī)療環(huán)境不斷進行優(yōu)化改善。在實際業(yè)務中公立醫(yī)院面臨諸多內(nèi)外部風險挑戰(zhàn)，例如：大處方、不合理收費引起的醫(yī)患矛盾、醫(yī)保拒付；用藥、麻醉、手術(shù)等醫(yī)療質(zhì)量安全引起的醫(yī)療糾紛時有發(fā)生；大型設備購置前期論證不足，導致醫(yī)療資源閑置或低效使用；盲目規(guī)模擴張、追求先進性，導致在基建工程、大型設備等方面占用大量資金；疏于防范病人欠費風險導致壞賬數(shù)額較大等現(xiàn)象普遍存在。同時公立醫(yī)院運營管理還要受到社會公益屬性和上級主管部門政策監(jiān)管的約束，經(jīng)營權(quán)沒有完全的獨立性，承擔服務社會公眾責任的同時需要履行消化國家醫(yī)療服務價格、藥品、醫(yī)用耗材零加成等管理政策性虧損的負擔。醫(yī)療公立醫(yī)院目前面臨著較高的醫(yī)療風險、資源浪費風險、社會責任風險、壞賬風險等。內(nèi)控建設的速度無法適應快節(jié)奏的醫(yī)療環(huán)境風險變化，導致醫(yī)院發(fā)展速度、戰(zhàn)略目標實現(xiàn)落后于平均行業(yè)水平。

(四)內(nèi)控信息化建設效果不佳

公立醫(yī)院管理離不開信息化建設，公立醫(yī)院投入大量資金但綜合效果不佳。目前，科研經(jīng)費管理系統(tǒng)、OA辦公平臺、運管管理系統(tǒng)、財務預算管理系統(tǒng)、經(jīng)濟合同管理軟件各司其職、獨立運行保障管理需求，但數(shù)據(jù)接口缺失，管理分散，信息形成孤島效應難以實現(xiàn)協(xié)同共享。一項經(jīng)濟業(yè)務活動的多步流程分別在不同信息平臺上重復提交，部分如差旅費、會議費等可流程標準化業(yè)務沒有有效形成流程信息化預設，雖然利用成熟軟件逐步推進電子化原始資料上傳、線上審核等功能，但僅局限于本部門內(nèi)部審核需求，缺乏科室之間協(xié)同管理，彼此間難以通過內(nèi)嵌內(nèi)控流程、數(shù)據(jù)共享進行審核提示和相互制約監(jiān)督，無法達到事前和事中控制的目標。

(五)缺乏內(nèi)部監(jiān)督力度

內(nèi)部監(jiān)督是評價內(nèi)控實施成果的重要步驟，但普遍存在公立醫(yī)院忽視內(nèi)部監(jiān)督力度的現(xiàn)象。內(nèi)控建設評價機制不夠完善，疏于履行監(jiān)督職責等直接作用于歸口部門對于內(nèi)控制度的理解存在誤解和差異，同部門不同崗位執(zhí)行水平差距較大，導致控制環(huán)節(jié)落實不嚴，或制度層面與實際管理相脫節(jié)，績效考核辦法、責任部門劃分、考核結(jié)果評價等效果不佳。無法及時準確評價內(nèi)控有效性，對于缺陷未能及時發(fā)現(xiàn)并加以整改。

四、完善公立醫(yī)院內(nèi)部控制的對策

(一)加強管理意識、夯實內(nèi)部控制基礎

對于公立醫(yī)院來說內(nèi)部控制是一把手工程，同時也是一個循環(huán)往復不斷優(yōu)化完善的過程。醫(yī)院內(nèi)部控制不是某一層次人員或某一部門的任務，其參與對象范圍決定了內(nèi)控體系建設的廣度，主要負責人的重視程度決定了其深度和執(zhí)行效果。應重新對財務部門進行功能定位，改變過去停留在報銷、記賬、算賬等基礎工作的刻板印象；明確財務的核算與監(jiān)督職能，為醫(yī)院經(jīng)濟運行提供有效數(shù)據(jù)分析的同時做到風險防控。在全體員工范圍內(nèi)開展專項或定期宣傳培訓，樹立內(nèi)部控制事項需要全員參與和業(yè)務流程全覆蓋的管理意識，營造內(nèi)控制度的內(nèi)部執(zhí)行文化，可適當聯(lián)合審計、紀檢部門將內(nèi)部控制建設與廉政風險防控、醫(yī)療行業(yè)作風建設等相結(jié)合，形成合力，協(xié)調(diào)運行。通過內(nèi)控管理手段加強對日常業(yè)務和經(jīng)濟運行的監(jiān)督與管理。

(二)完善內(nèi)部控制管理體系

內(nèi)部控制環(huán)境、風險評估、控制活動、信息與溝通、監(jiān)督與評價五項要素決定了內(nèi)部控制建設是一項系統(tǒng)工程，是各職能部門分工協(xié)作，共同承擔相應的職責。構(gòu)建內(nèi)部控制組織體系，明確內(nèi)部控制管理職責時可劃分為領導職責和部門職責，嚴格落實崗位責任制。其中：領導職責中醫(yī)院黨委應發(fā)揮在醫(yī)院內(nèi)控建設中領導作用；主要負責人作為首要責任人負責建立健全和有效實施；院班子其他成員抓好各自分管領域的內(nèi)部控制建設工作；內(nèi)控領導小組承擔組織體系、制度體系搭建、內(nèi)控文化培育。部門職責中：由內(nèi)控建設職能或牽頭部門組織落實內(nèi)控建設工作；內(nèi)部審計負責風險評估和內(nèi)控評價工作；內(nèi)部紀檢部門進行廉政風險防控工作；醫(yī)務管理部門負責醫(yī)療業(yè)務相關內(nèi)控工作；內(nèi)部其他部門作為本部門內(nèi)控建設和實施責任主體。公立醫(yī)院應以醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和現(xiàn)狀調(diào)研為出發(fā)點進行目標設定和風險識別；全面梳理業(yè)務搭建流程框架，識別關鍵節(jié)點，優(yōu)化流程彌補控制不足；修訂現(xiàn)行內(nèi)控制度構(gòu)建權(quán)利運行清單，實現(xiàn)各體系間有效銜接和融合，全面提升內(nèi)部控制水平。

(三)優(yōu)化風險評估機制和預警機制

公立醫(yī)院應考慮其性質(zhì)、業(yè)務范圍、經(jīng)營對象等特征，結(jié)合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策的不斷推陳出新，應及時優(yōu)化風險評估和預警機制。對照設定目標識別風險發(fā)生概率、對目標實現(xiàn)影響大小、截取關鍵節(jié)點、選取控制方式，通過對以往結(jié)果分析考慮風險應對措施采用風險規(guī)避、風險降低、風險轉(zhuǎn)移或風險承受。風險評估部門可指定審計部門或確定的牽頭部門，有條件的單位可聘請具有資質(zhì)的第三方機構(gòu)進行相應工作，風險評估周期至少每年進行一次為宜，當外部環(huán)境、業(yè)務活動、經(jīng)濟活動或管理等發(fā)生重大變化時，應對活動的風險進行重新風險評估。以合同控制為例：國家層面目前沒有統(tǒng)一管理標準，各基層單位可根據(jù)實際情況進行制度設定，通過對歷史經(jīng)驗的判斷，可根據(jù)合同類型分類管控，如金額較小但是后期運行維護成本較高的經(jīng)濟合同并不適宜采用金額作為衡量標準，可考慮其對醫(yī)院的影響程度進行控制管理。通過有效的風險識別、風險評估和風險評價，針對公立醫(yī)院特殊復雜的經(jīng)營環(huán)境進一步規(guī)范診療行為，為有效提升風險預警機制奠定基礎，通過對運營數(shù)據(jù)整理分析，合理預測未來可能發(fā)生的運營危機，提前預判政策性虧損帶來的經(jīng)濟影響。

(四)提高內(nèi)控信息化建設

內(nèi)部控制關鍵節(jié)點融入信息系統(tǒng)標準。二者進行深度融合，提升內(nèi)部控制效率，加強內(nèi)部控制的相關數(shù)據(jù)搜集。通過基礎信息配置與表單嵌入等事前資源獲取體系，如：“三重一大”審批、合同審批流程、培訓、日常支出申請、資產(chǎn)請購申請、基本預算編制申報、專項預算編制申報等加強對預算支出發(fā)生前的業(yè)務管控；預算數(shù)據(jù)銜接至收入、支出審批體系如：收入確認系統(tǒng)、人員經(jīng)費支出審批系統(tǒng)、科研項目支出審批系統(tǒng)、專項支出審批系統(tǒng)、物資及固定資產(chǎn)采購支出審批系統(tǒng)、藥品支出審批系統(tǒng)等自動獲取預算明細及關聯(lián)功能實現(xiàn)預算執(zhí)行控制完成事中控制；事后通過預算控制系統(tǒng)與其他業(yè)務科室管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)銜接。通過不相容崗位相互分離、內(nèi)部授權(quán)審批、歸口管理等控制手段內(nèi)嵌信息關鍵節(jié)點，實現(xiàn)內(nèi)部業(yè)務流轉(zhuǎn)在各環(huán)節(jié)的停留時間可查詢；支出業(yè)務可監(jiān)控，促進風險管控和業(yè)財融合一體化，提供不同決策管理需求，有效避免信息孤島效應。通過完善信息系統(tǒng)功能，對內(nèi)部控制執(zhí)行情況進行統(tǒng)計分析，有助于更加客觀的進行內(nèi)部控制評價的落地實施。

（五）重視內(nèi)控評價與監(jiān)督機制

醫(yī)院應重視內(nèi)控評價與監(jiān)督機制。內(nèi)部控制評價系統(tǒng)的構(gòu)建是內(nèi)控建設過程中不斷完善并有效實施的重要手段，應當充分發(fā)揮對內(nèi)控設計和執(zhí)行有效性的評價與監(jiān)督作用，通過對內(nèi)控基本制度、業(yè)務工作機制、具體業(yè)務環(huán)節(jié)、數(shù)據(jù)分析、流程梳理等問卷的調(diào)研和及時溝通，系統(tǒng)分析公立醫(yī)院內(nèi)控建設管理目標清單，并依據(jù)各目標輕重緩急統(tǒng)籌排序制定評價體系清單。由內(nèi)審部門聯(lián)合紀檢、物價、財務等管理部門建立聯(lián)檢聯(lián)查監(jiān)督機制，對醫(yī)院內(nèi)控體系運行情況進行評價,發(fā)揮對內(nèi)控體系的獨立監(jiān)督作用。

五、結(jié)束語

綜上所述，隨著新醫(yī)改政策的不斷遞進，財政補償機制尚不完善、醫(yī)療服務價格沒有調(diào)節(jié)到位、醫(yī)療保險支付增加限制、衛(wèi)生主管部門加強監(jiān)管，公立醫(yī)院經(jīng)濟環(huán)境、市場競爭壓力不斷加劇，其自身管理能力的優(yōu)劣得以彰顯放大，預、決算信息公開意味著各公立醫(yī)院直接接受社會監(jiān)督。各項政策推動收入結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，如何運用有限的資本保障醫(yī)院運行并不斷提高醫(yī)療服務質(zhì)量，緩解醫(yī)患關系，建設現(xiàn)代化醫(yī)院，是當前公立醫(yī)院需要重點關注的問題。內(nèi)部控制作為重要手段之一，應積極樹立全員參與內(nèi)控的思想意識，理解風險管控能力是價值創(chuàng)造的變相表現(xiàn)形式，通過內(nèi)控手段防范、規(guī)避、降低運營風險，規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部各項管理工作和經(jīng)濟業(yè)務活動，切實提高內(nèi)控工作，才能不斷優(yōu)化醫(yī)院的整體資源配置，不斷提升公立醫(yī)院的綜合競爭能力，有利于實現(xiàn)公立醫(yī)院長久穩(wěn)定的發(fā)展。