韓筱晨

摘要：醫(yī)生的去編制化與衛(wèi)生事業(yè)市場(chǎng)化有著千絲萬縷的聯(lián)系，本文從醫(yī)生行業(yè)現(xiàn)狀剖析該政策的必要性，通過客觀闡述事業(yè)編制的在職人員與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的現(xiàn)狀數(shù)據(jù)，為政策實(shí)施提供更加有依據(jù)的分析，著重描述了去編制化的影響。

關(guān)鍵詞：事業(yè)編 醫(yī)療 去編制 市場(chǎng)化

一、醫(yī)生行業(yè)現(xiàn)狀以及去編制的必要性

首先，在人力資源方面，醫(yī)院實(shí)行的是用工雙軌制，也就是在編和不在編人員同工同錄。這容易造成“同工不同酬”的現(xiàn)象，不僅不容易調(diào)動(dòng)不同編制醫(yī)護(hù)人員的積極性，也容易被醫(yī)院?jiǎn)T工以及不同身份的人員詬病，造成多重矛盾。

其次，當(dāng)代醫(yī)院的管理方式脫離市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下人事管理工作的實(shí)際情況，管方和辦方不一致，造成醫(yī)院活力缺失，相關(guān)部門一手?jǐn)垯?quán)，醫(yī)院自主權(quán)相對(duì)較低，不僅出現(xiàn)腐敗和官醫(yī)勾結(jié)現(xiàn)象，同時(shí)績(jī)效考核制度效率和檢驗(yàn)方式低下，也造成不滿。

再次，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本居高不下。很多醫(yī)生并無和職位相匹配能力，一直占用崗位但是醫(yī)院礙于編制，無法進(jìn)行處理，而真正有能力的人卻無法重用，導(dǎo)致醫(yī)生有憤懣情緒。而且編制內(nèi)人員的養(yǎng)老導(dǎo)致人力成本高昂，醫(yī)院負(fù)擔(dān)重。

二、關(guān)于現(xiàn)有醫(yī)院在職人員的數(shù)據(jù)

2010年底，公立醫(yī)院醫(yī)生去編制化的改革正式拉開帷幕。具體統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，目前我國(guó)公立醫(yī)院的在編人員有八百多萬，隨著具體改革措施的推進(jìn)，預(yù)計(jì)會(huì)有三分之二的公立醫(yī)院醫(yī)生會(huì)脫離事業(yè)編制，有更廣闊的選擇權(quán)利[ 1 ]。2020年，多地政府下發(fā)文件全面取消醫(yī)生事業(yè)編制，2021年，兩會(huì)專家又一次提出要求取消醫(yī)生事業(yè)編制。

對(duì)于現(xiàn)在醫(yī)院的在職人員來說，去編制化實(shí)際上是一個(gè)機(jī)會(huì)，也是一個(gè)挑戰(zhàn)。目前很多地區(qū)已經(jīng)廣泛實(shí)行“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”。值得注意的是，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委2019年數(shù)據(jù)，全國(guó)注冊(cè)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師超過20萬人，其中約40%為社會(huì)辦醫(yī)，60%為基層醫(yī)療。事實(shí)上，對(duì)于絕大多數(shù)臨床醫(yī)生來說，基礎(chǔ)醫(yī)療已經(jīng)取代了多點(diǎn)實(shí)踐。多點(diǎn)實(shí)踐不僅是社會(huì)辦醫(yī)需要，更需要優(yōu)質(zhì)資源投入基層醫(yī)療。

為賦能基層醫(yī)療，督促醫(yī)生多執(zhí)業(yè)，各地鼓勵(lì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。為提高全省重點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)能力，為群眾提供更好的公共衛(wèi)生服務(wù)，非公立醫(yī)療面臨的實(shí)際挑戰(zhàn)不是醫(yī)生在很多地方執(zhí)業(yè)，而是需要更多的資金來開發(fā)一個(gè)更強(qiáng)大的平臺(tái)。如果不開發(fā)一個(gè)堅(jiān)實(shí)的平臺(tái)，對(duì)于社會(huì)辦醫(yī)來說越來越多的醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是不夠的。

三、如何去編制化

去編制化改革，可以被概括為一句話，即老人老制度，新人新辦法。也就是在暫時(shí)不取消編制的前提下推廣合同制，讓醫(yī)生自己選擇是保持事業(yè)編制還是更多自由。這種以事定費(fèi)，以費(fèi)養(yǎng)事、以事定崗和按崗聘用的人力資源管理方式能夠淡化和取消身份差別，完整考核的制度，建立健全績(jī)效考核的標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)崗位招聘與考核結(jié)果的公開透明。

此外，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要有一個(gè)更加清晰的定位。要取消行政級(jí)別，以促進(jìn)不同級(jí)別醫(yī)院按照專業(yè)化管理要求依法治理。一定要建設(shè)人才隊(duì)伍，才能促進(jìn)醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，提高服務(wù)水平，新績(jī)效考核避免誘導(dǎo)消費(fèi)和開大處方、大檢查的行為，同時(shí)減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

同時(shí)，要密切關(guān)注多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的實(shí)施方式。其具有盤活醫(yī)生資源、維護(hù)醫(yī)生權(quán)益、推進(jìn)分級(jí)診療、助力社會(huì)醫(yī)療服務(wù)的潛力。國(guó)家大力推動(dòng)各地醫(yī)師執(zhí)業(yè)，2019年夏季以來，一系列醫(yī)療政策，尤其是開診新政，逐漸蠶食公立醫(yī)院在職稱評(píng)審、科研評(píng)價(jià)等方面相對(duì)于民營(yíng)醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)，醫(yī)生身份逐漸松綁。通過這些利好措施，已經(jīng)可以看到，通過一系列有益舉措，醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)之路并不遙遠(yuǎn)。

與此同時(shí)，隨著事業(yè)單位改革的推進(jìn)，包括公立醫(yī)院在內(nèi)的事業(yè)單位編制被取消是大勢(shì)所趨。2018年底發(fā)布的《關(guān)于開展建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點(diǎn)的通知》提出，依法全面取消編制，實(shí)行聘用用工制度和崗位管理制度，實(shí)行合同管理，逐步實(shí)現(xiàn)同工同酬、同等待遇。政策提出后，各社區(qū)都跟進(jìn)并執(zhí)行。2019年，全國(guó)各省市開始大規(guī)模試點(diǎn)現(xiàn)代醫(yī)院管理系統(tǒng)和制度。

但是，編制改革不能一蹴而就，需要各方面的協(xié)調(diào)配合，因?yàn)槭玛P(guān)養(yǎng)老、住房以及社會(huì)保險(xiǎn)等等多個(gè)方面，也需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的配合支持。

四、去編制化帶來的顧慮和對(duì)策

編制化象征著諸多的固化利益與身份的綁定，而去除編制化會(huì)帶來一些必然出現(xiàn)的問題，有效阻斷某些不法“蛋糕”的繼續(xù)做成。去編制化改革首先意味著仍然有財(cái)政撥款，多元給予經(jīng)費(fèi)，通過采購(gòu)合同或PPP等方式保障公共服務(wù)提供[ 2 ]。至于養(yǎng)老保障問題，也是可以不用擔(dān)心的，因?yàn)槿ゾ幹苹臈l件是事業(yè)單位全面推行養(yǎng)老保險(xiǎn)改革。

最后是人員的交流任職問題，發(fā)展醫(yī)生診所使得我國(guó)的多數(shù)醫(yī)生在基層醫(yī)院內(nèi)自主行醫(yī)是推動(dòng)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和自由職業(yè)的必要途徑。但是在現(xiàn)階段并不太現(xiàn)實(shí)，因?yàn)楹玫尼t(yī)生不僅需要個(gè)人的醫(yī)術(shù)高明，更需要相關(guān)高級(jí)設(shè)備的支持和配置。除了政府出資的三級(jí)公立醫(yī)院，并不能保證所有的民營(yíng)或普通等級(jí)公立醫(yī)院有同等的設(shè)備條件支持。

對(duì)于中國(guó)來說，將醫(yī)療環(huán)境和主體市場(chǎng)化，去編制化這條路依舊是道阻且長(zhǎng)，任重而道遠(yuǎn)。

五、去編制化帶來的影響

1.調(diào)整人事管理

事業(yè)編制內(nèi)人員工資、工作相對(duì)來說都比較穩(wěn)定，會(huì)產(chǎn)生不思進(jìn)取，效率低下的問題。而且會(huì)出現(xiàn)人浮于事，尸位素餐的情況，很多人是憑借著年齡晉升級(jí)別的，是“經(jīng)驗(yàn)晉升”，會(huì)導(dǎo)致很多年輕的、有能力的工作人員沒有辦法達(dá)到自己心目中想到達(dá)的位置，也會(huì)產(chǎn)生消極怠工心理。如果取消事業(yè)編，效率會(huì)提高是毋庸置疑的，在自己利益面前，人人都是生產(chǎn)力的高手。取消事業(yè)編相當(dāng)于走入市場(chǎng)化的企業(yè)單位，競(jìng)爭(zhēng)力和活力都會(huì)大大提高。

在編制取消以后，醫(yī)院的人事功能會(huì)有結(jié)構(gòu)性調(diào)整。公立醫(yī)院人事設(shè)置的自主性擴(kuò)大，可以根據(jù)相關(guān)法律和規(guī)定來自行設(shè)立崗位，根據(jù)設(shè)定的要求來對(duì)進(jìn)入醫(yī)院的人員進(jìn)行考核和有對(duì)應(yīng)性地招聘，用更加科學(xué)合理的方法考核員工工作效果和成績(jī)，實(shí)現(xiàn)由編制管理向崗位管理轉(zhuǎn)變。

當(dāng)醫(yī)改去編制化落實(shí)后，市場(chǎng)可以更加完整發(fā)揮其對(duì)人力資源配置的決定性作用[ 3 ]。當(dāng)編制的桎梏破除，人才將會(huì)更加廣泛、合理流動(dòng)，有利于更有深度地打破所屬區(qū)域、所屬單位和原有身份以及所有制歸屬的界限，為人才的選拔創(chuàng)造更加公平、透明、高效的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，有利于最大限度調(diào)度優(yōu)秀知識(shí)型和技能型醫(yī)生和醫(yī)護(hù)人員的積極性。

2.規(guī)范薪酬體系

公立醫(yī)院取消編制，有利于規(guī)范原有的薪酬體系。首先，公立醫(yī)院的招聘和錄用以及提升人員機(jī)制會(huì)更加自由自主，有利于機(jī)構(gòu)根據(jù)自身發(fā)展的需要而進(jìn)行人才的流動(dòng)和交換，提升人力資源配置優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，去編制化也能促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)和公立醫(yī)院解除固定身份印象，有助于減少之前“同崗不同酬”引發(fā)的內(nèi)部同事間矛盾，更加公平和公正。

相應(yīng)的薪酬和績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)制度將會(huì)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)特點(diǎn)制定，以體現(xiàn)員工的崗位職責(zé)、勞動(dòng)強(qiáng)度、工作風(fēng)險(xiǎn)和實(shí)際貢獻(xiàn)，推進(jìn)了事業(yè)單位由“固定用人”向“合同用人”轉(zhuǎn)變。建立健全社會(huì)化保障體系，編外人員也一樣能夠憑著自己的實(shí)力競(jìng)爭(zhēng)到相應(yīng)的崗位上工作，享受相應(yīng)的工資福利待遇。

3.優(yōu)化政府補(bǔ)助

取消公立醫(yī)院人員編制并不意味著政府財(cái)政會(huì)減少公立醫(yī)院的補(bǔ)助，只是由以人員、床位編制為基礎(chǔ)的補(bǔ)助方式轉(zhuǎn)變?yōu)橐皂?xiàng)目為基礎(chǔ)的補(bǔ)助方式。根據(jù)我國(guó)醫(yī)療改革的政策要求，公立醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施，設(shè)備配備，設(shè)立重點(diǎn)學(xué)科，合法退休離休人員的費(fèi)用以及政策性虧損都會(huì)由國(guó)家相關(guān)的財(cái)政負(fù)責(zé)補(bǔ)助或者直接提供資金支持。對(duì)于公立醫(yī)院所承擔(dān)的衛(wèi)生服務(wù)部分我國(guó)的財(cái)政部門也會(huì)予以相應(yīng)的補(bǔ)助和官方支持，這樣有助于規(guī)范我國(guó)對(duì)于公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助，優(yōu)化補(bǔ)助使用效率。一個(gè)公正合理的醫(yī)院發(fā)展環(huán)境，很大受益于取消的公立醫(yī)院編制，且這一舉措顯然有助于各大公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民間醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共贏互補(bǔ)發(fā)展，能更好滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的對(duì)幸福生活和健康醫(yī)療的需求。

4.破除體制障礙

醫(yī)生去編制化有利于破除體制障礙，為更加自由的環(huán)境提供制度支持。日前，編制已經(jīng)是事業(yè)單位人員的刻板印象與身份固化的標(biāo)志。其代表著一系列固化福利，比如醫(yī)保福利、工資保障、養(yǎng)老保障和戶籍優(yōu)勢(shì)等等。編制改革的實(shí)質(zhì)目的除了其本身，更在于去除編制背后所附著的一系列已經(jīng)僵硬化、刻板化的身份和利益，從新的角度去應(yīng)用新的人力管理方法。

5.落實(shí)責(zé)任歸屬

將當(dāng)代醫(yī)院管理與政府相關(guān)部門責(zé)任分別規(guī)定和落實(shí)好，管方和辦方職責(zé)明晰，提升醫(yī)院自主管理權(quán)，提高醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)與體制活力，更貼近民眾與市場(chǎng)，同時(shí)也避免了更多腐敗的滋生和官醫(yī)勾結(jié)的現(xiàn)象。政府可以通過信息服務(wù)，加強(qiáng)監(jiān)管，完善規(guī)則，鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)，擴(kuò)大患者選擇權(quán)，讓患者“用腳投票”，給患者“一雙明眼”。

【參？考？文？獻(xiàn)】

[1]高軍，許芳.北京地區(qū)醫(yī)生對(duì)公立醫(yī)院取消事業(yè)編制態(tài)度調(diào)查70.83%的受訪者表示：即便沒有編制，也愿意在公立醫(yī)院工作.首都食品與醫(yī)藥，2015（15）：第28-29頁.

[2]劉金環(huán).深圳醫(yī)改：切斷編制這條后路.決策探索（上半月），2015（07）：第70-72頁.

[3]李新民等.對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生納入正式編制的思考.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2014（09）：第50-52頁.

（責(zé)任編輯：姜秀靚）