張一平，王陽陽，張云鳳，王悅

（鄭州大學(xué)人民醫(yī)院／河南省人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450003）

宮頸癌是婦科常見惡性腫瘤之一，2020年全球范圍內(nèi)宮頸癌新發(fā)604 100例，居女性惡性腫瘤第4位［1］，嚴(yán)重威脅女性健康。宮頸癌病因明確，減少人乳頭狀瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染可有效降低宮頸癌的發(fā)病率。但是，目前我國宮頸癌篩查覆蓋率仍較低，地域差異明顯，居民參與度不高。陰道自取樣HPV檢測因快捷方便、準(zhǔn)確安全的特點在提高宮頸癌篩查率、HPV疫苗接種等方面具有良好的應(yīng)用前景［2-3］。本研究對鄭州市女性居民進(jìn)行陰道自取樣HPV檢測和問卷調(diào)查，并對結(jié)果異常者進(jìn)行持續(xù)隨訪，了解鄭州市女性HPV感染情況，以期為該地區(qū)宮頸癌的防治提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2021年4—7月于鄭州市社區(qū)篩查點參與取樣的794例女性居民，為其進(jìn)行HPV檢測及問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡為21～65歲；有性生活史；自取樣前24 h未發(fā)生性行為。排除標(biāo)準(zhǔn)：處于月經(jīng)期、妊娠期或產(chǎn)褥期；處于生殖道或盆腔炎癥性疾病急性期；既往有宮頸病變手術(shù)史。所有研究對象均自愿參與篩查，對篩查過程充分了解并簽署知情同意書。本研究已通過鄭州大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1樣本收集 將自取樣裝置（HPV分型與基因檢測，江蘇碩世生物科技股份有限公司，蘇械注準(zhǔn)20172410115）分發(fā)至篩查對象，篩查者采取立位或蹲位，自行將取樣刷插入陰道約5 cm并接觸陰道壁，沿同一方向旋轉(zhuǎn)5圈后取出，將刷頭留置樣本置于檢測瓶藍(lán)色卡紙內(nèi)，送回河南省人民醫(yī)院宮頸中心進(jìn)行檢測。

1.2.2HPV分型與定量檢測 采用熒光聚合酶鏈反應(yīng)法檢測樣本中HPV-DNA亞型（實時熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)儀，江蘇碩世生物科技股份有限公司，蘇械注準(zhǔn)20152700105），可進(jìn)行21種亞型與定量檢測，包括高危型HPV16、18、31、33、52、58、35、39、45、51、56、59、68，中危型HPV26、53、66、73、82，低危型HPV6、11、81。具體操作過程按說明書進(jìn)行。擴(kuò)增曲線呈S型，CT值小于設(shè)定值即判讀為HPV-DNA陽性。檢測結(jié)果認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)［4］：高危型感染，即結(jié)果出現(xiàn)任意一項高危型HPV基因型陽性；中危型感染，即結(jié)果僅出現(xiàn)中危型HPV基因型陽性，同時伴有或不伴有低危型HPV基因型陽性；低危型感染，即結(jié)果僅出現(xiàn)低危型HPV基因型陽性。單一亞型感染，即檢測結(jié)果中僅有一種HPV基因亞型陽性；多重感染，即任意2種及以上HPV基因亞型陽性。

1.2.3問卷調(diào)查 本研究組成員設(shè)計調(diào)查問卷，由調(diào)查員對參與自取樣檢測女性進(jìn)行現(xiàn)場一對一問卷調(diào)查，保護(hù)研究對象隱私并保證調(diào)查結(jié)果真實有效。問卷內(nèi)容：體質(zhì)量指數(shù)（正常范圍18.5～24 kg·m-2）、年齡、吸煙史、生育史、性生活情況、HPV疫苗接種史、避孕套使用。

1.2.4宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢測 HPV陽性者接受宮頸薄層液基細(xì)胞學(xué)（thinprep cytologic tests，TCT）檢查。由專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行宮頸脫落細(xì)胞收集，將專用TCT細(xì)胞采集刷放置于宮頸管內(nèi)，逆時針或順時針旋轉(zhuǎn)5至6周，再將細(xì)胞采集刷放入專用的小瓶（美國Hologic公司）中保存送檢，病理結(jié)果由2名經(jīng)驗豐富的病理科醫(yī)生依據(jù)The Bethesda System（TBS）分級獨立診斷。TBS分類包括：未見鱗狀上皮內(nèi)病變或炎癥（negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM）及上皮細(xì)胞異常。上皮細(xì)胞異常包括：（1）鱗狀上皮細(xì)胞異常，即意義不明確的非典型鱗狀細(xì)胞（atypical squamous cells of unknown significance，ASC-US）、不能排除高級別鱗狀上皮內(nèi)病變的非典型鱗狀上皮細(xì)胞（atypical squamous cells cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion，ASC-H）、低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）、高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）、鱗狀細(xì)胞癌（squamous cervical cancer，SCC）；（2）腺上皮細(xì)胞改變，即不典型腺上皮細(xì)胞、腺原位癌、腺癌；（3）其他惡性腫瘤。

1.2.5 陰道鏡檢查及病理學(xué)檢查 HPV16／18型陽性或HPV檢測陽性且宮頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果異常者接受陰道鏡檢查。由專科醫(yī)生為篩查者進(jìn)行陰道鏡檢查，結(jié)合醋酸白實驗和碘實驗結(jié)果對宮頸病變及可疑病變行活檢。獲取的組織固定后交由2名經(jīng)驗豐富的病理科醫(yī)生獨立閱片。根據(jù)第9版《病理學(xué)》［5］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，病理結(jié)果分為宮頸炎、LSIL、HSIL及浸潤癌。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理。對一般資料進(jìn)行統(tǒng)計描述，計數(shù)資料采用構(gòu)成比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鄭州市女性HPV 感染基本情況及亞型分布本研究共納入794例調(diào)查對象，年齡（43.98±9.73）歲，以36～50歲女性居多（38.3%）。HPVDNA檢測結(jié)果顯示，HPV陽性者共156例，人群總體感染率為19.7%（156／794），其中HPV26型與HPV73型未檢出，余19種檢出亞型中，常見亞型為HPV16型［16.0%（25／156）］、HPV52型［14.7%（23／156）］、HPV53型［14.7% （23／156）］、HPV81型［12.1%（19／156）］及HPV56型［10.9%（17／156）］。HPV感染類型見表1。

表1 HPV感染類型（n，%）

2.2 HPV感染風(fēng)險單因素分析單因素分析結(jié)果顯示：初次性生活年齡≤20歲、產(chǎn)次＞1次、同房后清洗及同房時使用避孕套為發(fā)生HPV感染的影響因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 HPV感染風(fēng)險的單因素分析［n（%）］

2.3 HPV感染風(fēng)險的多因素分析將所有因素納入logistic回歸分析（所有協(xié)變量已進(jìn)行共線性診斷，方差膨脹系數(shù)均小于2），結(jié)果表明初次性生活年齡、產(chǎn)次、同房后清洗行為、避孕套使用均為發(fā)生HPV感染的危險因素（P＜0.05），其中初次性生活年齡≤20歲、產(chǎn)次＞1次為發(fā)生HPV感染的危險因素（P＜0.05，OR＞1），同房后清洗行為、避孕套使用是HPV感染發(fā)生的保護(hù)因素（P＜0.05，OR＜1）。見表3。

表3 HPV感染的多因素分析

2.4 隨訪本研究共隨訪112名HPV陽性患者進(jìn)行宮頸TCT檢測，隨訪率為71.8%。TCT結(jié)果顯示：96例提示NILM，其中11例提示ASC-US，3例提示ASC-H，2例提示LSIL。繼續(xù)隨訪并行陰道鏡檢查19例，其中13例陰道鏡評估后未取活檢或病理診斷為宮頸炎，3例診斷為LSIL，3例診斷為HSIL。

3 討論

宮頸癌在發(fā)展中國家的發(fā)病率與病死率居高不下，是我國婦女生命健康的一大危害。河南省宮頸癌疾病負(fù)擔(dān)較重，宮頸疾病發(fā)病率高于全國水平［6］。HPV持續(xù)或反復(fù)感染是宮頸疾病發(fā)生發(fā)展的明確病因，目前臨床已有200多種HPV亞型被識別，其中高危型HPV感染與口咽癌、宮頸癌、陰道癌、陰莖癌、外陰癌的發(fā)生密切相關(guān)，而低危型HPV感染常為生殖器疣的發(fā)病原因［7］。一項關(guān)于我國29個省市自治區(qū)24萬人的大樣本回顧性研究結(jié)果表明我國婦女總體高危型HPV感染率為15.3% ～24.4%［8］，以HPV52、16、53型陽性率最高，且有明顯的地域差異。本研究結(jié)果顯示，鄭州市婦女HPV總體感染率為19.7%，陽性病例中以高危型感染、單一亞型感染較多，其中HPV16型占比最高，其次為HPV52型和HPV53型，在與生殖器疣狀病變相關(guān)的低危型HPV感染中以HPV81型檢出率最高，這與大樣本研究結(jié)果［8］一致。以陰道自取樣HPV檢測作為宮頸癌篩查方式模式具有可行性，同時這種新型、便捷、敏感度高的篩查方式易被女性接受。本次篩查后隨訪率達(dá)71.8%，隨訪中有14.3%的女性出現(xiàn)宮頸細(xì)胞學(xué)異常，后續(xù)陰道鏡及病理活檢明確診斷有宮頸病變的發(fā)生。HPV檢測聯(lián)合TCT診斷可為來訪女性提供基本診治意見［9］。因此以自取樣HPV檢測作為初篩手段，結(jié)合后續(xù)隨訪可對本地區(qū)女性宮頸疾病的防治起到重要作用。

研究證實，HPV感染與多種因素相關(guān)［10］。本研究發(fā)現(xiàn)初次性生活年齡、產(chǎn)次、同房后清洗行為及同房時使用避孕套為HPV感染的影響因素。其中初次性生活年齡小、產(chǎn)次多是HPV感染發(fā)生的危險因素。HPV感染主要以性接觸方式傳播，發(fā)生初次性生活較早女性的宮頸發(fā)育尚不成熟，性接觸可對正在發(fā)育的宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)造成損傷，可能導(dǎo)致細(xì)胞變異［11］。研究顯示，產(chǎn)次多是HPV感染的危險因素，育齡女性宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)面積較大，柱狀上皮外移明顯，易暴露在病毒中，同時宮頸在多次陰道分娩或細(xì)胞氧化應(yīng)激反應(yīng)中發(fā)生局部組織損傷，增加DNA 損傷和HPV 整合的可能性［12-13］，從而導(dǎo)致HPV易感。本研究顯示同房后清洗行為及同房時使用避孕套為HPV感染發(fā)生的保護(hù)因素，與施曉華等［14］研究結(jié)論一致。同房后清洗可以保持會陰部清潔衛(wèi)生，減少因性接觸而造成的病原體滋生，避孕套為物理屏障可以直接隔絕生殖道病原體感染，從而減少HPV感染及陰道微生態(tài)環(huán)境變化。因此在進(jìn)行宮頸癌篩查時要積極進(jìn)行性科普，倡導(dǎo)合理、健康的性行為，加強(qiáng)居民的個人衛(wèi)生及避孕套使用意識，減少HPV感染的發(fā)生。

吸煙、多個性伴侶已經(jīng)被證實為HPV感染發(fā)生的獨立危險因素［15］。煙草中有害成分可誘導(dǎo)宮頸細(xì)胞發(fā)生變異并抑制局部免疫反應(yīng)，降低巨噬細(xì)胞功能，從而損傷局部免疫功能，引起HPV易感。女性擁有多個性伴侶會增加性伴侶間HPV感染的機(jī)會，使宮頸重復(fù)暴露在感染和致病因素中，與有單一性伴侶的女性相比HPV感染風(fēng)險提升8倍。但是，本研究結(jié)果顯示是否吸煙、是否多個性伴侶、HPV疫苗是否接種對于HPV感染無明顯影響，這與王玉君等［16］、秦麗欣等［17］的研究結(jié)果不一致。其原因可能為本次調(diào)查采用的是新型陰道自取樣篩查模式，篩查例數(shù)較少，同時在問卷調(diào)查過程中僅對女性是否主動吸煙進(jìn)行調(diào)查，未分析被動吸煙情況，社區(qū)女性在問及性伴侶關(guān)系時表現(xiàn)出羞澀隱瞞，不愿如實透露，造成數(shù)據(jù)出現(xiàn)一定偏差，后續(xù)調(diào)查過程將補充詢問并記錄。接種HPV疫苗是我國宮頸癌防治工作的重要組成部分，也是防控HPV感染相關(guān)疾病的一級預(yù)防措施。本次調(diào)查中HPV疫苗總體接種率為6.8%（54／794），對HPV感染影響不明顯，其原因可能為現(xiàn)階段HPV疫苗總體接種率不高，居民對HPV疫苗認(rèn)知低下，已上市的二價、四價、九價疫苗不能抵抗所有型別的HPV感染［18］。在樣本量較小的情況下存在有多名接種過疫苗且HPV檢測陽性的篩查者，后續(xù)將擴(kuò)大篩查范圍增大樣本量再進(jìn)行分析。

綜上所述，鄭州市婦女仍處于較高的HPV感染水平，且以單一型、高危型HPV感染居多，常見亞型為HPV16、52、53型。初次性生活年齡、分娩次數(shù)、同房后清洗行為、避孕套使用均為鄭州市女性HPV感染的影響因素。應(yīng)積極倡導(dǎo)女性進(jìn)行宮頸癌篩查，加強(qiáng)HPV疫苗相關(guān)科普教育，宣傳健康性行為及生活習(xí)慣，提高本地區(qū)宮頸癌篩查率，減少HPV感染的發(fā)生。