賈倩芳，周福軍，崔清洋

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科，河南 衛(wèi)輝 453100

智力障礙是一種開始于兒童時(shí)期的神經(jīng)發(fā)育障礙，以智力低下和適應(yīng)技能受限為特征，在我國發(fā)病率為2%～3%［1］。該病的發(fā)生是由環(huán)境因素及遺傳因素共同作用所致，產(chǎn)婦教育水平低、高齡產(chǎn)婦和貧困等是其重要危險(xiǎn)因素；同時(shí)，超過50%的智力障礙患者存在基因異常，以染色體畸變最為常見。智力障礙的單基因病病因包括常染色體顯性遺傳、常染色體隱性遺傳和X 連鎖遺傳，目前已報(bào)道100 多個(gè)基因與X 連鎖遺傳智力障礙有關(guān)，如BRWD3、PCDH19、TAF1、EFHC2、OGT 基因等［2］。國內(nèi)關(guān)于TAF1 基因變異所致X 連鎖智力障礙尚無報(bào)道。本研究回顧性分析1例綜合征型X連鎖智力障礙33型患兒的臨床表型及遺傳學(xué)特點(diǎn)，以期加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患兒男，2歲10個(gè)月，因“發(fā)現(xiàn)言語發(fā)育落后半年余”于2020 年9 月8 日就診。半年前曾于殘聯(lián)接受功能訓(xùn)練和理療，無明顯效果?；純合档? 胎第1 產(chǎn)，足月剖宮產(chǎn)，出生體質(zhì)量1.8 kg。父親體健；母親有特殊面容（眼距寬、低位耳、招風(fēng)耳、鼻孔前傾、眉弓突出及塌鼻梁），智力尚可。父母非近親結(jié)婚。

體格檢查：身長80 cm，頭圍43.5 cm，體質(zhì)量8.0 kg，發(fā)育不良。毛發(fā)偏黃，雙側(cè)眼睛鼻側(cè)斜視，特殊面容（眼距增寬、位低耳、招風(fēng)耳、鼻孔前傾、長人中、尖下巴），眉毛顏色淺淡，高腭弓，頸軟。心肺腹未見異常。吞咽困難，不會(huì)坐及走路。

小兒康復(fù)科?？茩z查：①仰臥位：頭可居于中線，追視追聽欠靈活，雙手可居中線位活動(dòng)，雙下肢屈曲；②俯臥位：被動(dòng)肘支撐，可抬頭，時(shí)間短；③坐位：半前傾坐；④立位：雙下肢可支撐體質(zhì)量，雙膝反張右膝明顯；⑤手抓位：上肢取物動(dòng)作笨拙，意識(shí)薄弱，手眼協(xié)調(diào)，運(yùn)動(dòng)能力差。異常姿勢(shì)：雙膝反張，偶有拇指內(nèi)收；四肢肌力正常，肌張力存在刺激性緊張。關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查：股角150°，腘窩角150°，足背屈角30°，圍巾征不過中線，跟耳征陰性。語言及智力檢查：可逗笑，偶爾可笑出聲，蒙面試驗(yàn)不可引出，發(fā)育商44分。

輔助檢查：乳酸、快速血氨、維生素D、肝腎功能、電解質(zhì)及心肌酶結(jié)果未見明顯異常；染色體核型分析：46，XY；甲狀腺功能指標(biāo)未見明顯異常。頭顱MRI：①顱腦發(fā)育畸形，胼胝體體部、壓部缺如；②局部腦溝、腦回增多；③第三、四腦室及中腦導(dǎo)水管稍擴(kuò)張；④雙側(cè)顳葉邊緣部粗大血管影。神經(jīng)肌肉功能監(jiān)測(cè)：肱二頭肌、內(nèi)收肌表面肌電信號(hào)活動(dòng)尚可。

1.2 基因檢測(cè)與致病性分析方法 在獲得家長知情同意后，采集患兒外周血4 mL 及其父母外周血各2 mL，EDTA 抗凝，送北京智因東方轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心行基因檢測(cè)。提取患兒及其父母基因組DNA，使用Illumina 高通量測(cè)序儀和Agilgent 公司的Sure-Select 探針富集體系進(jìn)行二代基因檢測(cè)。使用CASAVA1.8.2 軟件將原始數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為可識(shí)別的堿基序列，然后進(jìn)行Align 分析、SNP 分析和DIP 分析，獲得靶向區(qū)域變異位點(diǎn)的信息。在人類基因組數(shù)據(jù)庫GenBank中獲得TAF1基因變異位點(diǎn)基因序列，在引物設(shè)計(jì)網(wǎng)站Primer Z（http：//genepipe. ncgm. sinica. edu. tw/primerz/ primerz4. do）設(shè)計(jì)并合成引物。對(duì)變異位點(diǎn)進(jìn)行PCR 擴(kuò)增后進(jìn)行一代測(cè)序驗(yàn)證，排除二代測(cè)序中假陽性的位點(diǎn)。根據(jù)美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會(huì)（ACMG）聯(lián)合美國分子病理學(xué)會(huì)（AMP）2015 年制定的“基因序列變異的解釋標(biāo)準(zhǔn)和指南”進(jìn)行致病性分析［3］。

2 結(jié)果

2.1 基因檢測(cè)結(jié)果 基因測(cè)序發(fā)現(xiàn)，患兒TAF1 基因第37號(hào)外顯子上的c.5439delT（編碼區(qū)第5439號(hào)核苷酸缺失堿基T）核苷酸變異，屬于半合子變異，該變異導(dǎo)致其編碼的蛋白從第1813 位氨基酸開始算起，再翻譯52 個(gè)氨基酸后終止；且這52 個(gè)氨基酸是移碼的，序列和原來的序列不同，第53 位是終止密碼子（p. Gly1813Glyfs*53），為移碼變異。該變異可能導(dǎo)致蛋白質(zhì)功能受到影響。家系驗(yàn)證結(jié)果顯示，患兒半合子變異來自母親，母親為雜合變異，父親未發(fā)現(xiàn)該基因位點(diǎn)的變異，符合X 連鎖隱性遺傳規(guī)律，見圖1。

圖1 患兒及其父母TAF1基因c.5439delT變異測(cè)序圖

2.2 基因致病性結(jié)果 c. 5439delT 變異為移碼變異，為致病變異（非常強(qiáng)致病性證據(jù)，PVS1）；c. 5439delT 變異通過比照千人基因組數(shù)據(jù)庫（1000 Genomes）、人類基因突變數(shù)據(jù)庫（HGMD）未見其收錄（中等致病性證據(jù)，PM2）。因此c. 5439delT 變異的證據(jù)強(qiáng)度為“PVS1+PM2”，判斷為可能導(dǎo)致受檢者發(fā)病的致病性變異。結(jié)合患兒臨床表型及基因檢測(cè)分析，診斷TAF1基因c.5439delT變異所致的綜合征型X連鎖智力障礙33型基本明確。

3 討論

X 連鎖遺傳病的發(fā)病規(guī)律為男性發(fā)病率高，而女性則為雜合攜帶者，一般無癥狀或癥狀比較輕。臨床觀察及家系連鎖分析顯示，X 連鎖智力障礙的遺傳異質(zhì)性很強(qiáng)，目前已報(bào)道100 多個(gè)基因與X 連鎖智力障礙有關(guān)。依據(jù)臨床表現(xiàn)，X 連鎖智力障礙可分為綜合征型和非綜合征型兩類，綜合征型除了智力低下外，尚有特殊面容、語言缺陷或障礙、先天性小頭畸形、發(fā)育遲緩、生殖器異常；非綜合征型則以認(rèn)知缺陷為惟一的臨床表現(xiàn)。本例患兒的臨床表現(xiàn)屬于綜合征型X連鎖智力障礙。

TAF1 基因定位于Xq13.1，基因組全長約99.74 kb，包含38個(gè)外顯子，編碼1872個(gè)氨基酸，其主要變異類型為錯(cuò)義變異。TAF1 通過其串聯(lián)的bromodomain結(jié)構(gòu)域識(shí)別組蛋白H4雙乙?；馁嚢彼嵛膊?，結(jié)合到核心啟動(dòng)子序列啟動(dòng)轉(zhuǎn)錄，參與細(xì)胞凋亡誘導(dǎo)和細(xì)胞周期調(diào)控等多種生理過程［4］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，在斑馬魚動(dòng)物模型中敲除TAF1 基因可導(dǎo)致視神經(jīng)頂蓋的相對(duì)區(qū)域減少10%，表明TAF1基因缺陷會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)發(fā)育障礙［5］。HU 等［6］在兩個(gè)無血緣關(guān)系家系中分離出TAF1 基因錯(cuò)義變異，因此提出將TAF1作為智力障礙的候選基因。

TAF1 蛋白是轉(zhuǎn)錄因子ⅡD（TFⅡD）的最大亞基。TFⅡD 是真核細(xì)胞中RNA 聚合酶Ⅱ介導(dǎo)的諸多蛋白質(zhì)編碼基因的轉(zhuǎn)錄所需的DNA 結(jié)合蛋白復(fù)合物，在RNA 合成的起始過程中起關(guān)鍵作用。TFⅡD由TATA盒結(jié)合蛋白（TBP）和TBP相關(guān)因子（TAF）組成，TBP和TAF2基因變異與智力障礙及發(fā)育遲緩有關(guān)，伴或不伴胼胝體發(fā)育不全［7-9］。研究認(rèn)為，TFⅡD 亞基在遭受破壞時(shí)可能在神經(jīng)退行性疾病和發(fā)育遲緩中發(fā)揮作用［8，10］。

因目前綜合征型X 連鎖智力障礙33 型病例報(bào)道較少，涉及的基因變異類型包括單堿基替代變異、重復(fù)變異、缺失變異、錯(cuò)義變異、插入變異等（www.ncbi.nlm.nih.gov/clinvar）。O＇RAWE 等［5］收集了來自9個(gè)無血緣關(guān)系家系的14例綜合征型X連鎖智力障礙33 型患者，在TAF1 基因中發(fā)現(xiàn)9 種不同的半合子變異，分別為c.4010T＞C、c.2419T＞C、c.3736C＞T、c. 1514T＞A、c. 3708A＞G、c. 4549A＞C、c. 4355G＞A、c.1786C＞T 及c.2926G＞C，均為錯(cuò)義變異；這些錯(cuò)義變異采用預(yù)測(cè)軟件進(jìn)行致病性分析，預(yù)測(cè)結(jié)果均為有害；其中6 種變異為新生變異，3 種變異遺傳自未罹患該病的母親。此外，O＇RAWE等［5］還發(fā)現(xiàn)1例遺傳自母親大小約0.423 Mb 的微重復(fù)變異（包括TAF1 和Xq13.1 的其他基因）及微缺失變異（包括KANSL1 和17q21.31 的其他基因）和1 例大小約0.42 Mb 的新生微重復(fù)變異（包括TAF1 和Xq13.1的其他基因）。本例患兒為c.5439delT半合子變異，屬于移碼變異，與上述文獻(xiàn)報(bào)道不同，豐富了基因變異譜。

綜合征型X 連鎖智力障礙33 型的臨床表型個(gè)體差異較大，O＇RAWE等［5］報(bào)道的9個(gè)無血緣關(guān)系家系的14 例綜合征型X 連鎖智力障礙33 型患者均為男性，年齡1～16 歲，依據(jù)臨床表型頻率分別為粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育延遲（100%）、智力障礙（92.9%）、生后生長遲緩（92.9%）、語言發(fā)育遲緩（92.9%）、低位耳（85.8%）、肌張力低下（85.8%）、聽力損傷（85.8%）、長人中（78.6%）、招風(fēng)耳（78.6%）、吞咽困難（71.4%）、眶上嵴突出（71.4%）、下斜瞼裂（71.4%）、尖下巴（71.4%）、高腭弓（71.4%）、長臉（71.4%）、鼻孔前傾（71.4%）、胼胝體發(fā)育不良（71.4%）、小頭畸形（71.4%）、自閉癥行為（71.4%）、臉頰下垂（64.3%）、斜視（64.3%）、慢性中耳炎（64.3%）及關(guān)節(jié)伸展過度（57.1%）。本例患兒的臨床表型有粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育延遲（不會(huì)坐及走路）、智力障礙（發(fā)育商44 分）、生長遲緩、語言發(fā)育遲緩、低位耳、聽力損傷（追聽欠靈活）、長人中、招風(fēng)耳、吞咽困難、尖下巴、高腭弓、鼻孔前傾、胼胝體發(fā)育不良、小頭畸形、斜視及關(guān)節(jié)伸展過度（立位時(shí)雙膝反張），結(jié)合患兒基因檢測(cè)結(jié)果，符合綜合征型X 連鎖智力障礙33 型的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在該家系中，TAF1基因變異在不同世代間存在表現(xiàn)度變異，患兒母親攜帶與患兒相同的變異，雖有特殊面容，但智力無異常，考慮與雜合攜帶者臨床表型輕有關(guān)。

綜合征型X 連鎖智力障礙33 型目前尚無特效治療手段，主要采取對(duì)癥康復(fù)治療［11］。本例患兒就診前曾接受功能訓(xùn)練和理療，但效果差，提示康復(fù)治療效果不肯定。

綜上所述，本例綜合征型X 連鎖智力障礙33 型患兒具有特殊面容、智力障礙、發(fā)育遲緩的典型臨床表型，結(jié)合基因檢測(cè)結(jié)果及患兒家族史等信息，可基本確認(rèn)c.5439delT 變異位點(diǎn)為患兒的致病性變異。本例患兒為國內(nèi)首次報(bào)道，擴(kuò)充了綜合征型X 連鎖智力障礙33型的基因變異譜。