朱琪偉，何陳云，易 瓊，曹 飛，葛彬彬，劉 于，吳建亭

（南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院1 放療科，2 婦科，南通 226361）

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)腫瘤中發(fā)病率和死亡率較高的疾病，對術(shù)后病理為中高危復(fù)發(fā)風(fēng)險的早期宮頸癌患者，以放射治療為基礎(chǔ)的輔助治療在特定情況下，能作為手術(shù)治療的有益補充，同步放化療是局部中晚期宮頸癌的標準治療方案[1]。為了進一步提高宮頸癌放射治療中的擺位精度，本文采用單純真空墊固定技術(shù)、單純熱塑體膜固定技術(shù)及兩種方法聯(lián)合等方法固定，探討不同體位固定技術(shù)在宮頸癌放射治療中的擺位誤差及重復(fù)性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021 年1—8 月南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的78 例需要采用放射治療的宮頸癌患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將所有患者分為真空墊組、體膜組和聯(lián)合組，每組26 例。納入標準[2]：（1）年齡38～70 歲；（2）國際婦產(chǎn)科協(xié)會（Federation International of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期為Ⅱb～Ⅲb 期宮頸癌患者或Ⅰb～Ⅱa 期術(shù)后需補充體外放療的宮頸癌患者；（3）經(jīng)病理確診為宮頸癌。排除標準[3]：（1）精神病患者；（2）合并嚴重外傷者；（3）有盆腔、腹部放療史者；（4）其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移者。所有患者均知情同意，本研究通過南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批[通腫倫審（課題）2021-105]。

1.2 治療方法 準備醫(yī)科達Precise 全數(shù)字直線加速器、飛利浦大孔徑16 排CT 模擬定位機、真空墊、熱塑體膜及固定體架。所有患者均使用固定頭枕、腳部固定器及上肢延伸架，并利用模擬定位機進行位置擺放，確認參考中心。（1）真空墊組：真空墊固定技術(shù)。將碳纖維體架擺放在模擬定位機床的水平方向上，并將真空墊平放于體架上，引導(dǎo)患者脫掉衣褲仰臥于真空墊中，使患者皮膚與真空墊完全接觸，根據(jù)治療要求擺好體位。連接抽氣泵抽掉真空墊內(nèi)空氣，直到真空墊變硬、成型后，利用激光線詳細標記測定相關(guān)數(shù)值。（2）體膜組：熱塑體膜固定技術(shù)。引導(dǎo)患者仰臥于熱塑膜固定架上，確定好參考中心后將頭部固定，適當調(diào)節(jié)激光線，確保激光線與患者矢狀面的正中位置處于平行方向。患者雙手上抬，引導(dǎo)其放松肌肉，取下熱塑體膜進行制作。熱塑體膜軟化后，將患者的身體表面與熱塑體膜均勻貼合，確?；颊呱眢w處于固定狀態(tài)，利用激光在患者的胸部正中、身體左右詳細標記，隨后再一次擺位，記錄相關(guān)結(jié)果。（3）聯(lián)合組：真空墊+體膜固定技術(shù)。在碳纖維體架上鋪放真空墊，患者脫掉衣褲仰臥于真空墊中，使患者的皮膚與真空墊完全接觸，隨后連接抽氣泵抽掉真空墊內(nèi)空氣，確保真空墊輪廓與患者皮膚貼合，利用激光做好標記。再將軟化后的熱塑體膜固定到患者身上，確保患者的身體表面與熱塑體膜均勻貼合，冷卻后利用激光做好標記。

1.3 數(shù)據(jù)采集 在每次治療前，患者均行錐形束CT（cone beam CT，CBCT）掃描?；颊邤[位完成后，將機架旋轉(zhuǎn)360°或180°掃描1 min[4]，以獲取CT 圖像。圖像獲取后進行重建，得到冠狀面、矢狀面和CT 橫斷面圖像。設(shè)定患者的左右方向為X 軸，頭腳方向為Y 軸，前后方向為Z 軸，根據(jù)CT 圖像資料，收集患者各方向上的擺位誤差數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 24.0 軟件對收集的數(shù)據(jù)進行分析，擺位誤差為計量資料，以表示，采用t 檢驗；誤差率為計數(shù)資料，以%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3 組患者臨床資料的比較 3 組患者在年齡、身高、體質(zhì)量、腫瘤類型及FIGO 分期等臨床資料方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 3 組患者臨床資料比較（，n，%）

表1 3 組患者臨床資料比較（，n，%）

2.2 3 種固定技術(shù)擺位誤差的比較 體膜組患者的擺位誤差在X 軸、Y 軸及Z 軸方向上均小于真空墊組，聯(lián)合組均小于體膜組（均P＜0.05），見表2。

表2 3 種固定技術(shù)擺位誤差比較（，mm）

表2 3 種固定技術(shù)擺位誤差比較（，mm）

注：與體膜組比較，#P＜0.05；與聯(lián)合組比較，*P＜0.05。

3 討 論

宮頸癌放射治療既要盡可能地殺滅腫瘤細胞，又要最大程度地降低射線對鄰近正常組織的損害，對擺位精準度的要求越來越高。臨床中體位固定技術(shù)造成的擺位誤差對腫瘤放射治療的精準度有重要影響。羅日順等[5]發(fā)現(xiàn)，約11.2%的腫瘤患者在放射治療中出現(xiàn)＞1 cm 的擺位誤差。王恩陽等[6]指出，3～6 mm 的擺位誤差會降低3.3%～33.1%的放射治療效果。研究[7-8]表明，真空墊固定技術(shù)雖能減小擺位誤差，但效果不夠理想，而熱塑體膜固定技術(shù)較真空墊更具優(yōu)勢。本研究中，熱塑體膜固定技術(shù)在X 軸、Y軸及Z 軸方向上的擺位誤差均明顯小于真空墊固定技術(shù)，說明熱塑體膜固定技術(shù)在宮頸癌放射治療中能明顯減小擺位誤差，降低誤差率。其可能的機制是，熱塑體膜固定技術(shù)能有效降低患者在自主呼吸時腹部的運動范圍，同時減小體位不自主的移動幅度，確保了坐標系的穩(wěn)定性。熱塑體膜固定技術(shù)的舒適度較高，不易產(chǎn)生疲勞感，且能減少因手臂旋轉(zhuǎn)造成的誤差情況，提高了放射治療的精準度，減少了放射治療對正常組織的損傷[9]。

雖然熱塑體膜固定技術(shù)控制擺位誤差的效果較好，但也存在一些不足。張大權(quán)等[10]研究表明，熱塑體膜固定技術(shù)在擺位時耗時較長，患者很多不能承受。本研究中，熱塑體膜固定架邊緣的不平整會降低患者的耐受性，造成不自主運動，且在化療后期患者體質(zhì)量驟減時，皮膚與熱塑體膜的空隙變大，造成較大的擺位誤差。采用真空墊固定技術(shù)者胸腹壁較開放，自由呼吸幅度大，靶區(qū)的位移幅度較大[11]。真空墊+體膜固定技術(shù)很好地結(jié)合了真空墊和熱塑體膜的優(yōu)勢，同時又彌補了兩者的不足：（1）熱塑體膜將患者身體與真空墊很好地固定，減小了呼吸運動造成的誤差；（2）真空墊限制了患者在X 軸方向上的移動，更好地保持了體位；（3）體位架銳利的邊緣被真空墊軟平面取代[12]，改善了舒適度，避免了在放射治療中因疼痛造成的移動。本研究發(fā)現(xiàn)，相對于單純的真空墊或熱塑體膜固定技術(shù)，真空墊+體膜固定技術(shù)在宮頸癌放射治療中的擺位誤差更小，重復(fù)性更佳，誤差率更小。真空墊+體膜固定技術(shù)能更好地減小患者的呼吸幅度，提高放射治療的準確性[13]。

腹部形態(tài)的差異在不同體質(zhì)量的患者中較其他部位更明顯，肥胖患者的擺位誤差增加，重復(fù)性下降，分次間擺位誤差分析顯示前3 次擺位誤差較以后明顯，考慮初始放射治療時患者較緊張，身體不易放松，隨著照射次數(shù)的增加，對治療流程的熟悉使身體放松，從而擺位的重復(fù)性趨好及擺位誤差減少。本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組Z 軸方向擺位誤差優(yōu)勢逐漸減少，考慮與患者對體膜和真空墊逐漸適應(yīng)有關(guān)。

綜上所述，與真空墊相比，熱塑體膜固定技術(shù)在宮頸癌放射治療中的擺位誤差較小，誤差率較低；與單純真空墊和熱塑體膜相比，真空墊+體膜固定技術(shù)在宮頸癌放射治療中的擺位誤差更小，重復(fù)性更佳，能減小患者的呼吸幅度，提高放療的準確性。