李鵬濤 路易玲 文啟

（鄭州市第七人民醫(yī)院急診科，河南 鄭州 450000）

急性重度有機(jī)磷中毒具有起病急、進(jìn)展快等特點(diǎn)，若未及時(shí)治療，可導(dǎo)致患者器官衰竭甚至死亡，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。其毒理作用是機(jī)體膽堿酯酶活性降低，造成乙酰膽堿代謝紊亂，可直接損傷心肌組織[2]。

臨床常通過(guò)單獨(dú)血液灌流凈化治療以清除患者體內(nèi)毒物，改善其預(yù)后，但該方法對(duì)多臟器功能障礙者療效欠佳[3]。近年來(lái)，臨床常用雜合式血液凈化治療急性重度有機(jī)磷中毒患者，先利用活性炭等強(qiáng)吸附劑，吸附血液中游離毒素，利用透析器模仿腎小球?yàn)V過(guò)功能，利用壓力梯度濾過(guò)血液中有害物質(zhì)，可有效清除其體內(nèi)毒素，調(diào)節(jié)酸堿平衡，抑制病情進(jìn)展[4]。但目前尚缺乏雜合式血液凈化對(duì)急性重度有機(jī)磷中毒合并心肌損傷患者的研究，故本研究選取我院64 例急性重度有機(jī)磷中毒合并心肌損傷患者作為研究對(duì)象，旨在探究雜合式血液凈化對(duì)其治療效果及炎性因子水平變化，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015 年1 月到2020 年9 月收治的64 例急性重度有機(jī)磷中毒合并心肌損傷患者，依據(jù)治療方案不同進(jìn)行分組，分為觀察組、對(duì)照組，各32 例。觀察組男22 例，女10 例，年齡23～56 歲，平均年齡41.25±4.59 歲；發(fā)病至就診時(shí)間0.5～7 h，平均時(shí)間4.25±0.59 h；對(duì)照組男20 例，女12 例，年齡24～58 歲，平均年齡42.39±4.68歲；發(fā)病至就診時(shí)間1～7.5 h，平均時(shí)間4.36±0.68 h。本研究符合我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且兩組基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診治臨床專家共識(shí)(2016)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；存在心功能損傷患者；無(wú)嚴(yán)重肝、腎等臟器功能障礙者；家屬知情并同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙者；妊娠期及哺乳期婦女；精神系統(tǒng)障礙者；對(duì)本研究所用藥物禁忌者。

1.2 方法

兩組均給予洗胃、導(dǎo)瀉、開(kāi)通靜脈通路等急診常規(guī)治療。

1.2.1 單獨(dú)血液灌流凈化治療

對(duì)照組患者采用單獨(dú)血液灌流凈化治療（珠海健帆生物科技有限公司JF-800A 型血液灌流機(jī)和HA330 一次性血液灌流器）1 次，血液灌流時(shí)間3～4 h，血液流速150～250 mL·min-1。

1.2.2 雜合式血液凈化治療

觀察組患者給予雜合式血液凈化治療1 次，先行血液灌流凈化法治療，治療方法同對(duì)照組，后行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)治療72 h，以前稀釋方式，置換液流量2000～3000 mL·h-1，血液流速150～250 mL·min-1，采用德國(guó)Diapact CRRT BIBRAUN 機(jī)和高通量聚砜膜透析器。兩組均治療3 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 癥狀觀察

觀察患者治療后癥狀緩解以及意識(shí)恢復(fù)時(shí)間，包括中樞癥狀（昏迷、吸中樞麻痹、言語(yǔ)障礙、頭暈等）、N 樣癥狀（肌張力麻痹等）、M 樣癥狀（腺體分泌增加、瞳孔收縮、腹瀉、嘔吐等）。

1.3.2 心肌損傷指標(biāo)水平測(cè)定

抽取患者空腹靜脈血3 mL，3000 r·pm 離心15min 取上清液，采用全自動(dòng)酶免生化分析儀及配套試劑盒（產(chǎn)地：美國(guó)Beckman 公司，型號(hào)：LX-20）測(cè)定患者血清肌鈣蛋白（ICardiac troponin，cTnI）、肌酸激酶（Creatine kinase，CK）、乳酸脫氫酶（Lactate dehydrogenase，LDH）、肌酸激酶同工酶（Creatine kinase-MB，CK-MB）水平。

1.3.3 血清炎性因子水平測(cè)定

取1.3.2 分離后的血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定患者白介素-8（Interleukin-8，IL-8）、白介素-18（Interleukin-18，IL-18）和腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平。

1.3.4 療效評(píng)估

治療后，患者膽堿酯酶活性顯著升高，cTnI水平恢復(fù)正常為顯效；治療后，患者膽堿酯酶活性及cTnI 水平均有所改善為有效；治療后，患者膽堿酯酶活性無(wú)明顯變化或降低，cTnI 水平無(wú)明顯變化或升高為無(wú)效。總有效率=（顯效＋有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）（n（%））表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 癥狀緩解時(shí)間及意識(shí)恢復(fù)時(shí)間比較

治療后，觀察組患者意識(shí)清醒時(shí)間、CNS、N、M 樣癥狀緩解時(shí)間明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 癥狀緩解時(shí)間及意識(shí)恢復(fù)時(shí)間（±SD，n=32）

表1 癥狀緩解時(shí)間及意識(shí)恢復(fù)時(shí)間（±SD，n=32）

注：與對(duì)照組相比，*P ＜0.05。

組別癥狀緩解時(shí)間（h）意識(shí)恢復(fù)時(shí)間（h）CNS 樣癥狀N 樣癥狀M 樣癥狀觀察組8.36±3.31*5.51±1.98*1.56±0.94*4.08±1.92*對(duì)照組13.02±4.26 8.67±3.15 3.87±1.14 6.44±2.05

2.2 心肌損傷指標(biāo)水平比較

與治療前相比，治療后各組cTnI、CK、LDH、CK-MB 水平均明顯降低（P＜0.05），其中觀察組更為顯著，（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 心肌損傷指標(biāo)水平（±SD，n=32）

表2 心肌損傷指標(biāo)水平（±SD，n=32）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05；與治療前相比，#P＜0.05。

2.3 血清炎性因子水平比較

與治療前相比，治療后各組IL-8、IL-18、TNFα 水平均明顯降低（P＜0.05），其中觀察組更為顯著（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 血清炎性因子水平（±SD，n=32）

表3 血清炎性因子水平（±SD，n=32）

注：與對(duì)照組相比，*P ＜0.05；與治療前相比，#P ＜0.05。

組別IL-8（ng·L-1）IL-18（ng·L-1）TNF-α（ng·L-1）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組109.42±11.12 44.36±4.52*#90.56±10.86 43.56±4.42*#113.24±14.56 60.21±8.14*#對(duì)照組106.38±10.98 60.08±7.14#92.34±11.21 64.82±6.42#115.87±15.26 85.84±10.12#

2.4 治療效果比較

治療后，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 治療效果（例（%），n=32）

3 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥可經(jīng)皮膚黏膜、消化道、呼吸道等途徑進(jìn)入人體，在短時(shí)間內(nèi)抑制膽堿酯酶活性，并堆積于神經(jīng)肌肉接頭；同時(shí)能增加內(nèi)源性兒茶酚胺分泌，增加腎上腺素及去甲腎上腺素含量。由于心臟為兩者敏感載體，有機(jī)磷會(huì)直接損傷心肌細(xì)胞，釋放大量心肌酶，導(dǎo)致鈣離子通道異常，從而引發(fā)心肌細(xì)胞間質(zhì)充血、壞死[6-7]。同時(shí)有機(jī)磷農(nóng)藥可促進(jìn)機(jī)體炎性細(xì)胞釋放促炎因子，產(chǎn)生炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致患者多臟器功能障礙，嚴(yán)重威脅患者生命健康[8]。因此，臨床應(yīng)及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行有效治療，從而緩解臨床癥狀，改善預(yù)后。

單獨(dú)血液灌流凈化是最早應(yīng)用的血液凈化模式，通過(guò)血液灌流器、透析器、體外循環(huán)用高效吸附活性炭或樹(shù)脂，以清除血液中毒素，保護(hù)心肌細(xì)胞，同時(shí)可以降低或阻斷有機(jī)磷造成的級(jí)聯(lián)放大炎癥反應(yīng)，改善預(yù)后[9]。但單獨(dú)血液灌流凈化治療吸附容量有限，且缺乏特異性，對(duì)中毒過(guò)深者效果欠佳，且僅能清除毒物本身，不能改善毒物所導(dǎo)致的病理性變化[10]。

雜合式血液凈化治療可有效清除患者體內(nèi)毒物，還可通過(guò)對(duì)流原理有效清除機(jī)體內(nèi)炎性因子、心肌損傷因子等不良介質(zhì)，改善毒物對(duì)病理生理造成的損傷，同時(shí)還可精細(xì)化調(diào)控患者機(jī)體循環(huán)液流量，減輕心臟負(fù)荷[11]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組，癥狀緩解時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間及心肌損傷指標(biāo)水平改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示雜合式血液凈化治療急性重度有機(jī)磷中毒合并心肌損傷患者效果顯著，可促使患者癥狀恢復(fù)，改善其心肌功能。可能與雜合式血液凈化治療可清除肌肉間隙彌散入血毒素及小分子不良介質(zhì)有關(guān)。

促炎/抗炎因子失衡在心肌損傷病情進(jìn)展中具有重要作用，其中IL-18 為中性粒細(xì)胞活化因子，在炎癥反應(yīng)中起雙向調(diào)節(jié)作用，研究表明IL-18 是預(yù)測(cè)冠心病時(shí)間的一個(gè)獨(dú)立因子，與病情密切相關(guān)；IL-8 為促進(jìn)炎癥級(jí)聯(lián)放大反應(yīng)趨化因子，可黏附于心肌細(xì)胞表面，產(chǎn)生細(xì)胞毒性，損傷心肌細(xì)胞。

TNF-α 為促炎因子，心肌損傷發(fā)生后存在明顯的血管內(nèi)皮損害，單核-巨噬細(xì)胞的活性增強(qiáng)，增加TNF-α 釋放，參與并促進(jìn)心肌損傷[12]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組IL-8、IL-18、TNFα 水平均低于對(duì)照組，提示雜合式血液凈化治療急性重度有機(jī)磷中毒合并心肌損傷患者可有效改善其心肌炎癥反應(yīng)、清除機(jī)體內(nèi)炎性因子。

綜上所述，雜合式血液凈化治療急性重度有機(jī)磷中毒合并心肌損傷患者效果顯著，可快速緩解患者臨床癥狀，減輕心肌炎癥反應(yīng)，有效改善患者心肌功能。