史佳寧 張振賢※ 曾雪萍 王重卿 陳 敏 黃 瑤 葛文金

（1.上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院全科醫(yī)學科，上海 200437；2.上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院教學處，上海 200437）

中醫(yī)內(nèi)科臨床帶教過程中，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)學生步入臨床后面臨著4 項共性難題：理論銜接臨床實踐缺乏引導，無法抓住案例的診療關鍵；中醫(yī)臨床辨治及處方化裁能力訓練有限；經(jīng)典條文挖掘不夠、理解困難；追蹤臨床診療共識主動性欠缺。中醫(yī)經(jīng)典被視為中醫(yī)學之根基，令臨床辨治有據(jù)可循。上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院全科醫(yī)學科教學團隊長期堅持以“學經(jīng)典，做臨床”為核心的教學方針，始終重視中醫(yī)經(jīng)典的學習與傳承。故此番基于臨床真實病案，進一步豐富教學形式，初步探索一套能激發(fā)學生自主性及互助性學習意識，同時提升醫(yī)學生經(jīng)典與臨床能力的教學方案。

1 研究背景

微課是一種運用信息技術按照認知規(guī)律，呈現(xiàn)碎片化學習內(nèi)容、過程及擴展素材的結(jié)構(gòu)化數(shù)字資源。國內(nèi)已有教育學者給出了“微課”的定義，指時間在10 min以內(nèi)，有明確的教學目標，內(nèi)容短小，集中說明一個問題的小課程[1]；是以闡釋某一知識點為目標，以短小精悍的在線視頻為表現(xiàn)形式，以學習或教學應用為目的的在線教學視頻[2]。微課的時間一般在3～5 min 為佳，這是由人注意力集中的最佳有效時間決定的。雖然微視頻是微課教學的核心，但微課模式下的教學方式不一定局限于視頻格式，根據(jù)教學需求也可以音頻、PPT、文本形式呈現(xiàn)?！拔⒄n”教學模式具備主題鮮明、內(nèi)容精悍、傳播便捷、即看即學等特點，值得衍生推廣至中醫(yī)內(nèi)科臨床教學。

2 實施方案

上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院全科醫(yī)學科教學團隊此番以“微課”模式為藍本，結(jié)合微視頻、微課件、微文本，采用“預熟悉病例→自主查閱相關文獻與經(jīng)典條文→思考線索布置后再學習→經(jīng)典教學查房互動→名中醫(yī)臨證學術經(jīng)驗分享→微視頻重點與擴展知識強化”為主線的教學方案，融合科室中青年骨干教師及“優(yōu)才”教師資源，著重強化對學生臨床思辨的引導，積極鼓勵自主性、互助性學習意識，聚焦中醫(yī)經(jīng)典與臨證學術經(jīng)驗的探究與傳承，以期繼續(xù)推動經(jīng)典與臨床教學團隊建設、提升中醫(yī)內(nèi)科臨床教學質(zhì)量。本教學方案旨在令學生掌握中醫(yī)內(nèi)科常見病種，培養(yǎng)中醫(yī)臨證思辨能力，增強學生間互助互學意識，鼓勵自主挖掘文獻、追蹤診療指南，培養(yǎng)對中醫(yī)經(jīng)典的學習興趣與理解能力，教學實施過程體現(xiàn)分層教學。

2.1 以臨床真實病案為引導 臨床真實病案永遠是最生動的，對真實病案的全程了解、分析、拓展學習會使醫(yī)學生對該病種留下深刻印象。因此，臨床教學必須以真實病案為引導。首先選定符合中醫(yī)內(nèi)科學教學大綱、且具有探索價值的臨床真實病案。本次教學方案探索中，選定了水腫、胸痹、鼓脹、消渴4 個病種。

2.2 積極鼓勵自主性學習 確定病例后要求學生做好前期準備，包括：（1）通讀病例、充分熟悉本病案發(fā)病、輔檢及診療過程等信息；（2）主動至床邊查看患者，收集想要了解的病史信息及中醫(yī)四診信息；（3）自主探索學習，查閱疾病相關文獻資料、搜集該病種相關中醫(yī)經(jīng)典條文，并在微信群中分享。

2.3 以培養(yǎng)臨床思辨能力為目標 在學生完成第一輪自主學習后，教師以培養(yǎng)臨床思辨能力為目標有導向性地布置病案相關思考題。以水腫病為例，如：如何從西醫(yī)角度判斷水腫原因，本案的西醫(yī)診斷依據(jù)、西醫(yī)診療原則與用藥是什么，治療過程中需要重點關注哪些指標、哪些事項，基地規(guī)培學生思考：若病情進展，可能會出現(xiàn)什么問題、如何應對，水腫病的中醫(yī)病因病機、中醫(yī)辨證分型與對應方藥是什么，對本案做出中醫(yī)辨證分析，基地規(guī)培學生要求擬出中醫(yī)處方；如何理解《景岳全書》 提出的“凡水腫一疾，乃肺脾腎三臟相干之病”，基地規(guī)培學生對前期收集的其中1～2 條中醫(yī)經(jīng)典條文做出釋義……學生就以上思考題再度探究學習，理順并開拓臨床辨證思路。為確保學生前期思考過程的實施質(zhì)量，要求每位學生將思考題答案以書面形式做詳細記錄。

2.4 中醫(yī)經(jīng)典教學查房的實施 開展中醫(yī)經(jīng)典教學查房，并同時穿插病例互動討論。學生于床邊匯報病史，教師帶領學生做系統(tǒng)性病史信息采集、查體，對前期布置的思考題與學生做充分交流探討，學生可當場提出疑問點，旨在師生互動中及時解惑、培養(yǎng)學生的臨床診療思路、提升對該病種的掌握程度。整個教學查房過程重點突出中醫(yī)辨證（如水腫病之如何辨陰陽、辨臟腑）及方藥化裁運用的分析、關注中醫(yī)經(jīng)典條文在本案患者身上的解讀，并錄制中醫(yī)經(jīng)典教學查房臨床“微課”視頻，后期留檔、節(jié)選精華分享，以做回顧學習。

2.5 互助互學 分享名家心驗 學生在專業(yè)課本中所接收的中醫(yī)內(nèi)科學內(nèi)容是基礎性的，難免存在局限。中醫(yī)是一門實踐性、經(jīng)驗性學科，臨床真實病案往往更為復雜，特定病種的中醫(yī)診療共識、中醫(yī)臨床治療經(jīng)驗除了教師指引分析真實病案外，還需學生主動探索學習名醫(yī)學術經(jīng)驗、臨床驗案。故要求學生查閱名中醫(yī)診療經(jīng)驗與心悟，如“水腫病”可參考以下文獻：《國醫(yī)大師顏正華診療水腫辨證思路與典型醫(yī)案探析》[3]、《王靖治療心源性水腫臨床經(jīng)驗》[4]等。認真學習后用自己的語言歸納總結(jié)，并形成“微文本”或“微課件”供學生間分享交流。一為強化互助互學模式，二可進一步激發(fā)學生對中醫(yī)學臨床實踐應用的興趣、積累處方化裁經(jīng)驗，三來提升學生中醫(yī)辨病辨證相結(jié)合能力、注重中醫(yī)學術經(jīng)驗傳承。

2.6 制作微課視頻 結(jié)合臨床病例，教師將與病種相關的知識點及擴展學習內(nèi)容制作成“微課”視頻。視頻以課件形式切換播放（采用Camstasia Studio 軟件錄屏），配合教師畫外音講解。每一中醫(yī)內(nèi)科主題病種制作3～5個時長不超過8 min 的微視頻，其中必備病種相關的中醫(yī)經(jīng)典條文解讀與中醫(yī)診療共識解讀?！拔⒄n”視頻制作完成后，通過互聯(lián)網(wǎng)微信群、網(wǎng)盤等方式分享給學生。學生可利用臨床實習和工作間隙隨時播放學習。

以“水腫病”為例，制作的主題“微課”視頻如下：（1）水腫的臨床診斷思路講析。（2）水腫病的中醫(yī)辨治（重點講解如何辨陰陽、辨臟腑）。（3）水腫之中醫(yī)經(jīng)典條文釋義，例：①水病以脾、肺、腎為三綱（喻昌《醫(yī)門法律·水腫論》）；②凡治水腫者，必先治水；治水者，必先治氣（張景岳《景岳全書》）；③經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分（張仲景《金匱要略·水氣病脈證并治》）。研讀水腫病經(jīng)方（五苓散、真武湯、麻黃連翹赤小豆湯等）。（4）《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》[5]解讀。

3 教學效果評價

3.1 理論考核評價 對全程參與本教學方案的36 名學生（包括30 名基地規(guī)培生、6 名五年制實習生）進行相關中醫(yī)內(nèi)科病種的理論試卷考核，考核采取閉卷形式、百分制，考核時間45 min。題型包括：單選題15 題（內(nèi)容涵蓋中醫(yī)病因病機、治則、方藥等），經(jīng)典條文默寫2題，問答題2 題（包括該病種中醫(yī)經(jīng)典條文理解、病案相關疾病西醫(yī)內(nèi)容），病例分析題1 題（內(nèi)容為該中醫(yī)內(nèi)科病種案例，考核理法方藥的實際應用能力）。通過考核成績評估學生對該病種的掌握程度，見圖1。

圖1 學生理論考核成績評價圖

3.2 教師自我教學評價情況 參與本教學方案的教師共8 名，其中中年骨干教師4 名（主要負責教案編寫與指導、中醫(yī)經(jīng)典教學查房、病例互動討論、視頻錄制等）、青年教師4 名（主要負責整體教學過程組織、病例挑選、前期思考題布置、名家心驗分享點評、課件錄制等）。收集到學生完成的病案相關思考題書面答案36 份，名醫(yī)學術經(jīng)驗與臨床驗案總結(jié)36 份（其中微文本形式28 份、微課件形式8 份）；錄制中醫(yī)經(jīng)典教學查房視頻4 個，共制作“微課”視頻15 個、微課件12 份。所有教師均于完成教學任務后填寫教學評分量表，量表中“對學生評價”部分，中年骨干教師根據(jù)學生在中醫(yī)經(jīng)典教學查房與互動討論中的表現(xiàn)填寫，青年教師則根據(jù)學生在名醫(yī)學術經(jīng)驗分享中的表現(xiàn)填寫。教學評分量表將各評價項目滿意度分為滿意、良好、一般、不滿意四個等級，以百分比（%）統(tǒng)計，各等級滿意度=（各等級選擇人次/總參與評價人次）×100%。共收回有效量表8 份，教師自我教學評價情況見表1、表2。

表1 中年骨干教師教學評分量表 (%)

表2 青年教師教學評分量表 (%)

3.3 學生教學反饋情況 所有參與本教學方案的36 名學生均填寫學生教學反饋評分量表，回收有效量表36份，應答率100%。評分量表統(tǒng)計計算方式同教師教學評分量表。學生對本教學方案的評價及教學反饋情況見表3。

表3 學生教學反饋評分量表 (%)

4 討論

本教學方案基于臨床真實病案，將“微課”模式貫穿于中醫(yī)內(nèi)科臨床教學中，利用“微課”主題鮮明、內(nèi)容精悍、傳播便捷、即看即學的優(yōu)勢特點，激發(fā)學生對中醫(yī)經(jīng)典的興趣、對臨證學術經(jīng)驗和診療共識的探究精神，培養(yǎng)自主性、探索性、互助性學習意識，提升其經(jīng)典應用與臨床思辨能力。教學過程中，教師扮演的角色兼顧引導、啟發(fā)、講授、總結(jié)。教師以臨床真實案例為引導，完善教學方法與思路，構(gòu)建師生互動反饋模式，提高學生對中醫(yī)內(nèi)科特定病種的掌握程度、提升中醫(yī)內(nèi)科經(jīng)典與臨床教學質(zhì)量。

由教學效果評價發(fā)現(xiàn)，所有參與本教學方案的學生在理論試卷考核環(huán)節(jié)均取得優(yōu)良成績，可直觀反映學生對相關病種中醫(yī)病因病機、辨證論治要點、經(jīng)典條文理解及西醫(yī)知識點的掌握程度，學生對中醫(yī)病案的獨立分析能力及理法方藥運用能力亦得到提升。中青年教師在整個教學方案的不同階段各司其職、協(xié)同配合，副高職稱以上的科室骨干教師把控臨床病案的選擇和對學生的引導，青年教師全程落實教學方案實施并動態(tài)跟蹤每一環(huán)節(jié)的教學效果。教師自我教學評價反饋表明，所有教師皆對本教學形式滿意度高，對自身教學引導能力、表達能力及“微課”成品效果評價較好。中年骨干教師認為學生們在文獻查閱方面主動性、完成度較好，學生們的中醫(yī)臨床思辨能力總體得到提高；對經(jīng)典教學查房開展情況感到滿意，但經(jīng)典教學查房及病案討論過程中的師生互動效果仍有待提升，學生的積極性、討論度尚可進一步加強。青年教師則認為學生們在文獻查閱、名醫(yī)心驗分享中的表現(xiàn)較好，而微文本與課件的在線分享存在一定局限性?？稍诮窈髮嵺`中增設此階段師生面對面的探討分享，強化教師點評和學生學習感悟交流，以確保每位參與交流發(fā)言的學生接收到彼此整理匯總的文獻、學術經(jīng)驗等內(nèi)容，而從提升互動度和教學效果。而學生教學評價量表表明，學生們對本教學形式具備較高的興趣、對教學引導力滿意度高，認為名醫(yī)經(jīng)驗分享和經(jīng)典教學查房環(huán)節(jié)收獲大，對“微課”效果評價較好。通過全程參與使他們對相應中醫(yī)內(nèi)科病種的掌握程度較參與本教學方案前明顯增強，在培養(yǎng)中醫(yī)臨床思辨能力與經(jīng)典能力方面也取得了有效進步。

本教學方案整體實施過程中，能夠體現(xiàn)“微課”在中醫(yī)內(nèi)科臨床教學中的優(yōu)勢特征：（1）“微視頻”教學時間短，可根據(jù)不同中醫(yī)內(nèi)科病種需掌握的側(cè)重點進行片段化灌輸，使學生對某知識點留下深刻印象（如鼓脹病的辨證要點、胸痹病中醫(yī)經(jīng)典條文釋義等）。（2）教學主題突出、目標明確。針對我們發(fā)現(xiàn)的醫(yī)學生步入臨床后面臨的4 大共性問題，有目的性地設計教學方案，使本“微課”模式綜合教學設計成為理論教學精簡版、重難點強化版、臨床思辨導向版、經(jīng)典教學生動版。（3）資源容量小、傳播靈活便捷。教學過程中所制作的微視頻、微課件、微文本形式多樣、容量小、傳播便捷。通過醫(yī)學生微信群、網(wǎng)盤等分享，學生能充分利用臨床實習與工作的間歇時間隨時觀摩學習，并依據(jù)自身薄弱環(huán)節(jié)個性化選擇希望在線學習與循環(huán)溫故的知識內(nèi)容。（4）互動反饋及時、提升積極性。本教學設計強調(diào)了教學過程中的師生互動，并積極鼓勵學生間的互助互學。學生們在參與中醫(yī)經(jīng)典教學查房時，將接收知識過程中的疑惑與教師面對面交流，教師就前期布置的思考題與學生做充分探討、及時互動反饋。鼓勵學生們探索性學習，通過微信群在線分享名醫(yī)經(jīng)驗和經(jīng)典條文、交流文獻，激發(fā)了學習動力和互助互學意識。

“微課”教學模式豐富了現(xiàn)有中醫(yī)內(nèi)科臨床教學形式。“微課”貫穿教學方案始終，教學查房臨床微課注重中醫(yī)臨床思辨引導，網(wǎng)絡微課突出相關中醫(yī)病種關鍵知識點及拓展內(nèi)容，二者教學成效互補。整個教學方案以臨床真實病例為引導，高效銜接書本理論與臨床實踐，通過強化醫(yī)學生自主性、探索性、互助性學習精神，使他們對中醫(yī)內(nèi)科特定病種具備深刻認識，擴展其知識結(jié)構(gòu)，提升對中醫(yī)經(jīng)典的興趣、提升中醫(yī)臨床思辨能力，從而形成教師引導、學生自主、重點鮮明、主題突出的“微課”教學特色?！拔⒄n”模式值得在今后的中醫(yī)內(nèi)科臨床教學中進一步應用推廣，拓展至更多中醫(yī)內(nèi)科學病種范圍，進一步提升我科教學團隊在中醫(yī)內(nèi)科臨床與經(jīng)典教學方面的質(zhì)量。