趙 霞,周海濱,鄭少強(qiáng),王 庚

(北京積水潭醫(yī)院麻醉科 100035)

肩關(guān)節(jié)手術(shù)可能會(huì)引起嚴(yán)重的術(shù)后疼痛,這種疼痛不能通過單純應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥物緩解。嚴(yán)重的術(shù)后疼痛影響患者的休息和術(shù)后早期康復(fù),進(jìn)而影響患者的預(yù)后[1]。目前,包括肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯在內(nèi)的多模式鎮(zhèn)痛方式是肩關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛的普遍選擇。接受肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的患者,阿片類藥物使用減少,功能恢復(fù)增快。但是,由于肌間溝臂叢與膈神經(jīng)毗鄰,局部麻醉藥物意外擴(kuò)散到膈神經(jīng),引起膈肌麻痹,呼吸急促時(shí)有發(fā)生[2]。近年來,各種方法被大家用來減少這種并發(fā)癥,包括改變阻滯方式、改變阻滯部位、改變阻滯容量等[3]。還有一種方法就是降低局部麻醉藥物的濃度,這種方式操作簡單,容易實(shí)施,然而,目前研究較少,其有效性也存在爭議。本文擬研究,與傳統(tǒng)的15 mL 0.5%羅哌卡因相比,15 mL 0.25%的羅哌卡因是否能在確保麻醉效果的前提下,明顯減少膈神經(jīng)阻滯率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本臨床試驗(yàn)經(jīng)北京積水潭醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),于2020年6月到2021年1月實(shí)施?；颊咧橥獠⒑炇鹬橥鈺?連續(xù)納入60例患者,年齡18～80歲,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí),計(jì)劃在全身麻醉復(fù)合肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯下接受擇期肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者拒絕參加,存在局部麻醉藥物過敏的情況,體重指數(shù)(BMI)>30 kg/m2,無法進(jìn)行床旁肺活量測定,嚴(yán)重的肺部疾病,術(shù)前存在神經(jīng)損傷,穿刺部位感染,凝血功能障礙,術(shù)后不進(jìn)行靜脈鎮(zhèn)痛。剔除標(biāo)準(zhǔn)：臂叢神經(jīng)阻滯失敗,膈肌功能評估失敗,及各種原因?qū)е率中g(shù)不能正常進(jìn)行及不能完成隨訪者。

1.2 分組方法

第一作者依據(jù)計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字,將患者隨機(jī)分成兩組,將分組信息放入不透明的信封。臂叢神經(jīng)阻滯前,第一作者根據(jù)分組信息配制局部麻醉藥物,標(biāo)注藥品名稱,不標(biāo)注濃度,交給第三作者。第三作者行臂叢神經(jīng)阻滯操作,注入第一作者配制的局部麻醉藥物。所有臂叢神經(jīng)阻滯均由第三作者完成,第三作者不參與數(shù)據(jù)收集。第二作者對分組不知情,記錄神經(jīng)阻滯前后的觀察指標(biāo),進(jìn)行全身麻醉和術(shù)后訪視,所有患者數(shù)據(jù)收集由第二作者完成。

1.3 超聲觀察膈神經(jīng)阻滯方法

本研究采用了FERRé等[4]的方法通過超聲來評估膈肌功能?；颊呷“肱P位,將C5-1S曲線探頭(邁瑞Mindray)放置于肋骨下緣腋前線和鎖骨中線之間,探頭指向內(nèi)側(cè)、頭側(cè)和背側(cè)來查看膈肌的后三分之一。 右側(cè)的肝臟或左側(cè)的脾臟用作聲學(xué)窗口。超聲波設(shè)置為M模式,膈肌在呼吸周期中表現(xiàn)為起伏的白色高回聲線,見圖1。分別在神經(jīng)阻滯前,麻醉后監(jiān)測治療室(PACU)測量膈肌深呼吸時(shí)的移動(dòng)距離(diaphragmatic excursion,DE)。每個(gè)時(shí)間點(diǎn)測量3次,取最大值作為當(dāng)次的測量數(shù)據(jù)。研究的主要指標(biāo)是膈肌麻痹的發(fā)生率,膈肌麻痹的定義為超聲測量的膈肌偏移減少大于或等于25%,或膈肌在吸氣時(shí)發(fā)生矛盾性的頭向運(yùn)動(dòng)[5]。

圖1 超聲測量膈肌活動(dòng)度

1.4 麻醉方法

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯及全身麻醉過程：患者進(jìn)入麻醉準(zhǔn)備間后,監(jiān)測血壓、心律、血氧飽和度,進(jìn)行用力肺活量(forced vital capacity,FVC)和膈肌活動(dòng)度評估。進(jìn)行橈動(dòng)脈置管,并抽取動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?。靜脈應(yīng)用咪達(dá)唑侖1 mg,舒芬太尼5 μg鎮(zhèn)靜。將HFL38x/13-6 MHz線性超聲換能器水平放在患者頸部正中平環(huán)狀軟骨處。將探頭從中線向術(shù)側(cè)移動(dòng),辨認(rèn)甲狀腺、胸鎖乳突肌、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、前斜角肌和中斜角肌。在前斜角肌和中斜角肌之間辨認(rèn)神經(jīng)結(jié)構(gòu)。在確定了神經(jīng)結(jié)構(gòu)后,采用平面內(nèi)技術(shù),將22 G、50 mm神經(jīng)刺激針Stimuplex?D Plus (B.BRAUN公司,德國),從外側(cè)向內(nèi)側(cè)插入。 針尖放在頸5和頸6神經(jīng)根之間,將研究藥物注入。阻滯30 min,評估阻滯效果,轉(zhuǎn)入手術(shù)室,進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)。首先推注舒芬太尼2 μg/kg,根據(jù)患者的血壓、心律反應(yīng),靜脈注射異丙酚1～2 mg/kg,患者意識(shí)消失后,靜脈推注羅庫溴銨0.6 mg/kg,控制通氣,氣管插管。術(shù)中吸入七氟醚維持麻醉狀態(tài),保持吸入濃度0.7 MAC以上。非老年、無高血壓患者控制平均動(dòng)脈壓65 mm Hg左右,有高血壓史或者老年患者,控制血壓與術(shù)前24 h動(dòng)態(tài)血壓最低值近似。術(shù)中血壓升高超過目標(biāo)血壓20%時(shí),增加5 μg舒芬太尼,血壓低于目標(biāo)血壓10%時(shí),應(yīng)用麻黃堿3～6 mg。術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入PACU進(jìn)行蘇醒?；颊咛K醒后,返回病房前進(jìn)行FVC和膈肌功能超聲評估。術(shù)后鎮(zhèn)痛泵配方：舒芬太尼2 μg/kg,鹽酸托烷司瓊10 mg,生理鹽水配至100 mL,持續(xù)輸注劑量2 mL/h,單次給藥量0.5 mL,鎖定時(shí)間15 min。術(shù)后24 h進(jìn)行神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量、并發(fā)癥發(fā)生情況的評估。當(dāng)患者術(shù)后疼痛,數(shù)字等級(jí)評定量表(numerical rating scale,NRS)評分大于4分時(shí),靜脈注射曲馬多100 mg補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)感覺阻滯范圍：在阻滯完成后30 min觀察神經(jīng)阻滯的感覺阻滯范圍。感覺阻滯范圍按照頸4到頸8皮節(jié)進(jìn)行評估,其中頸4皮節(jié)為肩上部皮區(qū),頸5皮節(jié)為三角肌皮區(qū),頸6皮節(jié)為拇指指尖,頸7皮節(jié)為中指指尖,頸8皮節(jié)為小指指尖,針刺皮區(qū)不痛認(rèn)為阻滯成功。頸5和頸6無感覺阻滯平面,為阻滯失敗；(2)神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間：從臂叢神經(jīng)阻滯給藥到患者感到疼痛的時(shí)間,阻滯失敗病例不列入計(jì)算；(3)術(shù)中及術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛藥物用量；(4)術(shù)前膈肌活動(dòng)度和術(shù)后膈肌活動(dòng)度；(5)用力肺活量：觀察患者阻滯前和術(shù)后用力肺活量；(6)血?dú)庾兓?在動(dòng)脈穿刺后即刻和PACU出室前,行動(dòng)脈血?dú)夥治?觀察患者動(dòng)脈血氧分壓和二氧化碳分壓的變化；(7)膈神經(jīng)阻滯率：膈肌麻痹的發(fā)生率；(8)其他并發(fā)癥：包括術(shù)后頭暈、惡心、嘔吐、憋氣、麻醉相關(guān)感覺異常等并發(fā)癥。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究預(yù)實(shí)驗(yàn)顯示0.5%羅哌卡因15 mL的膈神經(jīng)阻滯率為75%,臨床上如果降低局部麻醉藥物濃度的方法有效,預(yù)計(jì)膈神經(jīng)阻滯率為30%。采用PASS15.0軟件,采用優(yōu)效性檢驗(yàn),把握度90%,P=0.025,差異大于45%有意義,差異為5%～45%無意義,計(jì)算樣本量為兩組各27例,該術(shù)式及麻醉方式成熟,符合入選排除標(biāo)準(zhǔn)患者脫落剔除概率低,樣本量增加10%,每組樣本量擴(kuò)充至30例。

2 結(jié) 果

2.1 患者的基本情況和鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用情況比較

兩組患者各有1例臂叢神經(jīng)阻滯失敗,未納入下一步的統(tǒng)計(jì)研究。最終納入研究病例58例,每組29例,兩組患者的性別、年齡、身高、體重、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、PACU恢復(fù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組患者術(shù)中舒芬太尼用量、羅庫溴銨用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后均未進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛,高濃度組舒芬太尼用量略有減少,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者的基本情況和鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用情況比較

2.2 神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間比較

與高濃度組比較，低濃度組神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯縮短,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見圖2。

圖2 兩組患者的神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間比較

2.3 臂叢神經(jīng)感覺阻滯范圍的比較

兩組患者的臂叢神經(jīng)阻滯范圍差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組患者臂叢神經(jīng)感覺阻滯范圍的比較[n(%)]

2.4 呼吸功能指標(biāo)比較

術(shù)前FVC、術(shù)后FVC、術(shù)前膈肌DE、術(shù)后膈肌DE、術(shù)前氧分壓(PO2)、術(shù)后PO2、術(shù)前二氧化碳分壓(PCO2)、術(shù)后PCO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯對呼吸功能的影響

續(xù)表3 兩組肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯對呼吸功能的影響

2.5 術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組術(shù)后頭暈、惡心、嘔吐、憋氣、麻醉相關(guān)感覺異常、膈神經(jīng)阻滯差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

3 討 論

膈神經(jīng)走行于前斜角肌內(nèi)側(cè),非常纖細(xì),少量的局部麻醉藥物就可以將它阻滯。一直以來,人們認(rèn)為膈神經(jīng)阻滯只存在有或者無兩個(gè)選項(xiàng)。隨著超聲在膈肌功能評估中的應(yīng)用,人們加深了對于膈肌運(yùn)動(dòng)的認(rèn)識(shí),發(fā)現(xiàn)膈肌部分阻滯是很常見的現(xiàn)象。因此,筆者認(rèn)為低濃度的局部麻醉藥物或許可以降低膈神經(jīng)阻滯率,保護(hù)膈肌功能。但是本研究發(fā)現(xiàn),即使是采用運(yùn)動(dòng)阻滯效力較弱的羅哌卡因,用一個(gè)較低的濃度(0.25%)時(shí)膈神經(jīng)阻滯率仍然沒有明顯下降(89.7%vs.86.2%)。

膈肌運(yùn)動(dòng)的評估方法有很多種,跨膈壓、肌電圖、X線、CT和MR都曾用于膈肌運(yùn)動(dòng)的評估。目前,超聲對于膈肌厚度或者移動(dòng)的評估被證明是診斷和隨訪膈神經(jīng)阻滯和膈肌麻痹的可靠技術(shù),因此本研究采用了超聲作為膈肌功能評估的手段[6]。

本研究主要采用超聲引導(dǎo)下深呼吸時(shí)膈肌活動(dòng)度來評估膈肌功能,也收集了患者的用力肺活量、血氧分壓和血二氧化碳分壓等指標(biāo),作為膈肌活動(dòng)度的補(bǔ)充。超聲測量膈肌活動(dòng)度,客觀、靈敏、可重復(fù),可以較好地反映膈肌的功能。用力肺活量、氧分壓、二氧化碳分壓等指標(biāo),能夠反映肺臟整體的通氣和換氣情況,與患者的癥狀密切相關(guān)。

為了減少膈神經(jīng)阻滯的發(fā)生率,許多技術(shù)都被采用,如：改變阻滯方式,改變阻滯部位,降低局部麻醉藥物容量等。目前用于替代肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的方式有：上干神經(jīng)阻滯、鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合前路或者后路肩胛上神經(jīng)阻滯、肋鎖間隙臂叢神經(jīng)阻滯、鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合前路或者后路肩胛上神經(jīng)阻滯等。這些替代方式的膈神經(jīng)阻滯率都比肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯低,但是,不同阻滯方式之間、同一阻滯方式不同研究之間差異較大。有研究發(fā)現(xiàn)鎖骨下臂叢神經(jīng)復(fù)合后路肩胛上神經(jīng)阻滯可以完全避免膈神經(jīng)阻滯[7],而有的研究則發(fā)現(xiàn)即使是采用上干神經(jīng)阻滯,膈神經(jīng)阻滯率仍然高達(dá)76.3%[8]。另一種常用的技術(shù)就是改變肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的部位。RENES 等[9]在頸7水平進(jìn)行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯,膈神經(jīng)阻滯率為13%,而筆者前期研究發(fā)現(xiàn),即使在頸7平面進(jìn)行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯,膈神經(jīng)阻滯率仍然達(dá)到36.7%[10]。除了以上兩種方式,降低局部麻醉藥物容量也是一種常用的方式。有研究[11]發(fā)現(xiàn),把局部麻醉藥物減少到10 mL并不能明顯減少膈神經(jīng)阻滯發(fā)生率。另一些研究[12]發(fā)現(xiàn)即使將局部麻醉藥物減少到5 mL,膈神經(jīng)阻滯率也只能降低到33%。研究結(jié)果的差異,除了與采用的技術(shù)不同有關(guān),判定標(biāo)準(zhǔn)的不同也是重要原因。早期的研究把膈神經(jīng)阻滯定義為吸氣時(shí)膈肌的矛盾運(yùn)動(dòng),近期的研究認(rèn)為膈肌運(yùn)動(dòng)減弱也是膈神經(jīng)阻滯的表現(xiàn)。膈肌運(yùn)動(dòng)減弱更敏感,更容易引起大家對于膈神經(jīng)阻滯的重視,因此本研究采用膈肌運(yùn)動(dòng)減弱作為評估標(biāo)準(zhǔn)。

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯時(shí),膈神經(jīng)阻滯率很高,但是,單側(cè)的膈肌麻痹往往被對側(cè)的膈肌運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)代償,真正有呼吸急促、憋氣癥狀的患者較少。在以后的研究中,分辨膈神經(jīng)阻滯代償能力不足的人群是非常必要的。肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的作用時(shí)間較短,使用低濃度局部麻醉藥物,作用時(shí)間進(jìn)一步縮短,患者因?yàn)樘弁床贿m,往往難以入睡或者容易在睡眠中被疼醒,因此,延長神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛時(shí)間或者通過多模式鎮(zhèn)痛的其他方式,提高患者術(shù)后的舒適度,進(jìn)而改善患者的預(yù)后,是下一步研究的有益方向。本試驗(yàn)采用了神經(jīng)阻滯和靜脈鎮(zhèn)痛組合的多模式鎮(zhèn)痛方式,患者鎮(zhèn)痛滿意,均未采用補(bǔ)救鎮(zhèn)痛措施。

綜上所述,與高濃度局部麻醉藥物相比,降低局部麻醉藥物的濃度,不能降低膈神經(jīng)阻滯率,不能減少阿片類藥物的用量,不能減少惡心嘔吐發(fā)生率,但明顯縮短了鎮(zhèn)痛時(shí)間。