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骶前囊腫的診療探討

2022-05-24 06:57王剛成
結(jié)直腸肛門(mén)外科 2022年2期
關(guān)鍵詞:尾骨入路筋膜

王剛成

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院普外科 河南鄭州 450000

骶前囊腫為一種發(fā)生于骶前間隙的先天性囊性疾病,多數(shù)為良性疾病,目前認(rèn)為其起源與胚胎發(fā)育異常有關(guān)。骶前囊腫臨床少見(jiàn),發(fā)病率為1:60 000~1:40 000,主要見(jiàn)于幼兒及成年女性患者(男女比例為1:15)[1-2]。由于該類疾病的發(fā)病率低,大部分外科醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)模糊,甚至將骶前囊腫與卵巢囊腫、肛周膿腫等疾病相混淆,隨之相關(guān)治療也影響了患者的健康恢復(fù)。目前,骶前囊腫的治療以手術(shù)完全切除囊腫為主,但缺乏成熟統(tǒng)一的手術(shù)入路,加之復(fù)雜的骶前解剖結(jié)構(gòu)及“復(fù)雜條件下良性囊壁可以殘留”的手術(shù)理念等,常導(dǎo)致部分復(fù)雜骶前囊腫患者的囊壁或囊腫殘留,嚴(yán)重者甚至術(shù)后會(huì)在會(huì)陰部形成經(jīng)久不愈的竇道,給患者帶來(lái)沉重的身體及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-4]。骶前囊腫診療為我中心特色項(xiàng)目,自2010年以來(lái),成功治療了約180例初次就診或外院多次骶前囊腫切除術(shù)后復(fù)發(fā)的患者。本文結(jié)合我中心的診療經(jīng)驗(yàn),就骶前囊腫的特點(diǎn)、診斷及手術(shù)入路等進(jìn)行綜述,旨在提高外科醫(yī)師對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí),樹(shù)立骶前囊腫治療的正確理念,提高囊腫完全切除技巧,以期提高骶前囊腫的治愈率。

1 骶前囊腫的部位、起源及病理特點(diǎn)

骶前間隙為直腸與骶骨之間潛在的間隙,間隙前方是直腸固有筋膜,兩側(cè)為盆壁筋膜,后方有骶骨和尾骨筋膜,上方是直腸膀胱或子宮陷凹,下方有肛尾韌帶、肛提肌(見(jiàn)圖1)。我中心認(rèn)為,骶前囊腫位于該間隙(見(jiàn)圖1A),其根部位于骶尾骨前筋膜后葉,Waldeyer筋膜或骶尾骨前筋膜前葉覆蓋囊腫表面,囊腫可以向上、前擠入直腸后間隙及直腸前間隙,向下擠入肛提肌下間隙,向兩側(cè)可以壓迫神經(jīng)及血管[5-6]。目前認(rèn)為骶前囊腫主要起源于未完全退化的原始胚胎結(jié)構(gòu)組織(見(jiàn)圖1B)[7]。根據(jù)其組織病理學(xué)特征和起源可分為[8]:(1) 表皮樣囊腫 (epidermoid cysts);(2)皮樣囊腫(dermoid cysts);(3)腸源性囊腫(enteric cysts),此型又分為尾腸囊腫(tailgut cysts)和囊性直腸重復(fù)(cystic rectal duplication),部分可以惡變[9-11];(4)神經(jīng)管原腸囊腫(neurenteric cysts);(5)畸胎瘤(teratoma),部分可以惡變[12-13]。

圖1 骶前間隙的部位與骶前囊腫的起源

2 骶前囊腫的臨床診斷及術(shù)前評(píng)估

骶前囊腫的臨床診斷主要根據(jù)臨床癥狀及影像學(xué)檢查結(jié)果。骶前腫瘤術(shù)前是否需要進(jìn)行病理活檢存在爭(zhēng)議[14],對(duì)于骶前囊腫,由于囊腫張力高,穿刺容易引起囊腫破裂或滲漏導(dǎo)致感染等,因此我中心不主張術(shù)前穿刺活檢。

囊壁與骶尾骨筋膜關(guān)系密切,呈膨脹性生長(zhǎng),大部分囊腫擠壓周圍臟器及組織,小部分囊腫可向下突出骶前至皮下組織,甚至延伸至骶后。對(duì)于初治患者,大部分患者無(wú)特異性臨床表現(xiàn),部分患者表現(xiàn)為囊腫壓迫癥狀,如下腹部墜脹、尿頻尿急、里急后重、便秘、下肢會(huì)陰部感覺(jué)異常及習(xí)慣性流產(chǎn)等,MRI等檢查可以清楚地顯示盆底腹膜下、直腸后、骶尾骨前及側(cè)盆壁之間的囊性或囊實(shí)性占位病變[8],見(jiàn)圖2。對(duì)于多次手術(shù)復(fù)發(fā)患者,多有骶前、會(huì)陰部頑固性竇道,根據(jù)病史、體征、外院影像學(xué)檢查及病理結(jié)果多可以明確診斷,MRI多提示骶前、會(huì)陰部組織炎性水腫、竇道等。在鑒別診斷方面,骶前囊腫術(shù)前需與肛周膿腫、卵巢囊腫、其他假性囊腫或炎性積液等相鑒別[8]。

圖2 骶前囊腫或術(shù)后復(fù)發(fā)、囊壁殘留、竇道形成的MRI影像

MRI在囊內(nèi)容物性質(zhì)及囊腫與其周圍組織結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系的評(píng)估方面相對(duì)于CT等檢查更具優(yōu)勢(shì)[15-16]。當(dāng)囊腫與直腸或肛直腸環(huán)關(guān)系密切時(shí),超聲內(nèi)鏡在術(shù)前評(píng)估兩者關(guān)系方面具有一定的價(jià)值。CT或MRI對(duì)于手術(shù)入路的選擇具有重要的指導(dǎo)作用,矢狀位重建對(duì)囊腫高度評(píng)估具有重要的參考價(jià)值,可以根據(jù)囊腫上極對(duì)應(yīng)骶尾骨平面定義為囊腫的高度,設(shè)定第三骶椎(S3)為高度分界線,分為高位(高于S3)、中低位(平行于或低于S3),冠狀位或橫軸位可以提示囊腫與周圍組織結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系,為術(shù)前手術(shù)方案的制定提供重要的參考信息。

3 手術(shù)入路

完全切除囊腫為骶前囊腫成功治愈的關(guān)鍵,合適的手術(shù)入路是完全切除囊腫的關(guān)鍵[16]。手術(shù)入路主要包括經(jīng)腹入路、后入路、經(jīng)腹聯(lián)合后入路及經(jīng)直腸入路等,但目前缺乏成熟統(tǒng)一的手術(shù)入路。骶前囊腫手術(shù)切除的難點(diǎn)在于經(jīng)腹入路難以處理囊腫的尾側(cè)部分,而后入路存在血管、神經(jīng)等副損傷風(fēng)險(xiǎn)等不足,因此手術(shù)入路的選擇需要根據(jù)囊腫的大小、位置及毗鄰臟器等綜合決定。對(duì)于部分巨大骶前囊腫,囊腫與其毗鄰臟器關(guān)系復(fù)雜,涉及重要的神經(jīng)、血管及肛直腸環(huán)等,同時(shí)因手術(shù)操作空間狹小,外科醫(yī)師出于對(duì)損傷上述臟器及組織造成骶前大出血、肛門(mén)功能或神經(jīng)功能障礙等的顧慮,往往選擇放棄完全切除囊腫,而選擇采用抽吸囊內(nèi)容物、注入無(wú)水酒精或電刀燒灼破壞殘留囊壁等方式,造成囊腫復(fù)發(fā)或骶前、會(huì)陰部頑固性竇道形成等情況。

3.1 經(jīng)典入路,以經(jīng)腹入路、Kraske入路等為代表

對(duì)于高位囊腫、腫瘤或盆腔手術(shù)導(dǎo)致盆腔解剖層次紊亂等情況,建議采用經(jīng)腹入路,經(jīng)腹入路方便游離盆腔臟器、骶前動(dòng)靜脈及神經(jīng)等[8,14,17]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)設(shè)備已成功應(yīng)用于骶前腫瘤的經(jīng)腹入路的切除手術(shù)[18-21]。根據(jù)我中心經(jīng)驗(yàn),并基于術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果、術(shù)中解剖及術(shù)后手術(shù)標(biāo)本的解剖認(rèn)為,骶前囊腫的根部位于骶尾骨前筋膜,經(jīng)腹入路對(duì)于處理囊腫尾側(cè)部分或根部的分離或切除存在難度,容易導(dǎo)致囊腫殘留,尤其是囊腫體積巨大或囊腫遠(yuǎn)側(cè)位置偏低者,而后入路可以有效解決經(jīng)腹入路難以處理囊腫尾側(cè)部分或囊腫根部的難題。

后入路為骶前囊腫切除手術(shù)的常用入路,適用于低位囊腫或囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)合并會(huì)陰部感染、頑固性竇道等情況,包括后矢狀入路、經(jīng)肛門(mén)括約肌間入路等[14,22]。其中后矢狀入路以Kraske入路為經(jīng)典代表,多用于低于S3水平的肛周、盆腔等部位腫瘤,采用折刀位,取臀正中或旁正中縱切口,切除尾骨或部分骶骨,從而進(jìn)入骶前間隙或盆腔其他間隙(見(jiàn)圖3)[8],但俯臥位狀態(tài)下縱切口兩側(cè)臀部的肌肉及肛管直腸向兩側(cè)及前側(cè)牽拉困難,造成手術(shù)操作空間不足,同時(shí)存在骶骨阻擋手術(shù)視野的問(wèn)題,若骶前囊腫位置較高或與骶前筋膜粘連緊密,往往需切除S4、S5椎體,否則容易造成骶前血管或神經(jīng)等副損傷[8]。

圖3 Kraske入路手術(shù)

針對(duì)這一不足,我中心設(shè)計(jì)了一種新的后入路(見(jiàn)圖4,白色虛線或箭頭示意)[8,23],適用于囊腫上極位于S2水平及以下的骶前囊腫。根據(jù)我中心的經(jīng)驗(yàn),骶前囊腫上緣與盆底筋膜間存在疏松間隙,該手術(shù)入路甚至可以切除囊腫上緣高達(dá)骶岬水平的巨大囊腫(目前我中心所診治患者囊腫長(zhǎng)徑最長(zhǎng)達(dá)26 cm),但需取決于主刀醫(yī)師的手術(shù)技巧及囊腫的解剖關(guān)系,因此我中心主張?jiān)撌中g(shù)入路對(duì)于不高于S2水平的骶前囊腫是安全的(見(jiàn)圖5)。具體操作如下:以尾骨尖為標(biāo)記,在尾骨尖與肛門(mén)正中間或尾骨尖后方1 cm處定位,左右分別在坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣定位,用手術(shù)刀連接三點(diǎn)形成橫弧形切口,切開(kāi)皮膚、皮下脂肪進(jìn)入骶前間隙,根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果提示的囊腫位置,骶前切口可適當(dāng)偏離左右[3-4,23-24]。該入路采用經(jīng)骶前會(huì)陰橫弧形切口,克服了縱切口時(shí)兩側(cè)臀部肌肉及肛管直腸向兩側(cè)及前側(cè)牽拉困難的不足,必要時(shí)可切斷部分臀大肌與骶尾骨連接處,切除尾骨及部分骶骨,可以充分顯露囊腫及其與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系,提供充足的手術(shù)操作空間及視野,確保直視下分離囊腫,同時(shí)經(jīng)肛門(mén)括約肌外入路,避免損傷肛門(mén)功能[23],具體操作見(jiàn)圖6。

圖4 經(jīng)骶前會(huì)陰橫弧形切口入路示意圖[8]

圖5 囊腫上極與S2水平相對(duì)位置及其手術(shù)入路示意圖

圖6 經(jīng)骶前會(huì)陰橫弧形切口入路的骶前囊腫切除手術(shù)

3.2 非經(jīng)典入路,包括經(jīng)肛門(mén)括約肌間入路、經(jīng)直腸入路等

經(jīng)肛門(mén)括約肌間入路適用于低位及較小的骶前及肛周腫瘤,該入路經(jīng)環(huán)肛門(mén)弧形或“V”形切口及肛門(mén)括約肌間平面,肛管、肛門(mén)內(nèi)括約肌與肛門(mén)外括約肌分離至恥骨直腸肌環(huán)水平,向上可繼續(xù)分離到達(dá)直腸后脂肪間隙,切開(kāi)Waldeyer筋膜可以到達(dá)肛提肌上間隙(見(jiàn)圖7)[25]。對(duì)于經(jīng)直腸入路,該入路造成術(shù)后直腸瘺及骶前感染的風(fēng)險(xiǎn)較大,僅用于囊腫破潰入直腸或形成竇道的骶前囊腫患者[26]。

圖7 經(jīng)肛門(mén)括約肌間入路的骶前腫瘤切除手術(shù)[25]

4 骶前囊腫切除手術(shù)中重要臟器及組織副損傷的預(yù)防及處理

骶前囊腫成功治愈不僅需要確保囊壁的完全切除,同時(shí)涉及盆腔臟器及組織副損傷的預(yù)防與盆腔臟器功能的保護(hù)。

肛門(mén)控便功能的損傷為骶前腫瘤切除手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥,涉及到術(shù)中肛直腸環(huán)的損傷,導(dǎo)致大便失禁或肛門(mén)控便功能不佳。肛直腸環(huán)由肛管外括約肌的淺部和深部、直腸下份的縱行肌、肛管內(nèi)括約肌和肛提肌等組成[27-28]。骶前囊腫為先天性囊性疾病,囊腫的生長(zhǎng)時(shí)間長(zhǎng),囊壁多與肛直腸環(huán)粘連緊密,甚至長(zhǎng)入肛直腸環(huán)中,尤其是囊腫破裂、周圍組織炎性水腫時(shí),囊壁可與肛直腸環(huán)或直腸壁融合。外科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)或手術(shù)操作空間不足可導(dǎo)致肛直腸環(huán)暴露不足,囊腫分離過(guò)程中肛直腸環(huán)意外被部分或完全損傷,導(dǎo)致肛門(mén)控便功能損傷。我中心的經(jīng)驗(yàn)是,術(shù)中采用經(jīng)骶前會(huì)陰橫弧形切口,經(jīng)肛門(mén)括約肌間隙進(jìn)入骶前間隙,將肛管及囊腫向前牽拉,分離囊腫后壁與骶尾骨前筋膜的粘連,然后將囊腫和肛管向相反的方向牽拉,分離囊腫和肛直腸環(huán)之間的粘連,可以直視下解剖及保護(hù)恥骨直腸肌,避免肛直腸環(huán)的損傷。分離過(guò)程中,我們主張剪刀銳性分離、解剖囊腫與肛直腸環(huán)及直腸壁的粘連,避免熱損傷,同時(shí)可以食指在肛管直腸內(nèi)指診引導(dǎo)分離,避免損傷腸管[3]。

盡管目前認(rèn)為開(kāi)腹或腹腔鏡、機(jī)器人輔助的經(jīng)腹入路可以直視下顯示骶前血管、神經(jīng)及直腸、輸尿管等盆腔臟器組織[17-21],但根據(jù)我中心的經(jīng)驗(yàn),骶前囊腫呈膨脹性生長(zhǎng),囊腫與骶前血管、神經(jīng)前方的筋膜及囊腫上極的盆底筋膜等存在潛在的間隙,后入路同樣可以有效避免骶前血管、神經(jīng)及直腸等的損傷。對(duì)于高位骶前囊腫,或由于既往盆腔手術(shù)史,或囊腫引起解剖層次紊亂,特別是經(jīng)驗(yàn)不足的外科醫(yī)師或經(jīng)驗(yàn)有限的醫(yī)療中心,建議采用腹腔鏡或機(jī)器人輔助經(jīng)腹聯(lián)合后入路,對(duì)于低位骶前囊腫,建議直視下緊貼于囊腫分離,以避免損傷骶前血管和神經(jīng)。

骶前大出血是直腸和骶前手術(shù)的一種嚴(yán)重且可能危及生命的并發(fā)癥[29-31]。直腸或骶前腫瘤分離過(guò)程中骶前靜脈叢或骶椎靜脈損傷,可導(dǎo)致無(wú)法控制的出血。目前臨床止血措施包括血管縫合、圖釘止血、直接/間接電凝等[32-33]。骶前囊腫切除手術(shù)中大出血處理要領(lǐng)為壓迫出血點(diǎn)、快速將囊腫切除,經(jīng)過(guò)上述處理,大部分出血可以控制,但對(duì)于無(wú)法有效止血或患者生命體征不穩(wěn)定時(shí),紗布填塞壓迫止血為最有效措施[34-35]。經(jīng)腹入路紗布填塞是骶前止血的經(jīng)典方法,然而紗布填塞可能增加二次手術(shù)難度及腹部感染、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。相對(duì)于經(jīng)腹入路,后入路紗布填塞對(duì)骶前大出血壓迫止血具有優(yōu)勢(shì),可避免腹腔感染、腸梗阻等并發(fā)癥,紗布拔除手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)更小。我中心設(shè)計(jì)的經(jīng)骶前會(huì)陰橫弧形切口入路在處理骶前大出血或嚴(yán)重滲血時(shí)具有顯見(jiàn)的止血優(yōu)勢(shì),囊腫切除后形成骶骨前方、盆底筋膜下一個(gè)半封閉弧形空腔,便于紗布填塞壓迫骶前出血點(diǎn),且紗布拔除可以在局麻下操作。

5 小結(jié)

骶前囊腫為位于骶前間隙的先天性囊性腫瘤,起源于未完全退化的尾腸、神經(jīng)腸管和原條等原始胚胎結(jié)構(gòu)組織,多為良性,部分骶前囊腫存在惡變的可能,發(fā)病率低,臨床少見(jiàn),大部分臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)模糊,甚至導(dǎo)致誤診及不當(dāng)?shù)闹委煟o患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及機(jī)體創(chuàng)傷。骶前囊腫診療主要依據(jù)臨床癥狀及影像學(xué)檢查結(jié)果,不建議行術(shù)前活檢。目前治療方案以手術(shù)完全切除囊腫為主,手術(shù)入路主要包括經(jīng)腹入路、后入路及經(jīng)腹聯(lián)合后入路等,但各存在優(yōu)缺點(diǎn),也有造成囊壁殘留或肛直腸環(huán)、重要血管、神經(jīng)等副損傷的可能。外科醫(yī)師需對(duì)骶前囊腫的發(fā)病及其生理特點(diǎn)、骶前解剖結(jié)構(gòu)、手術(shù)入路等充分理解,以提高骶前囊腫完全切除率,減少手術(shù)相關(guān)副損傷及術(shù)后并發(fā)癥。

利益沖突聲明作者聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。

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