高永平 張玲玲 王小紅 喬秋閣 高茹 (河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

隨著我國邁入老齡化社會速度的加快，心血管疾病在老年人群中的發(fā)病率呈現(xiàn)了較大幅度的增加，已成為嚴(yán)重影響老年人生命健康的社會公共衛(wèi)生安全問題之一。老年心血管疾病患者較為特殊，年齡偏大且耐受性較差、心血管儲備功能減低、口服心血管活性藥物種類較多，因此，患者口服藥物安全問題一直是醫(yī)學(xué)界關(guān)注的焦點問題〔1，2〕。在保障用藥安全實施過程中，僅依靠醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員的參與還是不夠，通常需要患者本人積極參與，因此，在2005年世界患者安全聯(lián)盟首次提出了著名的“患者參與患者安全”的理念和實施計劃綱領(lǐng)，該計劃綱領(lǐng)強調(diào)了患者自身參與的重要性，并為患者參與安全行動指明了方向〔3〕。世界衛(wèi)生組織(WHO)指出無傷害藥物是WHO的第三類全球患者的安全挑戰(zhàn)〔4〕。然而目前國內(nèi)尚缺乏關(guān)于老年心血管疾病患者參與口服用藥安全行為現(xiàn)狀及其相關(guān)影響因素的調(diào)查。本研究旨在探討某三甲醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的老年患者參與口服用藥安全行為的現(xiàn)狀及相關(guān)影響因素，為醫(yī)師制定個性化、系統(tǒng)化的干預(yù)措施，以增強患者參與口服用藥安全行為的認(rèn)知水平與意識，確保安全用藥，降低醫(yī)療糾紛，減少藥物不良事件發(fā)生風(fēng)險，最大程度減少醫(yī)患矛盾提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年6月至2018年12月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的老年患者556例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均明確診斷為器質(zhì)性心血管疾病者，且住院時間>3 d；(2)患者入院后能夠配合醫(yī)護(hù)人員完成各項檢查，且生命體征平穩(wěn)和意識清楚，與醫(yī)護(hù)人員交流無障礙，并獨立完成相關(guān)調(diào)查問卷；(3)患者自愿參與本研究，簽署知情同意書并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除伴有嚴(yán)重肝、腎等功能障礙者，惡性腫瘤者。

1.2一般資料收集 由本科室兩名專人收集患者一般資料，包括性別、年齡、文化程度、居住地、職業(yè)、婚姻狀況、家庭人均月收入、醫(yī)療付費方式、合并慢性病(糖尿病、血脂異常、慢性阻塞性肺疾病、腦梗死等)、是否家屬陪護(hù)、既往藥物不良反應(yīng)史、1年內(nèi)住院次數(shù)、自評醫(yī)護(hù)人員滿意度(包括非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意5個等級)、自覺參與重要性(參與醫(yī)療活動如疾病診斷、治療、出院隨訪等，分為非常重要、重要、不重要3個等級)、焦慮自評量表(SAS)評分、抑郁自評量表(SDS)評分，其中SAS和SDS評分區(qū)分正常和焦慮/抑郁的臨界點分別為：SAS≥50分、SDS≥53分〔5〕。

1.3研究工具 采用王冰寒等〔6〕制定的《住院患者參與用藥安全行為量表》對納入的患者進(jìn)行問卷調(diào)查。該問卷由國內(nèi)24所醫(yī)院、10所高校聯(lián)合評定后制定而成。該量表最初納入26個條目，經(jīng)過調(diào)整刪減后最終形成了23個條目，3個維度〔訴求性參與(含5個條目)、照顧性參與(含10個條目)、決策性參與(含8個條目)〕，每個條目分為5個等級(從不～總是)，分別賦值為1～5 分，量表總分23～115分，分值越高提示患者參與用藥安全行為越好。該量表Cronbach α為0.916，所屬3個維度Cronbach α均為0.740～0.843，因此該量表具有良好的效度和信度。在具體實施問卷調(diào)查前，首先向患者詳細(xì)說明本次調(diào)查的意義、目的、方法和注意事項。問卷均由患者親自填寫，要求在40 min內(nèi)完成，并當(dāng)場回收問卷。本研究共發(fā)放556份問卷，當(dāng)場回收548份，其中有效問卷524份(94.24%)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行t檢驗、單因素方差分析、χ2檢驗及多元線性回歸方程分析(逐步分析法)。

2 結(jié) 果

2.1患者心血管疾病、口服用藥基本情況 524例患者中，心力衰竭、冠心病、高血壓、心律失常分別占34.73%(182例，其中射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭81例、射血分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭101例)、31.87%(167例，其中無癥狀性心肌缺血20例、心絞痛65例、缺血性心肌病14例、心肌梗死68例)、21.56%(113例)和11.83%(62例，其中心房顫動35例、陣發(fā)性室上性心動過速10例、傳室傳導(dǎo)阻滯5例、頻發(fā)室性/房性期前收縮6例)，其他6例(1.15%)?；颊咦≡浩陂g主要口服藥物種類為β-受體阻滯劑〔330種(62.98%)〕、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體阻滯劑(ARB)〔221種(42.18%)〕、硝酸酯類藥〔131種(25.00%)〕、他汀類藥〔126種(24.05%)〕、阿司匹林〔116種(22.14%)〕、氯吡格雷〔112種(21.37%)〕、鈣離子拮抗劑〔106種(20.23%)〕、利尿劑〔94種(17.94%)〕、胺碘酮〔52種(9.92%)〕。

2.2心血管內(nèi)科住院老年患者用藥安全行為量表評分 納入的心血管內(nèi)科住院的老年患者參與口服用藥安全行為量表總分為(85.26±16.70)分，平均(3.68±0.75)分。3個維度評分見表1。

表1 心血管內(nèi)科住院老年患者用藥安全行為量表評分(分)

2.3心血管內(nèi)科住院老年患者口服用藥安全行為的單因素分析 心血管內(nèi)科住院的老年患者參與口服用藥安全行為在文化程度、居住地、婚姻狀況、家庭人均月收入、醫(yī)療付費方式、既往藥物不良反應(yīng)史、自評醫(yī)護(hù)人員滿意度、自覺參與重要性、SDS≥53分、SAS≥50分比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 心血管內(nèi)科住院老年患者口服用藥安全行為的單因素分析分)

2.4心血管內(nèi)科住院老年患者口服用藥安全行為的多元線性回歸分析 以住院患者參與用藥安全行為量表總分為因變量，以表2中單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，賦值方法：文化程度(X1)：1=小學(xué)及以下，2=初中，3=高中或中專，4=大專及以上；居住地(X2)：1=農(nóng)村，2=鄉(xiāng)鎮(zhèn)，3=城市；婚姻狀況(X3)：1=喪偶，2=離異，3=未婚，4=已婚；家庭人均月收入(X4)：1=≤3 000元，2=3 001～5 000元，3=>5 000元醫(yī)療付費方式(X5)：1=自費，2=其他，3=新農(nóng)合，4=醫(yī)療保險；既往藥物不良反應(yīng)史(X6)：1=無，2=有；自評醫(yī)護(hù)人員滿意度(X7)：1=非常不滿意，2=不滿意，3=一般，4=滿意，5=非常滿意；自覺參與重要性(X8)：1=不重要，2=重要，3=非常重要；SAS評分(X9)：1=<50分，2=≥50分；SDS評分(X10)：1=<53分，2=≥53分；住院患者參與用藥安全行為量表總分(Y)：連續(xù)變量，采用實測值。經(jīng)過多元線性回歸方程分析顯示，文化程度、家庭人均月收入、婚姻狀況、自評醫(yī)護(hù)人員滿意度、醫(yī)療付費方式、自覺參與重要性、SAS≥50分、SDS≥53分是心血管內(nèi)科住院的老年患者參與口服用藥安全行為的獨立相關(guān)因素。見表3。

表3 心血管內(nèi)科住院老年患者口服用藥安全行為的 多元線性回歸分析

3 討 論

WHO相關(guān)報告顯示，全球有近30%的患者由于臨床不合理用藥而發(fā)生藥源性死亡，用藥安全已成為社會各界關(guān)注的突出問題之一〔7〕。目前，我國用藥安全問題同樣面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，有報道表明，全國每年約5 000萬住院患者中，有近5%的患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)，死亡率約為0.38%〔8〕。不安全用藥情況不僅對患者預(yù)后及人身安全造成極大危害，還造成了醫(yī)療衛(wèi)生資源極大的浪費和消耗。最近《中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標(biāo)(2017 版)》〔9〕在參考了國外相關(guān)經(jīng)驗后指出“患者參與患者安全”及“用藥安全”在醫(yī)療活動中的重要性。老年心血管疾病患者由于年齡偏大，病程較長多為重復(fù)口服用藥，心血管藥物不良反應(yīng)較多，此類特殊群體的口服用藥安全更值得關(guān)注。

本研究結(jié)果說明患者主動參與口服藥物安全行為水平并不高，尚有進(jìn)一步提高的空間。量表3個維度平均分以決策性參與最高分，其次為照護(hù)性參與，訴求性參與最低。其原因可能為近些年隨著“以患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念在各級醫(yī)院的逐漸開展，患者參與醫(yī)療過程的意識有了顯著提高〔8，10，11〕，因此，大部分患者積極參與了作為醫(yī)療過程中的重要一環(huán)的用藥決策參與。然而，照護(hù)性參與和決策性參與不同，其過程不僅包括患者自身參與，還往往需要家屬和醫(yī)師和護(hù)士的共同的參與，患者本人應(yīng)具有一定的治療依從性，且家屬需具備相關(guān)的用藥安全理論和知識，此外，醫(yī)護(hù)人員需投入更多精力和時間協(xié)助患者完成參與過程，因此，以上因素均可能增加了照護(hù)性參與的難度〔12〕。訴求性參與屬于患者為保證自身治療安全，識別并上報各類治療不良事件，尋求用藥安全支持等情況下提出的一種要求。Kim等〔13〕在探討提高藥物安全性的患者和家庭參與策略研究中指出，患者對相關(guān)安全用藥知識的缺乏和認(rèn)知不足是阻礙其醫(yī)療訴求性參與的重要因素。此外，大部分普通患者缺乏安全觀念和維護(hù)自身醫(yī)療權(quán)益的意識，加之自身本非“專業(yè)人士”，不愿意挑戰(zhàn)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療專業(yè)權(quán)威性，以上因素有可能影響了患者訴求性參與。在各個維度評分中，具有以下現(xiàn)狀特點仍值得關(guān)注：(1)決策性參與維度中，患者主動告知醫(yī)護(hù)人員既往用藥的不良反應(yīng)史和相關(guān)藥物過敏史、正確區(qū)分口服藥物種類并做到正確儲藏和放置評分較低。說明患者仍缺乏用藥安全意識和安全知識，對潛在的用藥安全隱患的把握不足。老年心血管疾病患者由于口服藥物種類多，且需要長期服用，此類心血管藥物較為特殊，不良反應(yīng)較多〔1〕，因此，應(yīng)當(dāng)充分調(diào)動患者積極性和主動性，加強其安全意識，促進(jìn)其參與到自身用藥安全活動和自我管理當(dāng)中。(2)在照護(hù)性參與維度中，患者對藥物名稱、劑量、治療療效得分較高，但對治療過程中的不良反應(yīng)、是否出現(xiàn)心理或生理方面的不適并及時反映以尋求醫(yī)療幫助等得分最低。提示患者對藥物劑量、名稱，尤其是臨床療效比較重視，但對治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)、心理或生理方面的不適關(guān)注不足。老年心血管疾病患者大部分均接受多重用藥，最近的指南《老年人多重用藥安全管理專家共識》〔14〕中強調(diào)了加強對此類冠心病、心力衰竭、高血壓患者的用藥安全管理，在用藥指導(dǎo)過程中，不僅重視臨床療效和預(yù)后，更要引導(dǎo)患者加強對不良反應(yīng)的檢測，并注重用藥過程中心理和軀體體驗和感受。(3)在訴求性參與維度中，在用藥過程中，注意觀察用藥差錯、藥物不良反應(yīng)，并需要家屬協(xié)助進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)和提醒，了解用藥是否出現(xiàn)異常情況和不適得分最低。提示患者普遍不太關(guān)心治療中的用藥差錯、不良反應(yīng)，并對家屬參與其用藥監(jiān)護(hù)重視不夠。發(fā)生這類情況的原因可能與患者缺乏用藥知識及尊重醫(yī)護(hù)人員等專業(yè)人士權(quán)威性有關(guān)；對家屬參與的關(guān)心可能集中在住院費用、住院手續(xù)辦理等經(jīng)濟(jì)、瑣屑事物方面，并非集中在醫(yī)療專業(yè)方面。

本研究結(jié)果表明文化程度、家庭人均月收入、婚姻狀況、自評醫(yī)護(hù)人員滿意度、醫(yī)療付費方式、自覺參與重要性、SAS≥50分、SDS≥53分是心血管內(nèi)科住院的老年患者參與口服用藥安全行為的獨立相關(guān)因素。文化程度越高，患者接受與理解事物的能力越強，對獲取用藥信息及對疾病認(rèn)知能力越高。Duhn等〔15〕在討論患者參與患者安全的5個框架研究中指出，文化程度是患者構(gòu)建患者參與安全活動的重要因素，高學(xué)歷或受教育年限越長，則能幫助患者提高醫(yī)療安全活動的參與度。家庭人均月收入越高，則意味著患者獲取醫(yī)療資源途徑和信息較多，對掌握或獲取的藥物相關(guān)知識較豐富，因此，對用藥安全理解力和意識水平高于貧困家庭。李愛瓊等〔16〕調(diào)查顯示，家庭月收入普遍較低的患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)發(fā)生率較高?；橐鰻顩r越好，患者參與用藥安全行為越高，可能原因為已婚者獲得的人際關(guān)系支持度、生活滿意度、對生活和自身健康的希望度和關(guān)注度高于離異、喪偶和未婚者〔17，18〕。因此婚姻狀況越好，其對用藥安全活動的參與度越高?；颊邔︶t(yī)護(hù)人員的滿意度在醫(yī)療用藥安全行為中發(fā)揮了重要作用。在日常醫(yī)療活動中，醫(yī)護(hù)人員對患者的支持、鼓勵和積極的正能量態(tài)度能夠獲取患者的充分信任，促進(jìn)患者更好參與到醫(yī)療活動中，不僅提升了患者安全感，還能極大程度提升醫(yī)患關(guān)系〔19～21〕。醫(yī)療付費方式亦是影響參與用藥安全行為的重要因素，尤其是方式為醫(yī)療保險的住院患者，此類患者往往需要權(quán)衡報銷與自費的比例，對住院費用和藥價比較關(guān)心〔22～23〕，從維護(hù)自身醫(yī)療利益考慮，此類患者對醫(yī)療活動中各環(huán)節(jié)的主動行為和關(guān)注度增加。自覺參與重要性越高，患者對自身參與醫(yī)療活動的重視程度越高，對獲取臨床效益和達(dá)到臨床預(yù)期的目標(biāo)越高，患者參與用藥安全行為、提高自身用藥安全管理的動機和意愿更大〔24，25〕。焦慮抑郁是老年住院患者最常見的不良情緒和心理問題，尤其在心血管疾病患者中焦慮抑郁比較常見〔26，27〕，出現(xiàn)此類情況的原因不僅與擔(dān)心自身病情、精神心理壓力重、缺乏與醫(yī)護(hù)人員有效溝通有關(guān)，還與藥物不良反應(yīng)有關(guān)。有研究認(rèn)為，焦慮抑郁情緒與患者自我效能和自我管理水平呈負(fù)相關(guān)，此類負(fù)面情緒程度越高，患者自我管理能力越差，患者有目的、有意識地對自身行為、思想進(jìn)行轉(zhuǎn)化控制能力越弱〔28〕，患者參與藥物安全行為的主觀能動性則受到影響。

綜上，老年心血管疾病住院患者的參與口服用藥安全行為仍需要加強，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)狀及相關(guān)主客觀因素制定針對性教育與培訓(xùn)措施，以增強患者積極參與口服用藥安全行為的認(rèn)知水平，促進(jìn)患者安全用藥。