方坤炎，呂麗容，郭超峰

1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

小柴胡湯作為著名的表里和解劑，古今運(yùn)用較為廣泛，眾多學(xué)者認(rèn)為其出自《輔行訣臟腑用藥法要》（簡稱《輔行決》）的大陰旦湯，《輔行決》中記載為“治凡病頭目眩暈，咽中干，每喜干嘔，食不下，心中煩滿，胸脅支痛，往來寒熱方”，其中證候、藥物與《傷寒論》小柴胡湯原方四大證及藥物具有較多相似之處，張仲景也曾言，《傷寒論》撰用《素問》《九卷》《八十一難》等著作，可見本書引經(jīng)據(jù)典，博采眾方。

小柴胡湯在《傷寒論》中首見于等96 條：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔……小柴胡湯主之。”本方在《傷寒論》中運(yùn)用較為廣泛，主要涉及太陽、陽明、少陽、厥陰、瘥后勞復(fù)等篇［1］，主治少陽證有：往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脈弦者以及婦人傷寒，熱入血室，瘧疾，黃疸，內(nèi)傷雜病而見少陽證［2］。

小柴胡湯方證關(guān)系于《傷寒論》第101 條提及“如柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯”，柴胡證者，即上述第96 條的四大證和七大或然證。后復(fù)提出“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”，更是對小柴胡湯方與證之間的關(guān)系進(jìn)行進(jìn)一步總結(jié)，令其所治疾病更為廣泛，現(xiàn)代醫(yī)家因?qū)Α暗娨蛔C”解讀的不斷深化，擴(kuò)寬了小柴胡湯的運(yùn)用范圍，目前已普遍運(yùn)用于臨床各科。

本文通過檢索期刊數(shù)據(jù)庫，收集現(xiàn)代期刊和圖書中的小柴胡湯醫(yī)案，運(yùn)用R-Project 進(jìn)行頻數(shù)和關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，以期為理解現(xiàn)代小柴胡湯方證關(guān)系及精準(zhǔn)治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索以中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺（WANFANG DATA）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）為醫(yī)案來源，以“小柴胡湯”為檢索詞，選擇“全文”檢索，檢索時(shí)間為1979—1998 年。以讀秀圖書數(shù)據(jù)庫作為現(xiàn)代小柴胡湯圖書醫(yī)案來源。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)1）醫(yī)案中需明確提及運(yùn)用小柴胡湯或小柴胡湯加減治療；2）醫(yī)案中若未提及運(yùn)用小柴胡湯，但是其藥物組成中包括小柴胡湯原方內(nèi)容或在按語中提及運(yùn)用小柴胡湯；3）至少含有2 個(gè)癥狀體征，且有舌脈象；4）臨床療效以有效或痊愈作為觀察指標(biāo)；5）可從醫(yī)家個(gè)案報(bào)道中收集小柴胡湯醫(yī)案，也可為大樣本報(bào)道中典型案例，但須符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)1）小柴胡湯藥物加味/刪減過多或與別方合用，但不以小柴胡湯為主；2）會(huì)議等非期刊類和重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；3）大樣本臨床報(bào)道且無典型案例。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范化以及數(shù)據(jù)庫的建立

1.4.1 數(shù)據(jù)規(guī)范化依據(jù)《中醫(yī)臨床常見癥狀術(shù)語規(guī)范》［3］《中醫(yī)診斷學(xué)》［4］《傷寒論》［5］等對醫(yī)案涉及的癥狀體征、舌脈象等內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)一、規(guī)范化處理。如“胸脅脹悶”“胸脅苦滿”“胸脅滿悶”“胸脅脹滿”等統(tǒng)一規(guī)范為“胸脅苦滿”；“納差”“不思飲食”“不欲飲食”“食欲不振”“納谷不馨”“嘿嘿不食”等統(tǒng)一為“食欲減退”等。

1.4.2 小柴胡湯證候數(shù)據(jù)庫的建立將上述統(tǒng)一規(guī)范后的癥狀體征及舌脈象，錄入Excel 表格，建立小柴胡湯證候數(shù)據(jù)庫，由第二作者負(fù)責(zé)規(guī)范、審核錄入以及導(dǎo)出信息，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.5 數(shù)據(jù)分析

1.5.1 頻次頻率分析對醫(yī)案中出現(xiàn)的基本信息、證候等進(jìn)行頻次頻率分析。

1.5.2 黃金分割法黃金分割法是由美國數(shù)學(xué)家J.基弗于1953 年提出的0.618 法［6］，本研究采用該法對小柴胡湯中的基本信息、癥狀體征、舌脈象進(jìn)行黃金分割，在癥狀方面，取超過平均癥次的癥狀作為基本癥狀，基本癥狀中頻率大于黃金分割率，即百分比在61.8%以上（含61.8%）的作為主要癥狀，其余作為次要癥狀。

1.5.3 數(shù)據(jù)挖掘數(shù)據(jù)挖掘也被稱為數(shù)據(jù)庫中的知識發(fā)現(xiàn)（KDD）［7］。關(guān)聯(lián)規(guī)則［8］作為數(shù)據(jù)挖掘運(yùn)用最為廣泛的技術(shù)之一，是以識別大型數(shù)據(jù)庫的模式，將所識別的模式分析并轉(zhuǎn)換成表格或圖形以便于進(jìn)一步分析，其中主要通過Apriori［9］算法進(jìn)行分析。

本研究運(yùn)用R-Project 進(jìn)行常規(guī)頻數(shù)以及關(guān)聯(lián)分析，即對于運(yùn)算得出的頻數(shù)頻率、支持度、置信度、提升度等進(jìn)行參數(shù)分析。提升度為衡量關(guān)聯(lián)規(guī)則強(qiáng)度的重要參數(shù)之一，當(dāng)提升度大于1 時(shí)，運(yùn)算出的關(guān)聯(lián)規(guī)則有價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)案基本信息600 例小柴胡湯醫(yī)案中，性別方面，有明確記載的有598例，其中，男性247例（41.3%），女性351例（58.7%），男女比例約為1∶1.5。年齡方面，有明確年齡記載的有587 例，其中最小15 天，最大85 歲，以10 年為分段標(biāo)準(zhǔn)，21～50 歲共404 例（68.8%），根據(jù)黃金分割法，可以認(rèn)為該年齡段為小柴胡湯的主要發(fā)病年齡段。發(fā)病季節(jié)方面，有明確記載的有461 例，小柴胡湯發(fā)病季節(jié)以春季172 例（3～5 月）為主，秋季124 例（9～11月）、夏季91 例（6～8 月）次之，冬季74 例（12～2月）最少。療程方面，有4 例未明確記載治療劑數(shù)，予以剔除，以7劑為1個(gè)療程進(jìn)行分組，小柴胡湯治療在7 劑內(nèi)顯效者為333 例（55.5%），14 劑內(nèi)顯效者為490 例（81.7%），可見本研究醫(yī)案中小柴胡湯療程主要在14劑內(nèi)即2周內(nèi)顯效。

2.2 病因600 例小柴胡湯醫(yī)案中有明確病因記載的有405 例，其中，舊疾即舊疾復(fù)發(fā)或兼染新病醫(yī)案最多，有143例（35.3%），外感65例（16.0%）、內(nèi)傷七情48 例（11.9%）次之，三者合占63.2%，可以作為本研究醫(yī)案中的三大主要病因。見圖1。

圖1 405例小柴胡湯醫(yī)案病因構(gòu)成柱狀圖

2.3 主治疾病600 例小柴胡湯醫(yī)案主治疾病涉及內(nèi)外婦兒各科，主治病種達(dá)101 種。頻數(shù)最高的10種疾病見表1。

表1 600例小柴胡湯醫(yī)案主治疾病分布

2.4 舌脈

2.4.1 舌象舌質(zhì)方面，明確記載有445 例，紅舌240 例，淡紅舌92 例，舌質(zhì)淡64 例，舌質(zhì)暗41例，紫舌5 例，絳舌3 例，紅舌和淡紅舌兩者合占74.6%，根據(jù)黃金分割法，紅舌、淡紅舌可以作為小柴胡湯的主要舌質(zhì)。舌苔方面，明確記載有578例，根據(jù)《中醫(yī)診斷學(xué)》以及數(shù)據(jù)庫對苔質(zhì)苔色進(jìn)行拆分，舌苔總頻數(shù)共1140 個(gè)，其中薄苔（324）、白苔（293）、黃苔（275）位列前3，三者合占78.2%，根據(jù)黃金分割法，可以認(rèn)為這3 種舌苔為小柴胡湯舌苔變化的主要體現(xiàn)。見表2。

表2 578例小柴胡湯醫(yī)案舌苔分布

2.4.2 脈象600 例小柴胡湯醫(yī)案中，596 例有明確脈象記載，4 例有小兒指紋記載，脈象總頻數(shù)為1125 個(gè)，其中弦脈（504）、數(shù)脈（221）、細(xì)脈（203）位列前3，三者合占75.7%，根據(jù)黃金分割法，可以認(rèn)為這3 種脈象為小柴胡湯的主要脈象。頻數(shù)大于10的脈象見表3。

表3 600例小柴胡湯醫(yī)案脈象分布（頻數(shù)＞10）

2.5 癥狀體征癥狀體征共有281 種，總頻數(shù)達(dá)4854個(gè)，平均每個(gè)醫(yī)案出現(xiàn)8.1個(gè)癥狀體征，平均每個(gè)癥狀體征出現(xiàn)17.3次；取超過17次的癥狀作為小柴胡湯的基本癥狀，共計(jì)56 個(gè)，頻數(shù)達(dá)4061次，占癥狀總頻數(shù)的87.8%；根據(jù)黃金分割法，將基本癥狀頻數(shù)按照降序排列，取大于61.8%的癥狀作為小柴胡湯的主要癥狀，共17 個(gè)，占基本癥狀頻數(shù)的63.2%。見表4。

表4 600例小柴胡湯醫(yī)案中主要癥狀分布

2.6 證候運(yùn)用開源軟件包R3.5.3 對600 例醫(yī)案中的證候進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，總共出現(xiàn)138 組關(guān)聯(lián)規(guī)則。

2.6.1 證候組合規(guī)律設(shè)定支持度≥20%，經(jīng)軟件分析，獲得常見證候組合規(guī)律共17 組，其中弦脈常與其他證候相組合，其中以“口苦，弦脈”“薄苔，弦脈”“食欲減退，弦脈”“白苔，弦脈”為最，支持度超過40%的4對組合在醫(yī)案中出現(xiàn)頻率最高，可作為核心證候組合。見表5。

表5 常見證候組合（支持度≥20%）

2.6.2 證候組合關(guān)聯(lián)規(guī)則設(shè)定提升度≥1.5，得出證候之間具有較強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則共14 對，其中2 個(gè)證候的核心組合2 對，3 個(gè)證候的核心組合7 對，4個(gè)證候的核心組合5 對。證候常見組合及關(guān)聯(lián)，見表6及圖2。

表6 證候組合關(guān)聯(lián)規(guī)則（提升度≥1.5）

圖2 常見證候組合關(guān)聯(lián)規(guī)則

3 討論

3.1 頻數(shù)頻率本研究醫(yī)案中，男女構(gòu)成比約為1∶1.5，通過醫(yī)案病因以及女性生理特征可以看出女性經(jīng)期產(chǎn)后的外感、妊娠、月經(jīng)不調(diào)等常使用小柴胡湯加減治療。年齡以21～50 歲為小柴胡湯證的主要發(fā)病年齡，正如《素問·上古天真論篇》所言，女子三七，男子三八為腎氣平均，直到女子七七任脈虛、太沖脈衰少，男子七八肝氣衰，該年齡段人精氣神最為充沛，能抵御外邪于表及半表半里，才有小柴胡湯鼓動(dòng)正氣，驅(qū)邪外出。發(fā)病季節(jié)以春季為最，這也與春季屬木，肝屬木，春季為肝旺之時(shí)，肝木不疏，故易發(fā)病。療程中7 劑顯效者為333 例（55.9%），其中3 劑內(nèi)顯效痊愈者達(dá)155例，體現(xiàn)出1劑知，2劑已，3劑服后瘥。

本研究醫(yī)案中病因可以概括為3 個(gè)方面，第一為舊疾、內(nèi)傷七情、術(shù)后、飲食失宜、結(jié)石、體弱、勞倦等內(nèi)傷病因，第二為經(jīng)期外感、產(chǎn)后、月經(jīng)、妊娠等婦科病因，第三為外感、瘧疾等外感病因。其中以舊疾居多，多為外感初起時(shí)治療不及時(shí)或?yàn)檎`治所遺留疾病，后有肝炎、膽囊炎、胃炎、哮喘、冠心病等慢性舊疾。

主治疾病方面，小柴胡湯正因其“但見一證”便可施治，所以古今醫(yī)家對其運(yùn)用廣泛，用于少陽證如柯韻伯言“小柴胡湯為少陽樞機(jī)之劑，和解表里之總方”，可以看出小柴胡湯不僅善解半表半里之邪，還善治太陽表證，以祛表邪，這也是張仲景將小柴胡湯置于《傷寒論》辨太陽病中篇的寓意。本研究發(fā)現(xiàn)小柴胡湯主治疾病達(dá)101 種，分布較為廣泛，但以外感熱病居多，以發(fā)熱、感冒為主，也有經(jīng)期或產(chǎn)后外感熱病。

舌象方面，紅舌240 例，舌紅者多為熱證，這與主治疾病相吻合，薄白苔136例，薄黃苔117例，約占醫(yī)案半數(shù)，薄白苔為病初起，病輕淺，薄黃苔為邪氣進(jìn)一步入里，郁而化熱，但兩者都表明邪氣尚在表或半表半里，病情尚淺，可使用小柴胡湯和解表里。

脈象方面，脈象主要以弦數(shù)脈（108 例）、弦脈（100 例）、弦細(xì)脈（95 例）為主，弦屬肝脈，主肝膽病、諸痛、瘧疾、痰飲，若肝火過盛，脈常弦數(shù)，故多主熱，若肝病及腎，陰虛陽亢，脈常弦細(xì)，故多為陰虛或血虛者。

癥狀體征方面，多屬于少陽提綱證或柴胡證，以“口苦”“食欲減退”為首，《靈樞·四時(shí)氣》篇有“膽液泄則口苦”之說，故常以火熱證進(jìn)行辨證論治，劉渡舟也曾言：“少陽諸證，以口苦為第一證”，可以看出劉老認(rèn)為單憑口苦便可知有少陽膽腑郁熱。“食欲減退”可認(rèn)為柴胡證中“默默不欲飲食”，本癥多由膽熱犯胃，胃受邪擾，則水谷運(yùn)化失常，故不欲飲食，此癥在柴胡證中常被忽視，醫(yī)家對于柴胡證更多著眼于“寒熱往來”，本研究顯示此癥在現(xiàn)代小柴胡湯出現(xiàn)的癥狀頻率中占比較高?！昂疅嵬鶃怼痹卺t(yī)案中出現(xiàn)頻數(shù)僅為133 例，翻閱醫(yī)案發(fā)現(xiàn)“發(fā)熱”中存在部分定時(shí)發(fā)熱的醫(yī)案，有午后發(fā)熱、夜半子時(shí)發(fā)熱等固定時(shí)間發(fā)熱，正如《傷寒論》第97 條所言：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時(shí)，嘿嘿不欲飲食”中休作有時(shí)，一方面表示邪氣與正氣的交爭，正勝則邪退于表，故惡寒，邪勝則入里化熱，故惡熱，當(dāng)休止時(shí)則不見往來寒熱；另一方面，揭示人體陰陽失衡，導(dǎo)致正邪分爭。定時(shí)發(fā)熱多處于陰陽消長的關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)，是正氣易波動(dòng)的時(shí)刻，其病機(jī)與“往來寒熱”相差無幾，故醫(yī)案中“往來寒熱”占比較低。

3.2 關(guān)聯(lián)分析常見證候組合方面，核心證候組合基本以弦脈為主，且最常見（支持度≥40%）有“口苦，弦脈”“食欲減退，弦脈”“薄苔，弦脈”“白苔，弦脈”4 個(gè)組合，口苦為少陽提綱第一證，可見其在少陽諸病中占重要地位。膽為少陽之腑，肝膽相表里，故邪入少陽時(shí)，膽氣外溢，則口苦，橫逆犯胃，胃失通降，胃氣阻滯，則食欲減退，故口苦、食飲減退證候在醫(yī)案中頻繁出現(xiàn)?！锻\遵經(jīng)》有“白苔者病在表”，薄苔、白苔多主表證，多為病邪在表，但近有研究表明［10-11］，通過分析當(dāng)代名醫(yī)醫(yī)案證素，發(fā)現(xiàn)薄苔出現(xiàn)頻率最高的病位證素是肝，白苔出現(xiàn)頻率最高的病位證素分別是脾、肝、腎，表明薄苔、白苔與里證關(guān)系密切，尤其與肝病聯(lián)系緊密?！秱摗返?00 條“傷寒，陽脈澀，陰脈弦……小柴胡湯主之”中的陰脈弦正是沉取脈弦，邪入少陽，木郁乘土之象［12］，正如吳謙言“傷寒脈得浮澀，營陰不足也；脈得沉弦，木入土中也。營衛(wèi)不足則表虛，木入土中則里急。唯表虛里急腹中急痛，所以先用小建中湯”弦脈為肝脈，少陽經(jīng)病變常以弦脈為主，故有證候組合以弦脈為主。

關(guān)聯(lián)規(guī)則方面，提升度超過2 的強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則有2 個(gè)證候組合，包括“惡寒，弦脈-發(fā)熱”“惡寒-發(fā)熱”，惡寒發(fā)熱常見于外感表證階段，常為邪氣侵襲，體表氣機(jī)郁滯，衛(wèi)陽被遏，故郁而發(fā)熱，衛(wèi)陽不能溫煦體表，則惡寒，“惡寒”或“惡寒、弦脈”與發(fā)熱具有強(qiáng)關(guān)聯(lián)性，可見雖有外感邪氣，邪入少陽，但仍可能存在太陽表邪未解，太陽少陽并病。

綜上所述，通過R 3.5.3軟件深度分析600例小柴胡湯醫(yī)案，可以看出現(xiàn)代醫(yī)家辨證使用小柴胡湯的臨床規(guī)律及方證關(guān)系，解析古今運(yùn)用小柴胡湯的異同點(diǎn)，這將為醫(yī)生在臨床運(yùn)用小柴胡湯提供辨證依據(jù)。本研究也存在一些不足，例如只納入三大數(shù)據(jù)庫，尚需整理國外的研究；樣本基數(shù)不足；未探討證藥、藥物之間的關(guān)系，今后將對這些問題進(jìn)行更深入的闡釋。