郭昭廷，朱星月，2，胡 明，劉鴻源，黃艷麗△

（1.四川大學(xué)華西藥學(xué)院，四川 成都 610041；2.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海 200032；3.四川省成都市武侯區(qū)衛(wèi)生健康局，四川 成都 610041）

糖尿病引發(fā)的生命質(zhì)量巨大損失和帶來的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使全球各國的衛(wèi)生系統(tǒng)面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)［1-2］。《全球糖尿病地圖（第10版）》顯示，2021年全球糖尿病患者約為5.37億，因糖尿病導(dǎo)致死亡的患者670萬［3］，全球20～79歲糖尿病患者群引發(fā)的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用為9.66千億美元，占全球健康總支出的9%［4］。我國的情況也不容樂觀，研究顯示，目前我國糖尿病患病率約為12.8%，患者數(shù)約為1.4億，并且是西太平洋地區(qū)每年死于糖尿病人數(shù)最多的國家［5］。我國與糖尿病相關(guān)的醫(yī)療支出達(dá)1 653億美元，居世界第2［5］。鑒于糖尿病患病率的不斷攀升及其引起的沉重疾病負(fù)擔(dān)［6］，糖尿病的管控被視為我國疾病控制與公共衛(wèi)生工作的重點(diǎn)內(nèi)容，糖尿病患者也是基層醫(yī)療衛(wèi)生與家庭醫(yī)生的重要服務(wù)對(duì)象［7］。原四川省成都市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2017年7月發(fā)布《成都市城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績效考核指標(biāo)體系（2017版）的通知》［8］，要求各鎮(zhèn)（街）醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，優(yōu)先覆蓋糖尿病患者在內(nèi)的重點(diǎn)人群，為糖尿病患者提供精細(xì)化的管理服務(wù)，對(duì)2型糖尿?。═2DM）基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的科學(xué)、合理的治療策略應(yīng)是綜合性的，包括降血糖、降血壓、調(diào)節(jié)血脂、抗血小板聚集、控制體質(zhì)量和改善生活方式等措施［9-10］。但在實(shí)際工作中，糖尿病患者的綜合達(dá)標(biāo)情況受諸多因素的制約［11-12］。因此，為進(jìn)一步提升家庭醫(yī)生對(duì)糖尿病患者的服務(wù)水平，提高患者綜合達(dá)標(biāo)率，本研究中評(píng)估了家庭醫(yī)生簽約糖尿病患者綜合達(dá)標(biāo)情況并分析了其影響因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

數(shù)據(jù)源于四川省成都市武侯區(qū)13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的簽約服務(wù)平臺(tái)數(shù)據(jù)庫，該數(shù)據(jù)庫以患者身份證號(hào)為唯一識(shí)別碼匹配社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)院信息系統(tǒng)及實(shí)驗(yàn)室檢查系統(tǒng)，以獲取患者相關(guān)信息。數(shù)據(jù)庫中所有簽約糖尿病基礎(chǔ)服務(wù)包的患者均納入研究，包括有償簽約（C類包）患者和基礎(chǔ)簽約（A類包）患者。從建庫至2019年1月15日具有至少2次健康體檢數(shù)據(jù)的糖尿病患者中，抽取最后一次體檢數(shù)據(jù)中包括了低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）檢查結(jié)果的全部患者資料，提取信息包括患者基本信息、首次和末次健康體檢數(shù)據(jù)、患者在該區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的歷史處方記錄。以患者首次體檢數(shù)據(jù)作為基線，末次體檢數(shù)據(jù)作為終點(diǎn)，最終納入研究對(duì)象5 265例；其中，末次體檢數(shù)據(jù)中同時(shí)具有收縮壓（SBP）/舒張壓（DBP）、糖化血紅蛋白（HbA1C）、LDL-C檢查結(jié)果的患者共1 308例。

1.2 糖尿病患者綜合達(dá)標(biāo)的判定

單純血糖控制對(duì)患者帶來的獲益有限，《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》（以下簡稱指南）推薦對(duì)T2DM患者進(jìn)行包括血壓和血脂在內(nèi)的全面心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并分層，并建議對(duì)具有心血管危險(xiǎn)因素的患者采取降血糖、降血壓、調(diào)血脂（主要是降低LDL-C）及應(yīng)用阿司匹林治療，以預(yù)防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生［9］。根據(jù)指南推薦，本研究中從血脂、血糖和血壓3個(gè)維度出發(fā)進(jìn)行評(píng)估，結(jié)合樣本數(shù)據(jù)，選擇HbA1C、LDL-C、SBP/DBP作為主要結(jié)局指標(biāo)，T2DM患者綜合控制目標(biāo)見表1，將HbA1C、LDL-C、SBP/DBP三項(xiàng)達(dá)標(biāo)視為綜合達(dá)標(biāo)。所納入的影響因素有患者的簽約管理信息、社會(huì)人口學(xué)特征、藥物使用信息及首次體檢的結(jié)果。

表1 T2DM患者推薦綜合控制目標(biāo)Tab.1 Recommended comprehensive control goals for patients with type 2 diabetes mellitus

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

清理平臺(tái)數(shù)據(jù)庫提取信息，采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件建立數(shù)據(jù)庫。以成組t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)比較首次與末次體檢結(jié)果。對(duì)簽約糖尿病患者綜合達(dá)標(biāo)情況進(jìn)行單因素分析，篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，納入Logistic回歸中進(jìn)行多因素分析，因變量均為是否綜合達(dá)標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 患者健康體檢數(shù)據(jù)變化及綜合達(dá)標(biāo)情況

結(jié)果見表2和表3。

表2 簽約糖尿病患者健康體檢數(shù)據(jù)變化情況Tab.2 Changes in physical examination data for diabetes patients who received contracted services

表3 簽約糖尿病患者血糖、血壓及血脂的達(dá)標(biāo)情況（n=1 308）Tab.3 The standard-reaching rate of blood sugar，blood pressure and blood lipid in diabetes patients who received contracted services（n=1 308）

2.2 影響家庭醫(yī)生服務(wù)效果的單因素分析

結(jié)果見表4?？梢?，合并高血壓、冠心病、腦卒中的患者其綜合達(dá)標(biāo)率分別是未合并該疾病患者的0.726倍、0.551倍、0.464倍；所簽約社區(qū)屬于近城中心社區(qū)的患者，其綜合達(dá)標(biāo)率是遠(yuǎn)城中心社區(qū)的2.096倍；所簽約社區(qū)屬于先期試點(diǎn)社區(qū)的患者，其綜合達(dá)標(biāo)率是其他社區(qū)的2.106倍；門診特殊病種（簡稱門特）患者的綜合達(dá)標(biāo)率是其他患者的1.402倍；首次簽約的患者綜合達(dá)標(biāo)率是非首次簽約患者的1.775倍；胰島素單用的患者其綜合達(dá)標(biāo)率僅為采用其他藥物治療患者的0.651倍；胰島素與口服降糖藥聯(lián)用的患者，其綜合達(dá)標(biāo)率僅為其他患者的0.578倍；使用1種降壓藥的患者其綜合達(dá)標(biāo)率僅為不使用降壓藥患者的0.568倍；患者SBP每上升1個(gè)單位，其綜合達(dá)標(biāo)率降低為原值的0.964倍；患者HbA1C值每增加1個(gè)單位，其綜合達(dá)標(biāo)率降低為原值的0.714倍；患者空腹血糖（FBG）值每增加1個(gè)單位，其綜合達(dá)標(biāo)率降低為原值的0.925倍；患者LDL-C值每增加1個(gè)單位，其綜合達(dá)標(biāo)率降為原值的0.486倍；患者TC值每增加1個(gè)單位，其綜合達(dá)標(biāo)率降低為原值的0.603倍。

表4 簽約糖尿病患者綜合達(dá)標(biāo)的單因素分析結(jié)果Tab.4 Univariate analysis results of comprehensive standard-reaching rate in diabetes patients who received contracted services

2.3 影響家庭醫(yī)生服務(wù)效果的多因素分析

將以上單因素分析中篩選出的15項(xiàng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，包括高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心病）、腦卒中、社區(qū)地理位置、試點(diǎn)社區(qū)、是否門特、首次簽約、胰島素與口服降糖藥聯(lián)用、降壓藥聯(lián)用、SBP、HbA1C、FBG、LDL-C、TC，以及認(rèn)為實(shí)踐中可能與因變量有關(guān)納入的因素“簽約C類包”，共16項(xiàng)因素納入Logistic回歸多因素分析，因變量為患者是否綜合達(dá)標(biāo)，多因素分析結(jié)果見表5。結(jié)果顯示，與患者實(shí)現(xiàn)綜合達(dá)標(biāo)有關(guān)的因素有試點(diǎn)社區(qū)、首次簽約、HbA1C值、LDL-C值和簽約C類包。簽約社區(qū)屬于先期試點(diǎn)社區(qū)患者的達(dá)標(biāo)率是其他社區(qū)患者的11.803倍；首次簽約的患者達(dá)標(biāo)率是非首次簽約患者的5.487倍；患者HbA1C值每增加1個(gè)單位，其達(dá)標(biāo)率將降低為原值的0.673倍；患者的LDL-C值每增加1個(gè)單位，其達(dá)標(biāo)率將降低為原值的0.403倍；簽約C包患者的綜合達(dá)標(biāo)率是未簽約C包患者的3.148倍。其中，患者簽約社區(qū)是否屬于先期試點(diǎn)社區(qū)是實(shí)現(xiàn)綜合達(dá)標(biāo)的最強(qiáng)影響因素。

表5 患者綜合達(dá)標(biāo)的多因素分析結(jié)果Tab.5 Multivariate analysis results of comprehensive standardreaching rate in diabetes patients who received contracted services

3 討論

3.1 簽約糖尿病患者健康改善情況

與首次健康體檢結(jié)果相比，簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的糖尿病患者在末次健康體檢中HbA1C和LDL-C有明顯下降，SBP，DBP，F(xiàn)BG，TC無明顯改變，綜合達(dá)標(biāo)率均有明顯上升，超重或肥胖率下降，但患者吸煙率和飲酒率上升、體育鍛煉率下降。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式對(duì)糖尿病患者的血糖、血脂、血壓控制具有積極作用，可明顯促進(jìn)患者達(dá)到綜合控制目標(biāo)，這對(duì)于降低患者發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)有十分重要的意義；但本研究結(jié)果顯示，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)患者生活方式的干預(yù)仍不充分，需加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，鼓勵(lì)患者適量運(yùn)動(dòng)、控?zé)?、限酒。鑒于糖尿病是一種需要長期治療的慢性疾病，患者日常行為和自我管理能力是糖尿病控制與否的關(guān)鍵因素，因此，糖尿病的病情控制并非傳統(tǒng)意義上的治療而是系統(tǒng)的管理。家庭醫(yī)生在對(duì)患者開展降血糖、降血壓、調(diào)血脂的藥物治療外，還應(yīng)對(duì)患者提供生活方式方面的指導(dǎo)、建議和督促，以全面促進(jìn)患者的綜合管理，提升其健康水平。

3.2 簽約服務(wù)效果影響因素分析

單因素分析：本研究結(jié)果顯示，不合并高血壓、冠心病和腦卒中、所簽約社區(qū)屬于近城中心社區(qū)或先期試點(diǎn)社區(qū)、門診特殊病種、首次簽約的患者，以及SBP，HbA1C，F(xiàn)BG，LDL-C，TC更低的患者，更易實(shí)現(xiàn)綜合控制目標(biāo)達(dá)標(biāo)，而胰島素與口服降糖藥聯(lián)用和使用1種降壓藥的患者，其綜合達(dá)標(biāo)情況較差?？梢?，高血壓、冠心病和腦卒中是影響患者綜合達(dá)標(biāo)情況的重要合并癥；患者生理指標(biāo)的基礎(chǔ)情況較好、在近城中心社區(qū)或先期試點(diǎn)社區(qū)接受服務(wù)也更易獲得良好控制；特殊病種門診也可促進(jìn)糖尿病患者綜合達(dá)標(biāo)；用藥方案也會(huì)對(duì)患者綜合達(dá)標(biāo)情況產(chǎn)生重要影響。因此，為提高糖尿病患者的綜合達(dá)標(biāo)率，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)加強(qiáng)對(duì)各項(xiàng)生理指標(biāo)的監(jiān)測(cè)并積極開展降血糖、降血壓、調(diào)血脂的綜合治療，以全面促進(jìn)患者的綜合管理，提升其健康水平，并且根據(jù)患者的病情制訂更加適宜的用藥方案并提供用藥指導(dǎo)，使患者得到更加科學(xué)的治療。

多因素分析：本研究結(jié)果顯示，簽約社區(qū)屬于先期試點(diǎn)社區(qū)、首次簽約、HbA1C值更低、LDL-C值更低、簽約C類包的患者更易實(shí)現(xiàn)綜合達(dá)標(biāo)，其中簽約社區(qū)是否為先期試點(diǎn)社區(qū)是患者綜合達(dá)標(biāo)的最強(qiáng)影響因素?；颊呤欠衲軐?shí)現(xiàn)綜合達(dá)標(biāo)，除與患者自身的基礎(chǔ)病情及社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)狀態(tài)有關(guān)外，也與所接受的服務(wù)密切相關(guān)。由于未獲取患者所簽約的具體團(tuán)隊(duì)信息，本研究中僅就患者簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)先期試點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所提供的家庭醫(yī)生服務(wù)對(duì)患者的健康管理有重要影響，可能是因?yàn)樵圏c(diǎn)社區(qū)經(jīng)過更長時(shí)間的探索，機(jī)構(gòu)管理人員與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)服務(wù)模式和團(tuán)隊(duì)運(yùn)行更有經(jīng)驗(yàn)，因此也建議不同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間增強(qiáng)溝通和交流，其他機(jī)構(gòu)可向先期試點(diǎn)機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)服務(wù)水平的提升；由于試點(diǎn)機(jī)構(gòu)更早開展服務(wù)，其簽約患者接受照護(hù)的時(shí)間更長，這是患者綜合達(dá)標(biāo)水平更高的原因之一；簽約C類包對(duì)糖尿病患者綜合達(dá)標(biāo)水平有顯著影響，可能是因?yàn)镃類包為定制的個(gè)體化服務(wù)包，可向簽約患者提供更有針對(duì)性的精細(xì)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，能盡可能地滿足其健康需求，因此在臨床實(shí)踐中，簽約C類包對(duì)于家庭醫(yī)生有效地對(duì)糖尿病患者進(jìn)行管理具有重要價(jià)值。

綜上所述，家庭醫(yī)生服務(wù)模式對(duì)糖尿病患者的血糖、血脂、血壓控制有積極作用，可明顯促進(jìn)患者達(dá)到綜合控制目標(biāo)，但對(duì)患者生活方式的指導(dǎo)及生理指標(biāo)的監(jiān)測(cè)仍有待提高。簽約社區(qū)、首次簽約、HbA1C和LDL-C值的降低以及簽約C類包均會(huì)顯著促進(jìn)患者的綜合達(dá)標(biāo)水平。因此，建議家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供者積極指導(dǎo)患者形成健康的生活方式，配合積極的各項(xiàng)生理指標(biāo)管理，以改善患者預(yù)后、減少并發(fā)癥發(fā)生、提高患者生命質(zhì)量。同時(shí)建議家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)積極向先進(jìn)試點(diǎn)學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)患者需求提供更精細(xì)化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，進(jìn)一步提高對(duì)糖尿病患者的服務(wù)水平。