趙 靜，馬世偉

（中國鐵道科學研究院集團有限公司 節(jié)能環(huán)保勞衛(wèi)研究所，北京 100081）

自2006 年青藏鐵路開通運營以來，截至2018 年底青藏鐵路累計運送旅客1.85億人次，旅客發(fā)送量由2006 年的 648.2 萬人次增長到 2017 年的 2 937 萬人次，年增長率為14.7%，其中累計運送進出藏旅客2 430.1萬人次[1]。為保障旅客旅行安全，鐵路部門采取了一系列衛(wèi)生保障措施，為掌握高原鐵路旅客衛(wèi)生保障措施現(xiàn)狀，對現(xiàn)行保障措施進行了調(diào)查與分析。

1 現(xiàn)行高原鐵路旅客衛(wèi)生保障措施

（1）旅客列車全列供氧。青藏鐵路投入運營的旅客列車皆為全封閉供氧列車。列車均配置車載制氧設(shè)備，采用膜分離制氧技術(shù)。在高原運行時，啟用車載制氧設(shè)備能夠有效補充車內(nèi)耗氧需要，提高車內(nèi)氧氣含量，緩解旅客因缺氧導致的不適。

（2）旅客告知制度。實行進出藏旅客履行告知制度，及時勸阻高原禁忌證旅客購票上車。

（3）進出藏旅客填寫《健康申報卡》制度。進出藏旅客在購票時均領(lǐng)到1 張健康申報卡，健康申報卡用中英文注明乘坐進出藏旅客列車的注意事項，并要求旅客按規(guī)定填寫。各次進出藏旅客列車列車員負責回收保存，并對患有高原禁忌證的旅客進行勸阻，避免旅客在列車上發(fā)病。

（4）衛(wèi)生知識宣傳。開展旅行衛(wèi)生知識宣傳，鐵路站車通過廣播、宣傳欄、宣傳單等形式對旅客進行高原旅行衛(wèi)生知識宣傳[2]，增強旅客自我保護意識，克服旅客恐慌心理。

（5）進出藏旅客列車均配備隨車醫(yī)護人員。各次進出藏旅客列車均成立了由列車長、隨車醫(yī)生、乘警組成的列車衛(wèi)生小組，開展旅客列車全程醫(yī)療服務(wù)工作，每隔3 h 對全列車旅客進行醫(yī)學巡視，及時發(fā)現(xiàn)和處置身體狀況異常的旅客[3]。同時，各車廂乘務(wù)人員加強巡視，隨時掌握本車廂旅客健康狀況，發(fā)現(xiàn)旅客身體狀況異常時及時報告列車衛(wèi)生小組處置。

（6）建立患病旅客救治綠色通道。與沿線地方醫(yī)療機構(gòu)建立聯(lián)動機制，對列車無法處置的重病旅客，按照低轉(zhuǎn)下送的原則，由距離最近的聯(lián)動醫(yī)院負責接診救治。

（7）嚴格按規(guī)定做好列車的服務(wù)工作。鐵路制定了進出藏旅客列車管理規(guī)定，要求各次旅客列車在格拉段運行期間不得超員，并保證生活飲用水供應(yīng)充足，保證車廂供氧設(shè)備正常運轉(zhuǎn)和環(huán)境衛(wèi)生。列車工作人員定時進行全列巡檢，及時處置突發(fā)情況。

2 高原旅客列車供氧現(xiàn)狀分析

高原低氧環(huán)境下，高原旅客列車車廂氧濃度與旅客密切關(guān)系，通過采用便攜式氣相色譜儀，選取格拉段和拉薩至林芝段5 列不同車次、不同海拔高度進行供氧口及車廂(硬座、硬臥、軟臥和餐車)氧濃度檢測，共采集供氧口氧濃度數(shù)據(jù)121 份、車廂氧濃度數(shù)據(jù)205 份。使用數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計學檢驗軟件進行數(shù)據(jù)錄入整理、簡單描述性統(tǒng)計計算和各類差異性檢驗的統(tǒng)計分析，檢驗水平α=0.05。

檢測結(jié)果顯示，供氧口海拔<4 000 m氧濃度數(shù)據(jù)中，最低值為30.29%，最高值為39.66%，平均值為36.10%；海拔>4 000 m氧濃度數(shù)據(jù)，最低值為30.11%，最高值為39.96%，平均值為36.13%。車廂環(huán)境海拔<4 000 m氧濃度數(shù)據(jù)中，最低值為21.64%，最高值為37.52%，平均值為23.88%；海拔>4 000 m氧濃度數(shù)據(jù)，最低值為21.82%，最高值為27.73%，平均值為23.71%。

統(tǒng)計結(jié)果顯示，同一類型車廂在不同海拔氧濃度不存在統(tǒng)計學差異。

不同類型車廂比較，海拔3 500~4 000 m 時，F(xiàn)=1.142，P=0.335；海拔 4 000~4 500 m 時，F(xiàn)=0.302，P=0.824；海拔4 500~5 000 m 時，F(xiàn)=0.162，P=0.000；海拔>5 000 m時，F(xiàn)=0.000，P=1.000，統(tǒng)計結(jié)果表明，海拔3 500~4 500 m和>5 000 m，不同車廂氧濃度不存在統(tǒng)計學差異；海拔4 500~5 000 m，同一海拔點不同車廂氧濃度存在統(tǒng)計學差異。

檢測結(jié)果顯示，高原列車供氧口及車廂氧濃度基本符合相關(guān)要求、能夠滿足高原旅客的供氧需求，在列車供氧系統(tǒng)檢維護到位后，供氧效果會得到進一步提升。高原旅客列車氧濃度變化情況如表1所示。

表1 高原旅客列車氧濃度變化

3 高原旅客列車接診情況調(diào)查

文獻報道成人高原肺水腫患病率國外為0.57%~15.50%，國內(nèi)為0.15%~9.90%，高原腦水腫為0.5%~2.00%[4]。根據(jù)調(diào)研，2006—2020年就診人次呈下降趨勢(見圖1)。下交旅客共計1 303 人次，其中因高原反應(yīng)392 人次、發(fā)病率為2.752‰；肺水腫98 人次，發(fā)病率為0.688‰；腦水腫104人次，發(fā)病率為0.730‰；其他原因700人次，占4.914‰。

圖1 高原旅客列車接診變化趨勢

高原旅客列車接診急性高原病發(fā)病率趨勢如圖2所示。旅客發(fā)病率均遠低于文獻發(fā)病率，個別旅客出現(xiàn)高原反應(yīng)的原因可能為個體耐缺氧環(huán)境的差異性及基礎(chǔ)身體健康狀況的差異性，有99.858%的旅客基本沒有高原反應(yīng)，說明現(xiàn)行的高原鐵路旅客衛(wèi)生保障措施較為合理有效。

圖2 高原旅客列車接診急性高原病發(fā)病率趨勢

4 討論

高原鐵路開通運營至今，旅客各項發(fā)病指標均遠低于文獻發(fā)病率，各項旅客衛(wèi)生保障措施較有效，今后隨著技術(shù)手段的進步應(yīng)進一步加以完善。

（1）供氧車內(nèi)富氧條件是降低旅客高原反應(yīng)發(fā)生率的重要因素之一，車內(nèi)氧分壓達到13.86 kPa，相當于海拔3 500 m 的氧氣含量，旅客一般不會發(fā)生中度以上急性高原反應(yīng)和高原反應(yīng)性嘔吐，輕度高原反應(yīng)可控制在8%，頭痛發(fā)生率可控制在10%。車內(nèi)氧分壓達到14.66 kPa，相當于海拔3 000 m 的氧氣含量，旅客高原反應(yīng)發(fā)生率和頭痛發(fā)生率都將控制在1%以下[3]。經(jīng)實際檢測，采用彌散式供氧，車廂平均氧濃度為24.40%，基本能夠滿足大部分旅客的供氧需求，但檢測發(fā)現(xiàn)在海拔4 500~5 000 m時，同一海拔高度不同車廂間供氧濃度存在一定差異，提示應(yīng)重視供氧設(shè)備的檢查與維護，保證制氧及新風系統(tǒng)的良好狀態(tài)，提高供氧管路和車廂的密閉性，以進一步提升供氧效果。同時，建議采用張貼使用手冊、公眾號等方式，指導旅客掌握列車供氧設(shè)備的使用方法，提高供氧設(shè)施的有效使用率。

（2）提高旅客健康資料管理信息化水平。目前采用發(fā)放紙質(zhì)健康申報卡方式，需要旅客填寫后再由列車員收集整理，操作較為復雜，不利于有效數(shù)據(jù)的及時收集和分析。建議結(jié)合疫情防控措施，通過二維碼等電子方式，既保護旅客個人隱私，也便于信息收集和管理，為今后的數(shù)據(jù)分析和采取更為合理有效的衛(wèi)生保障措施提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

（3）衛(wèi)生知識宣傳。除采用傳統(tǒng)的廣播、宣傳單等形式進行衛(wèi)生知識宣傳外，還可以結(jié)合健康申報掃描二維碼、關(guān)注公眾號等方式獲取相關(guān)知識，普及常見高原反應(yīng)癥狀及應(yīng)對措施，對列車上的醫(yī)療資源進行簡要介紹，便于旅客出現(xiàn)突發(fā)情況時采取相關(guān)醫(yī)療措施。

（4）隨車醫(yī)療。除配備必備的常用藥品和急救藥品外，可以選配體外監(jiān)護除顫儀、呼吸機等設(shè)備，以便于在車內(nèi)采取必要的搶救和治療措施，為高原旅客提供醫(yī)療保障。

（5）重病旅客低轉(zhuǎn)?？梢栽谲囌九渲酶咴胶庋蹙茸o車，高原平衡氧救護車集成了一般救護車的功能且艙內(nèi)通過增壓來提高氧分壓值，可以解決在高海拔地區(qū)救護車轉(zhuǎn)運病人過程中低氣壓導致的缺氧問題。