柳建強(qiáng) 張敏強(qiáng)

山東省平度市第五人民醫(yī)院，山東 青島 266742

小兒肺炎是我國嬰幼兒常見的呼吸道疾病之一，多發(fā)生于冬春寒冷季節(jié)及氣候驟變時(shí)，但夏季并不例外。甚至有些華南地區(qū)反而在夏天發(fā)病較多?；疾『竺庖吡Σ怀志茫菀自偈芨腥?。引起小兒肺炎的病原體主要有細(xì)菌、病毒和肺炎支原體，按病理形態(tài)的改變可分為一般支氣管肺炎和間質(zhì)性支氣管肺炎兩類。前者多由細(xì)菌所致，后者則以病毒為主，臨床上?；\統(tǒng)地診斷為支氣管肺炎。近年來確定病原體的可能性日漸增加，不同病原體的臨床表現(xiàn)也各有其特點(diǎn)。隨著人員流動(dòng)性加強(qiáng)，抗生素濫用等諸多因素，近年來小兒肺炎發(fā)病率有不斷增高的趨勢，是發(fā)展中國家尤其是相對貧窮的國家或地區(qū)小兒死亡的主要原因。另外，在治療上，引起小兒肺炎的病原體不同，對藥物的敏感性也截然不同。因此，準(zhǔn)確及時(shí)辨別患兒肺炎的類型，對指導(dǎo)臨床醫(yī)生正確及時(shí)選擇用藥至關(guān)重要，這將直接影響到患兒的治療效果，尤其是對重癥支氣管肺炎應(yīng)爭取做出病原體診斷，及時(shí)合理應(yīng)用抗生素，有效降低病死率，同時(shí)，也能有效防范濫用抗生素。我們觀察我院在2018年10月至2019年10月一年內(nèi)收治的184例小兒肺炎患者檢測降鈣素原和白細(xì)胞總數(shù)的數(shù)據(jù)，提示檢測血漿降鈣素原濃度結(jié)合白細(xì)胞總數(shù)水平，能幫助兒科臨床醫(yī)生對小兒肺炎患者病情作出準(zhǔn)確及時(shí)診斷?，F(xiàn)將分析結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 通過收集2018年10月－2019年10月期間我院收治嬰幼兒并且最終確診為小兒肺炎264例，其中確診為細(xì)菌性肺炎102例，男孩54例，女孩48例，月齡1～32個(gè)月不等，住院日期4～10天不等；最終確診支原體肺炎52例，男孩27例，女孩25例，月齡1～33個(gè)月不等，住院日期3～8天不等；最終確診病毒性肺炎患兒110例，男孩56例，女孩54例，月齡1～31個(gè)月不等，住院日期2～9天不等。所有患兒相關(guān)診斷大部分符合參考文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)，其中發(fā)熱者189例，伴有咳嗽者162例，有氣促癥狀者75例，呼吸困難者26例，重癥者5例。以上患兒采集末梢血104例，采集靜脈血160例。

其中大部分細(xì)菌性肺炎患兒痰培養(yǎng)或支氣管分泌物培養(yǎng)致病菌呈陽性；診斷為支原體肺炎患兒其肺炎支原體抗體(膠體金法)均呈陽性；而診斷為病毒性肺炎患兒血漿學(xué)檢查以及病毒抗原檢測均為陽性。本研究所選擇的健康對照群體80例，均取自我院同時(shí)期兒?？泼赓M(fèi)體檢嬰幼兒，其中男孩38例，女孩42例，月齡1～30個(gè)月不等，考慮家長可接受情況，健康查體幼兒均采集末梢血。以上各群組在性別與年齡構(gòu)成比較均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異(P＞0.05)。

1.2 方法 所有住院患兒采集清晨空腹末梢靜脈血0.5毫升或者清晨空腹靜脈血2毫升，健康對照組則采隨機(jī)末梢血0.5毫升，采血過程嚴(yán)格按照采血規(guī)范執(zhí)行。冬季氣溫較低時(shí)，囑患兒保暖后采末梢血。采血部位優(yōu)先選擇左手中指或無名指指端內(nèi)側(cè)，嬰幼兒也可選大母趾及足底內(nèi)外側(cè)緣，使用專用采血針，穿刺深度2～3毫米，切忌用力擠壓[2]，末梢血采血后立即打入EDTA抗凝管并輕輕敲擊管壁混勻6～8次。靜脈采血通常采用肘部靜脈，嬰幼兒可以采用頸外靜脈，使用EDTA真空管準(zhǔn)確吸取靜脈血2毫升，采血后立即顛倒混勻6～8次。血液樣本在采血后2小時(shí)內(nèi)完成檢測。

實(shí)驗(yàn)檢測順序如下:首先混勻檢測白細(xì)胞計(jì)數(shù)，然后將剩余標(biāo)本3000轉(zhuǎn)每分鐘進(jìn)行高速離心得到血漿，用血漿檢測降鈣素原濃度。

測定白細(xì)胞總數(shù)采用日本Sysmex公司的XN－550全自動(dòng)五分類血細(xì)胞分析儀，使用原裝配套試劑測定，該設(shè)備在檢測白細(xì)胞通道中使用半導(dǎo)體激光得到側(cè)向熒光和側(cè)向散射光來對白細(xì)胞進(jìn)行五分類，在試劑中的表面活性劑可溶解或破壞紅細(xì)胞和血小板，并在白細(xì)胞的細(xì)胞膜上打出小孔，使得試劑中的聚次甲基染料可以進(jìn)入白細(xì)胞內(nèi)與核酸及細(xì)胞器結(jié)合，經(jīng)633納米的激光照射，所產(chǎn)生的熒光強(qiáng)度與細(xì)胞核酸含量成一定比例。該設(shè)備是目前對白細(xì)胞計(jì)數(shù)最先進(jìn)的方法之一，同時(shí)為了保證檢測數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，我們每天堅(jiān)持做室內(nèi)質(zhì)控，所有室內(nèi)質(zhì)控均在控。嬰幼兒白細(xì)胞總數(shù)正常值上限為12×109/L，白細(xì)胞總數(shù)超過12×109/L被認(rèn)為陽性。

降鈣素原檢測采用膠體金免疫層析法，應(yīng)用北京樂普全自動(dòng)免疫層析分析儀，所用試劑由北京樂普醫(yī)療科技有限責(zé)任公司提供，檢測試紙采用高度特異性的抗體抗原反應(yīng)及免疫層析分析技術(shù)，將定量測試標(biāo)本滴入試劑盒加樣空，樣本中的降鈣素原與預(yù)先包被在聚氨酯膜上的熒光標(biāo)記的降鈣素原單克隆抗體結(jié)合，結(jié)合物在毛細(xì)效應(yīng)下向上層析，隨后與被固定在膜上的測試區(qū)降鈣素原的單克隆抗體結(jié)合捕獲，從而在測試區(qū)右熒光物質(zhì)聚集。通過儀器可以檢測出熒光強(qiáng)度，其熒光強(qiáng)度與血漿降鈣素原濃度成正比。該設(shè)備運(yùn)行穩(wěn)定，測試試紙自帶質(zhì)控區(qū)，結(jié)果可靠。嬰幼兒降鈣素原正常值上限為2ng/m L，血漿降鈣素原超過2ng/m L被認(rèn)為陽性。

另外，靜脈血和末梢血在同一個(gè)體采血可能檢測結(jié)果存在差異，但是這種差異不影響個(gè)體間的檢測結(jié)果比較。所以我們在研究過程中沒有對靜脈血和末梢血的結(jié)果進(jìn)行單獨(dú)評價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件來分析，比較方法采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05考慮差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組降鈣素原檢測結(jié)果和白細(xì)胞總數(shù)比較 經(jīng)過對各患兒組的檢測結(jié)果進(jìn)行比較，我們發(fā)現(xiàn)臨床診斷為細(xì)菌性肺炎的患兒其降鈣素原水平及白細(xì)胞總數(shù)明顯高于臨床診斷為支原體肺炎和病毒性肺炎的患兒以及兒?？平】挡轶w的嬰幼兒對照組，(P＜0.05)其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而臨床診斷為支原體肺炎患兒降鈣素原水平也明顯高于診斷為病毒性肺炎患兒和兒?？平】挡轶w嬰幼兒，(P＜0.05)其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而白細(xì)胞總數(shù)在診斷為病毒性肺炎患兒和同期兒?？平】挡轶w嬰幼兒對照之間比較(P＞0.05)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表格1。

表1 各組降鈣素原檢測結(jié)果與白細(xì)胞總數(shù)比較(±s)

表1 各組降鈣素原檢測結(jié)果與白細(xì)胞總數(shù)比較(±s)

注:與兒?？平】挡轶w比較，a P＜0.05；與病毒性肺炎患兒比較，b P＜0.05；與支原體肺炎患兒比較，c P＜0.05。

組別 例數(shù) 降鈣素原(ng/m L) 白細(xì)胞總數(shù)(×109/L)健康查體幼兒 80 4.51±1.89 8.96±3.85細(xì)菌性肺炎患兒 102 2.56±1.52 14.25±4.17支原體肺炎患兒 52 1.86±1.02 9.25±4.28病毒性肺炎患兒 110 1.06±0.62 8.87±4.19

2.2 各組降鈣素原陽性率及白細(xì)胞總數(shù)陽性率比較經(jīng)過對各患兒組的檢測結(jié)果進(jìn)行比較，我們發(fā)現(xiàn)臨床診斷為細(xì)菌性肺炎的患兒降鈣素原和白細(xì)胞總數(shù)陽性率均顯著高于診斷為病毒性肺炎和支原體肺炎的患兒以及兒?？平】挡轶w嬰幼兒，認(rèn)為差異(P＜0.05)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而診斷為支原體肺炎患兒降鈣素原陽性率明顯高于診斷為病毒性肺炎患兒及兒保科健康查體對照組。而在白細(xì)胞總數(shù)陽性率方面，診斷為病毒性肺炎和支原體肺炎患兒及兒?？平】挡轶w嬰幼兒相比較，其差異(P＞0.05)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表格2。

表2 各組白細(xì)胞總數(shù)和降鈣素原陽性率比較[例(%)]

3 討 論

血漿降鈣素原是一種膿毒癥誘導(dǎo)蛋白，它是無激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，由116個(gè)氨基酸組成，分子量約為12.7k D.降鈣素原由神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞(包括甲狀腺，肺和胰腺組織的C細(xì)胞)表達(dá)，它可被特殊的蛋白酶分解成3部分。羧基末端21個(gè)氨基酸多肽的抗鈣素，位于中央的33個(gè)氨基酸多肽的非成熟降鈣素和1個(gè)氨基末端的57個(gè)氨基酸多肽的降鈣素。降鈣素原的血漿濃度在健康個(gè)體非常低，半衰期為25～30h，在體內(nèi)外穩(wěn)定性很好。由于其在體外擁有良好的穩(wěn)定性，因此極便于檢測。血漿降鈣素原主要是由甲狀腺C細(xì)胞進(jìn)行分泌的，因?yàn)槠湓谡５那闆r下不會(huì)釋放進(jìn)人體的血液中，因此在健康人的血漿中降鈣素原的含量非常小，一般是低于0.1ug/ml，所以一般是不會(huì)被檢驗(yàn)出來的。在細(xì)菌性感染時(shí)，細(xì)菌內(nèi)部的毒素正是誘導(dǎo)血漿降鈣素原產(chǎn)生的最主要的刺激因子，只要人體中有細(xì)菌內(nèi)毒素的釋放，則必然導(dǎo)致血液中血漿降鈣素原的濃度升高。降鈣素原選擇性升高，并與感染的嚴(yán)重程度成正比；而在病毒性肺炎時(shí)，則保持較低水平。

據(jù)研究國內(nèi)外大量的臨床資料顯示，血漿降鈣素原在人體全身發(fā)生炎癥早期的2小時(shí)左右就會(huì)升高，因此為早期的診斷能夠提供可靠、有效的幫助[3]。并且在病毒性的感染、慢性非特異性炎癥、自身免疫性疾病發(fā)生時(shí)，統(tǒng)計(jì)的結(jié)果是血漿降鈣素原的濃度不會(huì)增加或者是輕微的增加，這說明只有當(dāng)細(xì)菌內(nèi)的毒素釋放引起了感染后血漿降鈣素原的濃度才會(huì)增加。

血常規(guī)檢測中的白細(xì)胞總數(shù)是臨床上判斷細(xì)菌性感染存在的傳統(tǒng)指標(biāo)，但是其易受日間變化、年齡、性別、藥物治療等因素的影響[4]。有專業(yè)人士觀察研究[5][6]白細(xì)胞總數(shù)檢測在診斷小兒肺炎中的應(yīng)用價(jià)值，作者指出支原體肺炎患兒白細(xì)胞總數(shù)升高變化不大，但是單核細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的比例和絕對值有所升高而淋巴相對降低，提示這種變化應(yīng)該有助于臨床醫(yī)師對患兒支原體肺炎的診斷。對比本次研究結(jié)果提示，在白細(xì)胞總數(shù)方面細(xì)菌性肺炎患兒組明顯高于其他各患兒組，其差異(P＜0.05)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而觀察比較其他各組的白細(xì)胞總數(shù)水平其差異(P＞0.05)均提示無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

通過觀察本次研究結(jié)果，診斷為細(xì)菌性肺炎患兒的降鈣素原濃度水平和陽性率明顯高于診斷為病毒性肺炎、支原體肺炎的患兒及兒保科健康查體對照，其差異(P＜0.05)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而診斷為支原體肺炎患兒的降鈣素原濃度水平均略高于診斷為病毒性肺炎患兒及兒?？平】挡轶w嬰幼兒對照(P＜0.05)，提示通過對降鈣素原的檢測結(jié)果結(jié)合白細(xì)胞總數(shù)檢測綜合分析能夠幫助對小兒細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、支原體肺炎進(jìn)一步做出鑒別診斷。

綜上所述，通過對降鈣素原及白細(xì)胞總數(shù)檢測有助于臨床醫(yī)生對小兒肺炎作出早診斷診斷、早治療，合理選擇抗生素，有利于患兒早日康復(fù)，同時(shí)能有效減少濫用抗生素，降低細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。