唐燕梅，農(nóng)清清△，趙惠柳，王佑新，黃杏蕾，蘇釗輝，何俊權(quán)，趙 娜

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)教研室，南寧 530021；2.廣西高校高發(fā)疾病預(yù)防與控制研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，南寧 530021；3.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院檢驗(yàn)科，南寧 530021）

原發(fā)性肝癌（primary liver cancer，PLC，以下簡(jiǎn)稱肝癌）是我國(guó)最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，其中85%～90%為肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC），而廣西是我國(guó)的肝癌高發(fā)地區(qū)之一，2010—2016 年廣西腫瘤登記點(diǎn)肝癌發(fā)病率和死亡率分別為41.79/10 萬、34.56/10 萬，均居惡性腫瘤發(fā)病順位和死亡順位第2 位[1]。目前我國(guó)肝癌的5 年總體生存率僅為15%，預(yù)后差，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致患者長(zhǎng)期生存率較低的主要原因[2-3]。原發(fā)性肝癌的發(fā)生與環(huán)境因素密切相關(guān)，微囊藻毒素（microcystins，MCs）長(zhǎng)期暴露被認(rèn)為是除肝炎病毒和黃曲霉毒素以外的環(huán)境中導(dǎo)致肝癌的重要原因[4]。MCs是由富營(yíng)養(yǎng)化水體中的銅綠微囊藻、水華魚腥藻等產(chǎn)生的一種環(huán)狀七肽肝毒素，有240余種亞型，其中微囊藻毒素-LR（MC-LR）是分布最廣且毒性最強(qiáng)的一種亞型[5]。有研究報(bào)道，血清MC-LR水平與肝癌患者TNM 分期及預(yù)后相關(guān)，但至今尚無一致結(jié)論[6-7]。本研究通過檢測(cè)原發(fā)性肝癌患者血清MCLR 水平，研究其與肝癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、臨床病理特征之間的關(guān)系，以期為肝癌的預(yù)防和控制提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2016年12月至2021年7月在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院經(jīng)病理確診且臨床資料完整的初診未治的原發(fā)性肝癌患者405例作為肝癌組，其中男322 例，女83 例；年齡40～82 歲，平均（52.16±9.10）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床和病理診斷符合2019 年原發(fā)性肝癌診療規(guī)范[8]；（2）初次入院，未經(jīng)過放、化療治療的原發(fā)性肝癌患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）放、化療后患者以及復(fù)發(fā)患者；（2）存在任何其他類型的腫瘤患者，包括肝血管瘤、轉(zhuǎn)移性肝癌以及任何其他癌癥病史的患者；（3）臨床資料不完整的患者。以同期體檢健康者411 例作為對(duì)照組，其中男325 例，女86 例，年齡40～79 歲，平均（52.36±8.99）歲。兩組性別、年齡構(gòu)成比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有研究對(duì)象在同一地區(qū)居住10年以上，均簽署知情同意書且經(jīng)廣西醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 收集所有研究對(duì)象的一般資料，包括性別、年齡、民族、吸煙、飲酒、食用魚生史、塘邊滲井水或溝塘水飲用史和腫瘤家族史。吸煙：每日吸煙量≥1 支，連續(xù)半年以上。飲酒：每次飲啤酒≥200 g 或飲黃酒、白酒≥50 g，每周兩次以上，連續(xù)半年[9]。塘邊滲井水或溝塘水飲用史：指曾飲用塘邊滲井水（水井設(shè)在塘邊，水由池塘滲透到井里）或溝塘水10年以上。收集肝癌組的基本臨床資料，包括腫瘤數(shù)量、腫瘤大小、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腫瘤分化程度、腫瘤分期及是否門靜脈侵犯等；其中腫瘤分期采用2018版歐洲肝病協(xié)會(huì)制定的巴塞羅那臨床肝癌（Barcelona clinic liver cancer，BCLC）分期系統(tǒng)。采集肝癌組患者入院次日空腹靜脈血，采集對(duì)照組體檢當(dāng)日空腹靜脈血，3 000 r/min 離心10 min，離心半徑為18.5 cm，分離血清后保存于-80 ℃冰箱，待檢。

1.2.2 血清MC-LR水平及乙型肝炎表面抗原（HBsAg）的檢測(cè) 采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)研究對(duì)象血清MC-LR 水平和HBsAg，MC-LR 檢測(cè)試劑盒購(gòu)自美國(guó)Beacon 公司，HBsAg 檢測(cè)試劑盒購(gòu)自上海榮盛生物藥業(yè)有限公司，檢測(cè)操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行實(shí)驗(yàn)操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以血清MC-LR水平中位數(shù)（0.14 ng/mL）為節(jié)點(diǎn)，將血清MC-LR水平分為低暴露組和高暴露組后，采用多因素Logistic 回歸模型分析血清MC-LR與原發(fā)性肝癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)均為雙側(cè)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 性別、年齡、民族和吸煙在對(duì)照組和肝癌組間分布差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），而飲酒、食魚生史、塘邊滲井水或溝塘水飲用史、HBsAg陽(yáng)性和腫瘤家族史在兩組間的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。肝癌組有飲酒、食魚生史、塘邊滲井水或溝塘水飲用史、腫瘤家族史和HBsAg陽(yáng)性的比例高于對(duì)照組，見表1。

表1 兩組一般資料比較n（%）

2.2 兩組血清MC-LR水平比較 原發(fā)性肝癌患者血清MC-LR水平為（0.18±0.09）ng/mL，明顯高于對(duì)照組的（0.12±0.06）ng/mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.32，P＜0.01）。

2.3 血清MC-LR水平與原發(fā)性肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系 以血清MC-LR 水平中位數(shù)（0.14 ng/mL）為節(jié)點(diǎn)，將血清MC-LR 水平分為低暴露組和高暴露組后，進(jìn)行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，與MCLR低暴露組（＜0.14 ng/mL）相比，MC-LR高暴露組（≥0.14 ng/mL）人群原發(fā)性肝癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，粗OR值為2.58（95%CI：1.95～3.43，P＜0.001）；調(diào)整性別、年齡、飲酒、食魚生史、塘邊滲井水或溝塘水飲用史、HBsAg 和腫瘤家族史后OR值為2.81（95%CI：1.78～4.43，P＜0.001），見表2。

表2 血清MC-LR水平與原發(fā)性肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系

2.4 不同臨床病理特征肝癌患者血清MC-LR水平比較 不同腫瘤直徑和數(shù)量、BCLC 分期、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和門靜脈侵犯的肝癌患者血清MC-LR 水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。腫瘤直徑≥5 cm 者血清MC-LR 水平高于腫瘤直徑＜5 cm 者；與腫瘤單發(fā)者相比，腫瘤多發(fā)者血清MC-LR 水平較高；BCLC 分期為0～A 期和B 期的肝癌患者血清MC-LR 水平低于C～D 期患者；腫瘤低分化患者血清MC-LR 水平高于中、高分化患者；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的肝癌患者血清MC-LR水平高于無轉(zhuǎn)移的患者；發(fā)生門靜脈侵犯者血清MC-LR水平高于無侵犯者（均P＜0.05）。而血清MC-LR水平在性別、年齡上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 405 例不同臨床病理特征肝癌患者血清MC-LR 水平比較

3 討論

MC-LR是一種藍(lán)藻產(chǎn)生的有毒代謝產(chǎn)物，廣泛分布在全球富營(yíng)養(yǎng)化的淡水系統(tǒng)中，其化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定、毒性強(qiáng)，可通過飲水、飲食或直接接觸等多種途徑進(jìn)入人體并累積在機(jī)體內(nèi)，對(duì)人體的肝、腎等功能產(chǎn)生影響，并且長(zhǎng)期暴露于MC-LR 有致癌的危險(xiǎn)。越來越多的證據(jù)表明，MC-LR 長(zhǎng)期暴露與肝癌、大腸癌、胃癌等多種癌癥的發(fā)生均有關(guān)聯(lián)[10]。國(guó)際癌癥協(xié)會(huì)（International Agency for Research on Cancer,IARC）將MC-LR 歸為2B 類致癌物（對(duì)人類可能致癌）[11]。

MC-LR主要的暴露途徑是經(jīng)口攝入，攝入機(jī)體后其被釋放到外周血中，并能夠從血清中檢出[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性肝癌患者血清MC-LR平均值為0.18 ng/mL，明顯高于健康人群（0.12 ng/mL）。進(jìn)一步分析血清MC-LR 與肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，MC-LR 高暴露組（≥0.14 ng/mL）人群發(fā)生肝癌風(fēng)險(xiǎn)是低暴露組（＜0.14 ng/mL）的2.806 倍（校正OR=2.81，95%CI：1.78～4.43，P＜0.001）。在重慶開展的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，隨著血清MCLR 水平的增加，HCC 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也增加，OR值為2.9（95%CI：1.5～5.5，P＜0.05），提示血清MC-LR為肝癌發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。MC-LR致肝癌的作用機(jī)制比較復(fù)雜，可能通過抑制細(xì)胞內(nèi)蛋白磷酸酶1和2A（PP1、PP2A）的活性，干擾蛋白分子去磷酸化與磷酸化的平衡，導(dǎo)致細(xì)胞氧化損傷、DNA 損傷等促進(jìn)腫瘤生成[14-15]。

本研究對(duì)血清MC-LR 水平與肝癌臨床病理特征的關(guān)系進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肝臟腫瘤多發(fā)者血清MC-LR 水平高于單發(fā)者。腫瘤直徑≥5 cm 者血清MC-LR水平高于腫瘤直徑＜5 cm者，表明早期肝癌患者血清MC-LR 水平低于中晚期肝癌患者。Ito等[16]報(bào)道，亞致死劑量20 μg/kg的MC-LR經(jīng)腹腔注射28 周后可出現(xiàn)多個(gè)肝臟腫瘤結(jié)節(jié)。肝癌的準(zhǔn)確分期對(duì)于肝癌治療方式的選擇和預(yù)后的判斷有重要價(jià)值，BCLC 分期是唯一一個(gè)提供了每個(gè)階段治療建議和最佳治療決策方案的肝癌分期系統(tǒng)。肝癌患者BCLC Kinki分期、腫瘤分化程度和微血管侵犯是肝癌患者根治術(shù)后總體生存情況及無瘤生存情況的獨(dú)立影響因素[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，肝癌患者BCLC 分期較晚、腫瘤分化程度較低者，血清MCLR 水平較高。Chen 等[18]報(bào)道，肝癌組織中有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽1B3（OATP1B3）的表達(dá)水平較低，與腫瘤分化程度較低有關(guān)。肝細(xì)胞有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽（OATPs）表達(dá)下調(diào)可減少肝細(xì)胞對(duì)MC-LR 的攝取，可導(dǎo)致血清MC-LR水平升高[19]。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的肝癌患者血清MC-LR水平高于無轉(zhuǎn)移的患者，發(fā)生門靜脈侵犯者血清MC-LR 水平高于無侵犯者。推測(cè)可能是由于轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞部分失去了肝臟細(xì)胞功能，處于低分化狀態(tài)，因此血清MCLR水平較高。

綜上所述，血清MC-LR水平與原發(fā)性肝癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)關(guān)系，MC-LR高暴露可能增加原發(fā)性肝癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，血清MC-LR水平與原發(fā)性肝癌的臨床病理特征相關(guān)，為此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)水源水及飲用水中微囊藻毒素污染狀況的監(jiān)測(cè)，強(qiáng)化水源保護(hù)和凈化措施，進(jìn)一步加強(qiáng)原發(fā)性肝癌預(yù)防和控制知識(shí)的宣傳教育。