付秀麗，王 森*，孫志鵬，雷鳳瓊，范 麗

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院(武漢市婦幼保健院)麻醉科手術(shù)室，湖北 武漢 430015；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院(武漢市婦幼保健院)護(hù)理部，湖北 武漢 430015

近年來，鎖骨骨折的發(fā)病率逐漸增加，臨床治療以手術(shù)為主，但其具有侵入性，會(huì)給患兒帶來劇烈的疼痛感，因此，麻醉操作在鎖骨骨折術(shù)中發(fā)揮了重要的作用[1,2]。目前，麻醉方案逐漸改進(jìn)，肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯方式越來越多地應(yīng)用于臨床，研究稱，肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉在鎖骨骨折手術(shù)中的臨床麻醉效果顯著，并能減少輔助麻醉劑的用量，具有較高安全性，具有臨床推廣價(jià)值[3]。還有研究稱，較單純肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯來說，聯(lián)合使用淺頸叢神經(jīng)阻滯能顯著提高神經(jīng)支配區(qū)域完善率[4]。近年來，超聲設(shè)備和成像技術(shù)逐漸融入神經(jīng)阻滯麻醉方式中，超聲能清晰顯示臂叢神經(jīng)主要分支及伴行的血管，特別在肌間溝和腋窩水平[5]。隨著超聲對(duì)臂叢神經(jīng)檢查研究的增多，臂叢神經(jīng)在肌間溝和腋路的解剖變異日益受到關(guān)注。在不影響阻滯效果的前提下將盡可能少的局麻藥注射在正確的位置是所有臨床醫(yī)生追求的目標(biāo)[6]。以往常采用一針法阻滯，使用了傳統(tǒng)的解剖定位來確定阻滯的位置，但是傳統(tǒng)一針法定位具有一定盲目性，對(duì)周圍神經(jīng)及血管會(huì)造成一些損傷。一些學(xué)者比較了超聲定位與傳統(tǒng)一針法定位在肌間溝徑路、腋路臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)在超聲下，能夠準(zhǔn)確定位和實(shí)施穿刺，降低疼痛介質(zhì)水平，有助于提升麻醉效果，超聲定位明顯優(yōu)于解剖學(xué)定位，尤其對(duì)于解剖上有畸形或變異的患兒，其技術(shù)上的優(yōu)勢更明顯[7,8]。研究顯示，超聲檢測時(shí)，進(jìn)針穿刺局麻藥時(shí)不僅穿刺針在目標(biāo)神經(jīng)旁一次注射后通過改道再注射可實(shí)現(xiàn)多點(diǎn)注射從而使局麻藥的擴(kuò)散達(dá)到最大化，也可以很大程度上避免神經(jīng)阻滯時(shí)刺破血管或?qū)е職庑氐那闆r發(fā)生[6]。近幾年，國外關(guān)于鎖骨上、鎖骨下、腋路等徑路臂叢阻滯都有相應(yīng)報(bào)道[9,10]，在鎖骨骨折手術(shù)中，于超聲引導(dǎo)及傳統(tǒng)一針法兩種定位方式下探討肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯的研究較少。本研究基于此進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年5月我院經(jīng)麻醉后手術(shù)治療的鎖骨骨折患兒104例作為研究對(duì)象，將患兒隨機(jī)分為超聲組和傳統(tǒng)組，各52例。本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意后實(shí)施，患兒家屬同意并簽署相關(guān)協(xié)議。納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒因外傷導(dǎo)致單側(cè)鎖骨骨折，需要在全麻條件下進(jìn)行手術(shù)治療；入院后經(jīng)X線、CT檢查確診[11]；患兒年齡5～18歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)[12]：Ⅰ～Ⅲ級(jí)；均由同一組醫(yī)護(hù)人員實(shí)施手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：吸毒、酗酒史或其他成癮性藥物史：既往伴有神經(jīng)肌肉萎縮、骨腫瘤、骨結(jié)核患兒；患兒伴有其他嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病如：心功能分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期、惡性腫瘤、嚴(yán)重腎功能疾病、血液系統(tǒng)腫瘤疾病等；藥物過敏史等。

1.2 方法

入室后，常規(guī)連接多功能檢測儀，開放上肢靜脈通路，實(shí)時(shí)監(jiān)測患兒各項(xiàng)生命體征。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射半支咪達(dá)唑侖(規(guī)格：5 mg/支；江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)及50～100 μg芬太尼(規(guī)格：0.1 mg/2 mL，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)。

傳統(tǒng)組：采取“一針法”肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，患兒呈仰臥位，將患側(cè)暴露，并將患兒頭部偏向于患側(cè)對(duì)側(cè)，患兒四肢呈無壓力下的自然狀態(tài)，于胸鎖乳突肌后緣和頸外靜脈交叉點(diǎn)垂直進(jìn)針，浸潤注射5～7 mL濃度為0.375%的羅哌卡因(規(guī)格：10 mL∶75 mg；齊魯制藥有限公司)。

超聲組：對(duì)超聲組患兒行超聲引導(dǎo)定位下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，患兒體位保持與傳統(tǒng)組一樣。超聲探頭頻率選擇5～12 MHz的范圍，在鎖骨上窩處放置探頭，常規(guī)行矢狀位掃描，然后將探頭放置于頸總動(dòng)脈后，將22G穿刺針沿探頭長軸方向使用平面內(nèi)進(jìn)針法于距探頭5 mm處進(jìn)針。影像圖見圖1。于超聲下，進(jìn)行斜角肌間隙的穿刺，針尖探測到神經(jīng)根后，于此處注射25 mL濃度為0.375%的羅哌卡因。于超聲下監(jiān)測藥物的浸潤程度及范圍，目的是使藥物完全浸潤及包被目標(biāo)神經(jīng)。10 min后，于超聲下定位胸鎖乳突肌的橫切面，在常規(guī)于胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)垂度進(jìn)針穿刺，直至穿透頸括約肌筋膜，同樣方法注射3～5 mL濃度為0.375%的羅哌卡因。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患兒的感覺阻滯起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間；不同時(shí)間點(diǎn)患兒的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)；記錄肌力恢復(fù)情況(患兒屈肘關(guān)節(jié)的肌力分級(jí)：完全癱瘓為0級(jí)、可收縮為1級(jí)、不能對(duì)抗重力為2級(jí)、能夠?qū)怪亓Σ荒軐?duì)抗阻力為3級(jí)、可對(duì)抗阻力為4級(jí)、正常肌力為5級(jí))；記錄術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率；比較麻醉效果(顯效：患兒配合度良好，無疼痛感；有效：患兒出現(xiàn)對(duì)抗反應(yīng)，有較輕的痛感；無效：患兒配合度差，有明顯痛感)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的一般資料比較

超聲組和傳統(tǒng)組的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、收縮壓、舒張壓、心率、性別構(gòu)成及ASA分級(jí)、空腹血糖、合并高血脂患者占比、患側(cè)分布情況，經(jīng)t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)分析顯示，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患兒具有較好的均衡性與可比性。

2.2 兩組患兒的神經(jīng)阻滯效果比較

分析兩組患兒的麻醉阻滯效果，感覺阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間在兩組之間進(jìn)行對(duì)比分析，超聲組均短于傳統(tǒng)組，超聲組的鎮(zhèn)痛維持時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間均長于傳統(tǒng)組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患兒的神經(jīng)阻滯效果比較

2.3 兩組患兒的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

經(jīng)連續(xù)監(jiān)測，超聲組和傳統(tǒng)組患兒的HR、MAP、SpO2監(jiān)測結(jié)果在兩組之間比較，兩組患兒的上述指標(biāo)波動(dòng)變化趨勢差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組患兒的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

2.4 兩組患兒的麻醉效果比較

對(duì)兩組患兒的麻醉效果進(jìn)行比較，超聲組患兒的麻醉顯效率為82.69%(43/52)、有效率為17.31%(9/52)，傳統(tǒng)組的麻醉顯效率為57.69%(30/52)、有效率為42.31%(22/52)，超聲引導(dǎo)下的肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯具有更好的神經(jīng)阻滯效果(P<0.05)。

2.5 兩組患兒術(shù)后的肌力恢復(fù)情況

對(duì)患兒手術(shù)后上肢肌力的恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，超聲組患兒在術(shù)后2 h、6 h、12 h的肌力評(píng)價(jià)高于傳統(tǒng)組(P<0.05)，說明超聲組的神經(jīng)阻滯方法對(duì)患兒肌力的不良影響更小，具有一定的優(yōu)勢。見表3。

表3 兩組患兒術(shù)后的肌力恢復(fù)情況級(jí))

2.6 兩組患兒的并發(fā)癥率比較

對(duì)兩組患兒的并發(fā)癥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，超聲組的并發(fā)癥率(3.85%)明顯低于傳統(tǒng)組的(15.38%)(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組患兒的并發(fā)癥率比較

3 討論

鎖骨骨折主要依靠手術(shù)治療，鎖骨上頸叢神經(jīng)被認(rèn)為是支配鎖骨處皮膚感覺的重要神經(jīng)，因此手術(shù)麻醉時(shí)，可以首選頸叢神經(jīng)阻滯，頸叢神經(jīng)阻滯對(duì)于淺層肌肉具有很好的阻滯效果，而對(duì)于深部肌肉，臂叢神經(jīng)阻滯的效果好，因此，選擇聯(lián)合上述神經(jīng)阻滯方法可改善麻醉效果。神經(jīng)阻滯的定位以往采用的傳統(tǒng)方案易受主觀因素(操作技能、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及患兒個(gè)體性差異)的影響，麻醉效果不穩(wěn)定，可能出現(xiàn)不理想的情況，還可使血管損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，影響麻醉的安全性[13]。近年來，超聲下進(jìn)行麻醉成為一項(xiàng)新的趨勢，但是在鎖骨骨折中借助超聲的研究很少，更少聯(lián)合肌間溝臂叢、頸淺叢神經(jīng)阻滯效果的研究。

本研究結(jié)果顯示，兩組患兒的麻醉效果指標(biāo)及不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示肌間溝臂叢聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯是否利用超聲引導(dǎo)對(duì)患兒基本體征影響不大，在鎖骨骨折患兒中應(yīng)用具有一定安全性；但是超聲組較傳統(tǒng)組的感覺阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間更短，超聲組運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間也較后者延長。此外，超聲引導(dǎo)下的臂叢神經(jīng)阻滯，超聲探頭的頻率可以根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整，在進(jìn)行臂叢神經(jīng)掃查時(shí)，可用5～12 MHz的頻率，患兒體質(zhì)量不一樣，不同體質(zhì)量患兒的皮下脂肪與肌層深度存在差異，可能選擇的探頭頻率也不一樣。有研究認(rèn)為[14]，在超聲下，能夠清晰顯示出臂叢神經(jīng)的走向，高頻探頭適用于掃查鎖骨下臂叢神經(jīng)，因?yàn)楦哳l的探頭掃查時(shí)，其穿透力變低，最好的方式是選擇變頻探頭。從麻醉效果來看，本研究超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯與具有良好的麻醉效果，傳統(tǒng)組使用的一針法可能會(huì)造成麻醉藥物分布不均，使藥物對(duì)神經(jīng)纖維的阻滯效果不佳，影響麻醉效果。超聲下可以清晰地顯示穿刺時(shí)的進(jìn)針角度，實(shí)時(shí)監(jiān)測組織的穿透程度，一定程度上減少穿刺對(duì)胸膜、穿刺區(qū)血管的損傷，還能依據(jù)局麻藥的浸潤程度及時(shí)處理，提高阻滯效果。超聲顯示臂叢神經(jīng)定位指征的效果好，臂叢神經(jīng)橫斷面在超聲下顯示為圓形低回聲，在超聲下能依據(jù)特定的指征定位神經(jīng)部位，減少穿刺或其他操作對(duì)周圍組織的損傷，具有一定安全性[15]。

本研究中，兩組麻醉顯效率、有效率存在顯著差異，借助超聲引導(dǎo)方式的超聲組效果更優(yōu)，傳統(tǒng)組采取的傳統(tǒng)解剖定位方法屬于盲探形式，無法準(zhǔn)確判斷穿刺針達(dá)到神經(jīng)的部位，同時(shí)還可能對(duì)神經(jīng)與血管造成不良損傷。超聲引導(dǎo)能夠?qū)ψ铚ЧM(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測[16]。超聲將臂叢、頸淺叢神經(jīng)圖像清晰地顯示出來，且在超聲下，周圍肌肉筋膜組織呈現(xiàn)排列規(guī)則的現(xiàn)象，在信號(hào)上呈現(xiàn)出細(xì)強(qiáng)回聲帶，而類圓形神經(jīng)被強(qiáng)回聲帶包圍，自身呈現(xiàn)低回聲，易于判定[17]。超聲探頭橫切時(shí)未呈現(xiàn)出來低回聲圓形區(qū)域，當(dāng)伴隨肢體肌肉收縮或探頭移動(dòng)時(shí)，肌肉筋膜組織區(qū)域回聲帶變化[18]。成像質(zhì)量還與探頭頻率有關(guān)，頻率與圖像分辨力呈正相關(guān)[19]，本研究使用的探頭頻率范圍為5～12 MHz，對(duì)臂叢及頸叢神經(jīng)的顯示效果良好。

本研究中，超聲組患兒在術(shù)后2 h、6 h、12 h的肌力評(píng)價(jià)高于傳統(tǒng)組，同時(shí)，并發(fā)癥率低于傳統(tǒng)組，這是因?yàn)樵摲椒芮逦仫@示臂叢神經(jīng)和周圍組織的關(guān)系，在明顯提高阻滯完善率的同時(shí)不增加并發(fā)癥發(fā)生率。短暫呼吸困難或Horner綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生率均較解剖方式低，分析其原因是：局麻藥集中注入到肌間溝后通過擴(kuò)散，阻滯了膈神經(jīng)和星狀神經(jīng)節(jié)或頸交感神經(jīng)[20]。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，超聲引導(dǎo)與解剖定位在應(yīng)用于臂叢神經(jīng)阻滯定位時(shí)，前者效果更優(yōu)[21]，超聲下可以鑒別解剖關(guān)系，分析神經(jīng)、血管及周圍組織的結(jié)構(gòu)關(guān)系，利于穿刺的順利進(jìn)行，一定程度上減少與局麻藥相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率，改善患兒感覺恢復(fù)時(shí)間，緩解術(shù)后疼痛。阻滯在實(shí)時(shí)超聲直視下重新定向，使穿刺針對(duì)目標(biāo)神經(jīng)及周邊組織的損傷減少到最低，并可實(shí)時(shí)觀察局麻藥的擴(kuò)散情況，減少麻醉藥的用量，并發(fā)癥較少。

術(shù)前護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前訪視制度，做好宣教，如術(shù)前禁飲食、介紹手術(shù)、麻醉體位的配合方法及重要性等，并給予患兒人文關(guān)懷，緩解患兒緊張情緒。患兒入室后，護(hù)理人員在加強(qiáng)監(jiān)測患兒生命體征的同時(shí)協(xié)助麻醉醫(yī)生處理相關(guān)不良事件，配合操作超聲儀。手術(shù)結(jié)束后，護(hù)理人員詳細(xì)地記錄患兒的各項(xiàng)生命體征，平穩(wěn)后送返病房。本研究中超聲引導(dǎo)下頸淺叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯在鎖骨骨折術(shù)中的應(yīng)用效果較好，這離不開麻醉醫(yī)生和護(hù)理人員的密切配合。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下頸淺叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯在鎖骨骨折術(shù)中的應(yīng)用效果較好，其能縮短操作時(shí)間，麻醉效果更好，對(duì)肌力恢復(fù)影響更小，麻醉并發(fā)癥率更低。