劉海鵬，羅唯師，楊炎彬

1.珠海高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院外二科，廣東 珠海 519085；

2.廣東省第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 廣州 510317

創(chuàng)傷性胸腰椎骨折是骨科中常見的脊柱損傷類型之一，主要是由于外力創(chuàng)傷等所致的胸腰椎骨折連續(xù)性損傷，可導致患者出現(xiàn)局部疼痛、功能受限等癥狀，對生活質(zhì)量有著較多不良影響[1-2]。手術(shù)治療是創(chuàng)傷性胸腰椎骨折的重要治療手段，臨床上主要以微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)為主，術(shù)中選擇合理的入路途徑也是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟。傳統(tǒng)后正中入路是一種常用的入路方式，但術(shù)中會對椎旁肌進行剝離、牽拉，容易對局部肌肉、神經(jīng)產(chǎn)生不良影響，會導致術(shù)后腰背僵硬、疼痛等情況，不利于腰椎功能的恢復[3-4]。隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)Wiltse肌間隙入路的方式也逐漸在臨床上得到開展，相關(guān)研究顯示，其可避免對椎旁肌的損傷，安全性方面更好[5]。因此，本研究旨在探討經(jīng)Wiltse肌間隙入路微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療創(chuàng)傷性胸腰椎骨折的臨床療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年2月至2020年11月珠海高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院骨科接診的60例創(chuàng)傷性胸腰椎骨折患者作為研究對象。納入標準：①符合《實用骨科學(下冊)》[6]中創(chuàng)傷性胸腰椎骨折的診斷標準，有創(chuàng)傷史，并通過影像學檢查手段確診；②單椎體新鮮骨折；③無脊髓、神經(jīng)損傷；④后縱韌帶復合體結(jié)構(gòu)完整，骨折塊未突入椎管；⑤全身狀況良好，可耐受手術(shù)。排除標準：①由于椎間隙感染、脊柱腫瘤或結(jié)核等所致的病理性骨折；②伴有骨質(zhì)疏松；③經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)脊柱骨折破壞情況嚴重，無法復位；④伴有嚴重心腦血管疾病或其余重大軀體疾病；⑤伴有凝血功能異常、血液系統(tǒng)疾病等；⑥精神異常，無法溝通。按照隨機數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組30例。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、受傷至手術(shù)時間及骨折節(jié)段等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署研究知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

組別例數(shù)性別年齡(歲)身體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)受傷至手術(shù)時間(d)骨折節(jié)段男女T11 T12 L 1 L 2觀察組對照組χ2/t值P值30 30 17(56.67)19(63.33)13(43.33)11(36.67)0.278 0.598 47.52±8.33 46.87±9.10 0.289 0.774 22.81±2.63 22.86±2.11 0.081 0.936 4.08±0.67 4.14±0.60 0.365 0.716 3(10.00)4(13.33)9(30.00)10(33.33)12(40.00)10(33.33)6(20.00)6(20.00)0.337 0.945

1.2 治療方法兩組患者均實施微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療。觀察組患者經(jīng)Wiltse肌間隙入路，具體方法：①全身麻醉，患者取俯臥位，在C型臂X線機的透視觀察下，確定骨折節(jié)段，在腰椎后正中部位作切口，逐層切皮膚及皮下組織，直至腰背肌筋膜部位；②暴露Wiltse肌間隙，將多裂肌、最長肌肌間隙鈍性分離，令傷錐上下椎體的橫突基底部位、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等充分暴露；③確定進釘點，于腰椎人字嵴頂、胸椎上關(guān)節(jié)突和橫突的交界部位進釘，使用人字嵴發(fā)置入6枚椎弓根螺釘；④縱向撐開后放置連接棒，在C型臂X線機的透視下，確保骨折復位滿意后仔細清洗術(shù)腔，常規(guī)放置引流管，逐層將切口縫合。對照組患者經(jīng)傳統(tǒng)后正中入路，具體方法：①全身麻醉，患者取俯臥位，在C型臂X線機的透視觀察下，確定骨折節(jié)段，在腰椎后正中部位作切口，逐層切皮膚及皮下組織；②確認棘突位置，切斷棘突的多裂肌起點部位，剝離兩側(cè)的椎旁肌，直至令損傷的脊柱關(guān)節(jié)突部位暴露；③余下處理和觀察組相同。兩組患者術(shù)后常規(guī)應用抗生素預防感染，并佩戴腰圍3～5 d，早期指導患者下床活動，并根據(jù)恢復情況指導進行康復訓練。

1.3 觀察指標①圍術(shù)期情況：記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及臥床時間。②疼痛感：采用視覺模擬評分法(VAS)[7]評價兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周及6個月時的疼痛感，分值范圍0～10分，結(jié)果越高則表示疼痛感越強烈。③腰椎功能：采用腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[8]評價患者術(shù)前、術(shù)后1周及6個月時的腰椎功能情況，共計10個評價項目，每個項目6個問題，每個問題分值范圍0～5分，結(jié)果越高則表示患者的腰椎功能越差。④椎體前緣高度比、Cobb角：分別于術(shù)前、術(shù)后1周、6個月時進行測量；⑤安全性：記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS18.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析.計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的圍術(shù)期情況比較兩組患者的手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而觀察組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后臥床時間明顯少(短)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的圍術(shù)期情況比較(±s)

表2 兩組患者的圍術(shù)期情況比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)30 30手術(shù)時間(min)79.45±7.06 77.38±8.25 1.044 0.301術(shù)中出血量(mL)121.43±15.36 199.74±20.42 16.786 0.001術(shù)后引流量(mL)88.62±7.55 161.43±15.06 23.672 0.001術(shù)后臥床時間(d)8.46±1.27 13.02±2.11 10.142 0.001

2.2 兩組患者手術(shù)前后的VAS評分和ODI評分比較兩組患者術(shù)后1周、6個月時VAS評分、ODI評分明顯低于術(shù)前，且觀察組患者術(shù)后1周、6個月時的VAS評分、ODI評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的VAS評分和ODI評分比較(±s，分)

表3 兩組患者手術(shù)前后的VAS評分和ODI評分比較(±s，分)

注：與同組術(shù)前比較，a P＜0.05；與同組術(shù)后1周比較，b P＜0.05。

組別例數(shù)VAS評分 ODI評分術(shù)后6個月15.08±3.13ab 24.61±3.48ab 11.152 0.001觀察組對照組t值P值30 30術(shù)前7.28±1.53 7.36±1.29 0.219 0.827術(shù)后1周2.68±0.56a 3.92±0.71a 7.511 0.001術(shù)后6個月1.25±0.21ab 1.68±0.24ab 7.385 0.001術(shù)前65.82±7.49 64.40±6.73 0.772 0.443術(shù)后1周40.76±5.51a 49.21±6.64a 5.364 0.001

2.3 兩組患者手術(shù)前后的椎體前緣高度比和Cobb角比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周時的椎體前緣高度比、Cobb角比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；兩組患者術(shù)后1周、6個月時椎體前緣高度比明顯高于術(shù)前，Cobb角明顯低于術(shù)前，且觀察組患者術(shù)后6個月時椎體前緣高度比明顯高于對照組，Cobb角明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后的椎體前緣高度比和Cobb角比較(±s)

表4 兩組患者手術(shù)前后的椎體前緣高度比和Cobb角比較(±s)

注：與同組術(shù)前比較，a P＜0.05；與同組術(shù)后1周比較，b P＜0.05。

組別例數(shù)椎體前緣高度比(%) Cobb角(°)術(shù)后6個月6.91±1.20a 7.85±1.07ab 3.202 0.002觀察組對照組t值P值30 30術(shù)前56.02±5.63 55.47±6.14 0.362 0.719術(shù)后1周88.63±7.40a 87.29±8.31a 0.660 0.512術(shù)后6個月85.93±7.81a 81.21±6.50ab 2.544 0.014術(shù)前25.17±2.48 25.09±2.65 0.121 0.904術(shù)后1周6.79±1.33a 6.83±1.25a 0.120 0.905

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較兩組患者術(shù)后均無釘松動、斷裂等現(xiàn)象，觀察組患者術(shù)后有1例腰痛，對照組有3例腰痛，總并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.33%和10.00%，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.072，P=0.301)。

2.5 典型病例患者男，52歲，由于交通事故入院，經(jīng)檢查后確診為創(chuàng)傷性胸腰椎骨折，見圖1A、圖1B；傷后3 d接受經(jīng)Wiltse肌間隙入路微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療，手術(shù)過程順利，術(shù)后6個月復查X線片胸腰椎功能恢復良好，見圖1C、圖1D。術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 患者X線片

3 討論

胸腰段是是脊柱活動應力的集中點，結(jié)構(gòu)較為薄弱，在受到高能量事件(例如交通事故、跌倒、墜落)后常會發(fā)生骨折[9-10]。對于未出現(xiàn)明顯移位、病情較輕的患者，通常可采取牽引、佩戴支具、臥床休息等保守方案治療，但骨折損傷較為嚴重的患者則需接受手術(shù)治療，主要目的是矯正后凸畸形、緩解脊髓壓迫、修復脊柱結(jié)構(gòu)、促進功能恢復等。

微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)是胸腰椎骨折的常用術(shù)式之一，在入路方式的選擇中，臨床上通常選擇后正中入路，該入路方式主要將損傷椎體的關(guān)節(jié)突暴露，然而兩側(cè)的關(guān)節(jié)突通常覆蓋較多的椎旁肌，因此術(shù)中通常會廣泛剝離椎旁肌，造成多裂肌損傷，對患者的創(chuàng)傷較大。為避免這一問題，WILTSE等[11]提出了經(jīng)Wiltse肌間隙入路，即由腰椎椎旁的多裂肌及最長肌間隙入路，從解剖位置上看，該方式可避免損傷椎旁肌，且此部位無神經(jīng)、血管伴行，操作過程中損傷較小。并有研究指出，由此部位入路后，可直接進行鈍性分離操作，顯露關(guān)節(jié)突部位，更有利于手術(shù)的順利進行[12-13]。本研究通過觀察顯示，使用經(jīng)Wiltse肌間隙入路的患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后臥床時間均明顯更少或更短，且術(shù)后1周、6個月時的VAS評分、ODI評分改善程度也更明顯，主要原因是由于，①正中入路術(shù)中在廣泛剝離椎旁肌的同時，還會破壞到小血管，導致出血量的增加，而由Wiltse肌間隙入路部位入路，術(shù)野范圍血管、神經(jīng)較少，可避免對周圍組織造成不必要的損傷，有助于減少術(shù)中輸血量及術(shù)后引流量；②后正中入路常常會對脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支造成損傷，導致肌肉組織纖維化，致使肌肉退行性改變，因此患者術(shù)后通常會遺留腰背痛等情況，而Wiltse肌間隙入路可減少對神經(jīng)肌肉的損傷，術(shù)后患者的血管供應也相對充足，在減少手術(shù)創(chuàng)傷的同時，也有助于緩解術(shù)后疼痛，促進患者恢復，相關(guān)研究也證實，和傳統(tǒng)入路相比，經(jīng)Wiltse肌間隙入路能更有效的減少手術(shù)創(chuàng)傷[14]。本研究中也顯示，兩組術(shù)后1周時的椎體前緣高度比、Cobb角比較無明顯差異，顯示出兩種入路方式均可幫助骨折復位，但在術(shù)后6個月時，經(jīng)后正中入路的患者上述指標均出現(xiàn)了明顯改變，而經(jīng)Wiltse肌間隙入路的患者則均無明顯變化，通過分析是由于該入路方式可保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊的完整性，更好的恢復脊柱穩(wěn)定性。但在既往的臨床文獻中，對于兩種入路方式術(shù)后椎體前緣高度比、Cobb角的恢復情況上有一定差異。楊建偉等[15]研究顯示，患者術(shù)后12個月時椎體壓縮程度、Cobb角度和術(shù)后1個月比較無明顯差異，無骨折復位丟失現(xiàn)象，顯示出經(jīng)Wiltse肌間隙入路可有效的較長時間的保持脊柱穩(wěn)定性，和本研究結(jié)果較為相似。在徐寅強的[16]研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)Wiltse肌間隙入路可有效的糾正患者術(shù)后Cobb角，術(shù)后1個月、12個月時Cobb角均比傳統(tǒng)入路的患者低，總體Cobb角丟失率更小。然而另也有項研究顯示，Wiltse肌間隙入路和傳統(tǒng)入路方式相比，術(shù)后3個月、12個月時的椎體前緣高度、Cobb角無明顯差異，均可維持脊柱穩(wěn)定性[17]。但該研究的每組樣本量較少、術(shù)前的傷錐Cobb角和本研究相比更低，可能造成結(jié)果差異；且醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)、術(shù)后康復訓練等也和脊柱功能的恢復有一定聯(lián)系，今后也將增加細化時間點、豐富研究內(nèi)容、延長隨訪時間來進一步對比分析。本研究中還顯示，在并發(fā)癥發(fā)生率上兩組患者無明顯差異。然而從理論上講，經(jīng)Wiltse肌間隙入路是可以減少術(shù)后腰痛的發(fā)生率，Ge DH等[18]實驗也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)Wiltse肌間隙入路可減少總體并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究結(jié)果可上述報道的結(jié)果有一定差異，考慮是由于本研究樣本量過少、隨訪時間較短相關(guān)，造成了結(jié)果偏倚?？傮w來講，經(jīng)Wiltse肌間隙入路具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢，且在術(shù)后的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面可能更好。

綜上所述，經(jīng)Wiltse肌間隙入路微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療創(chuàng)傷性胸腰椎骨折的療效明顯，可有效減少損傷，促進術(shù)后恢復，值得臨床推廣。