岳文麗，李亞梅，王亞茹，劉志玲

西安市婦幼保健院婦科1、超聲科2，陜西 西安 710002

不孕癥一般指有正常性生活的夫婦未采取避孕措施1年及以上，女方無法妊娠或維持妊娠的疾病[1]。伴隨生活水平提高，人們生活習(xí)慣產(chǎn)生巨大的變化，女性患不孕癥的發(fā)病率有攀升趨勢[2]，致病原因也較為多樣，常見的有子宮內(nèi)膜異常、輸卵管黏連以及排卵功能障礙、卵巢綜合征等，其中排卵功能障礙的占比最高[3]。有研究顯示，胚胎移植和體外受精技術(shù)能有效治療不孕不育，但決定其治療成功的關(guān)鍵在于卵泡的質(zhì)量，前提是具備良好的卵巢儲備功能[4]。因此準(zhǔn)確地評估卵巢儲備功能，對卵巢反應(yīng)性的預(yù)測以及不孕癥的治療都具有重要的意義。本研究分析經(jīng)陰道多普勒超聲在不孕癥患者排卵預(yù)測及卵巢儲備功能評估中的價值，為臨床該類疾病的治療方案提供可參考的建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年2月至2021年1月于西安市婦幼保健院婦產(chǎn)科收治的110例不孕癥患者納入不孕組，平均不孕時間(3.35±1.14)年，其中原發(fā)性不孕45例，繼發(fā)性不孕65例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜40歲；②月經(jīng)正常；③對本研究了解知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并生殖系統(tǒng)畸形；②卵巢有占位性病變；③男方不育而導(dǎo)致不孕患者；④盆腔手術(shù)史；⑤有陰道彩超禁忌證。根據(jù)卵巢儲備功能正常情況將不孕組患者分為正常組(67例)和異常組(43例)。卵巢儲備功能異常評價標(biāo)準(zhǔn)為[5]：早卵泡期的血清卵泡刺激素＞10 U/L，兩側(cè)竇卵泡數(shù)＜5個等。另外納入同期體檢正常的婦女70例作為健康組，平均孕次(2.25±0.42)次，產(chǎn)次(0.85±0.30)次，不孕組和健康組婦女的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 不孕組與健康組婦女的一般資料比較(±s)

表1 不孕組與健康組婦女的一般資料比較(±s)

組別不孕組健康組χ2/t值P值例數(shù)110 70年齡(歲)31.57±4.11 31.02±3.45 0.930 0.354體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)24.27±2.09 23.78±2.32 1.187 0.237月經(jīng)周期規(guī)律(d)28.60±2.84 26.01±3.26 5.628 0.001初潮平均年齡(歲)13.72±2.03 14.01±2.14 0.915 0.362

1.2 檢查方法使用彩色多普勒超聲顯像儀對不孕組婦女進(jìn)行檢查，檢查前排空膀胱，取截石位，經(jīng)陰道超聲掃描，探頭頻率9 MHz，于探頭頂端涂耦合劑，戴保險套，置入陰道內(nèi)頂端到達(dá)宮頂處或穹窿部，緩慢勻速行多方位、多切面掃查，記錄左右卵巢內(nèi)部卵泡大小、數(shù)目和形態(tài)變化。健康組婦女在月經(jīng)周期第2～3天行陰道多普勒超聲檢查，之后分別于月經(jīng)干凈后2～3 d(卵泡前期)、下次月經(jīng)來潮前半月(排卵期)、來潮前一周(黃體期)和來潮前2～3 d(黃體萎縮期)檢查；不孕癥婦女經(jīng)垂體調(diào)節(jié)后于月經(jīng)周期第3天檢查，每天定期檢查，直至卵泡發(fā)育成熟、排卵結(jié)束為止，若無排卵則繼續(xù)監(jiān)測、檢查至下次月經(jīng)周期。排卵標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)確定[6]：卵泡明顯變小或消失，卵泡壁不規(guī)則、塌陷或增厚。

1.3 觀察指標(biāo)觀察并計算所有受試者的卵巢體積、卵泡計數(shù)、卵巢動脈收縮期最高血流速度(peak systolic vdocity，PSV)、舒張期末峰值流速(end diastolic vdocity，EDV)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用IBM SPSS Statistics24.0軟件行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料呈正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用單因素方差分析和獨(dú)立t檢驗(yàn)；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)分析經(jīng)陰道多普勒超聲對不同卵巢儲備功能的評估價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不孕組與健康組婦女經(jīng)陰道多普勒超聲檢查結(jié)果比較180例受試者觀察180個月經(jīng)周期，其中不孕組監(jiān)測正常卵泡排卵周期64個，異常卵泡周期46個，健康組婦女的卵泡計數(shù)、卵巢體積和PSV、EDV明顯高于不孕組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 不孕組與健康組婦女經(jīng)陰道多普勒超聲檢查結(jié)果比較(±s)

表2 不孕組與健康組婦女經(jīng)陰道多普勒超聲檢查結(jié)果比較(±s)

組別不孕組健康組t值P值例數(shù)110 70卵泡計數(shù)(個)6.49±3.01 11.66±5.23 8.414 0.001卵巢體積(cm3)4.77±1.65 5.85±0.52 5.306 0.001 PSV(cm/s)11.43±2.24 17.28±4.02 12.522 0.001 EDV(cm/s)5.20±2.07 7.09±1.14 6.990 0.001

2.2 正常組與異常組婦女經(jīng)陰道多普勒超聲檢查結(jié)果比較正常組婦女的卵泡計數(shù)、卵巢體積和PSV、EDV明顯高于異常組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 正常組與異常組婦女經(jīng)陰道多普勒超聲檢查結(jié)果比較(±s)

表3 正常組與異常組婦女經(jīng)陰道多普勒超聲檢查結(jié)果比較(±s)

組別正常組異常組t值P值例數(shù)67 43卵泡計數(shù)(個)9.14±4.21 2.36±1.17 10.293 0.001卵巢體積(cm3)5.40±2.01 3.79±1.09 4.813 0.001 PSV(cm/s)13.53±2.42 8.16±1.96 12.202 0.001 EDV(cm/s)6.25±2.32 3.57±1.68 6.548 0.001

2.3 不同周期婦女的卵巢血液動力學(xué)檢查結(jié)果比較監(jiān)測正常排卵64例不孕組患者和70例健康婦女，共134例受試者經(jīng)陰道多普勒超聲檢查，PSV、EDV在卵泡生成前期到黃體期呈上升趨勢，黃體期到萎縮期呈下降趨勢，不同周期婦女PSV、EDV比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 不同周期婦女的卵巢血液動力學(xué)結(jié)果(±s)

表4 不同周期婦女的卵巢血液動力學(xué)結(jié)果(±s)

排卵期卵泡前期排卵期黃體期黃體萎縮期F值P值例數(shù)134 134 134 134 PSV(cm/s)9.57±2.11 18.60±2.84 21.42±2.73 13.90±2.62 4.066 0.007 EDV(cm/s)3.02±0.45 6.01±1.06 8.67±2.94 3.35±0.32 2.761 0.042

2.4 經(jīng)陰道多普勒超聲檢查參數(shù)對卵巢儲備功能的評估價值采用ROC曲線分析卵巢體積、卵泡計數(shù)、PSV和EDV對卵巢儲備功能的鑒別效能，曲線下面積(AUC)、臨界值、敏感度、特異度和置信區(qū)間如表2所示，其中卵泡計數(shù)評估卵巢儲備功能正常和異常的效果最好，AUC為0.847(95%CI：0.725～0.930)，敏感度最高(78.79%)；卵巢體積評估的特異度最高(95.45%)，見表5、圖1。

表5 經(jīng)陰道多普勒超聲檢查參數(shù)對卵巢儲備功能的評估價值

圖1 經(jīng)陰道多普勒超聲檢查參數(shù)評估卵巢儲備功能的ROC曲線

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將性生活正常但未采取避孕措施的夫妻1年以上無法懷孕的現(xiàn)象稱為不孕癥，該癥已成為困擾女性的重要問題[7]。不但嚴(yán)重影響女性生育，還可能給夫妻關(guān)系、家庭和諧造成不良后果[8]。對女性卵巢功能進(jìn)行有效檢查，明確發(fā)病原因，有助于后續(xù)臨床治療方案的制訂。傳統(tǒng)檢查方式一般采用經(jīng)腹部超聲檢查，該手段需患婦充盈膀胱，這可能導(dǎo)致卵巢受到壓迫或者充盈不足成像不清晰[9]。經(jīng)陰道多普勒超聲是近些年頗受推崇的檢查手段[10-11]，可避免經(jīng)腹部超聲檢查的缺點(diǎn)，有效監(jiān)測卵泡發(fā)育、成熟過程和異常情況，應(yīng)用效果較好。本研究分析經(jīng)陰道多普勒超聲對不孕癥患者排卵預(yù)測及卵巢儲備功能評估中的價值，有望為不孕癥的臨床檢查提供可靠的手段。

本研究結(jié)果顯示，180例受試者，不孕組監(jiān)測正常卵泡排卵周期64個，異常卵泡周期46個，健康組的卵泡計數(shù)、卵巢體積和PSV、EDV均高于不孕組，而儲備功能正常組的卵泡計數(shù)、卵巢體積和PSV、EDV均明顯高于異常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示不孕癥患婦與健康婦女、卵巢儲備功能正常和異常的患婦之間，卵泡計數(shù)、卵巢體積和PSV、EDV均有顯著差異。陳鈺儀等[12]在研究中則表示不孕癥患者在卵巢體積及竇卵泡計數(shù)上與健康對照組比較無普遍差異性，與本研究結(jié)果不同。推測原因可能是所選指標(biāo)竇卵泡計數(shù)對卵泡發(fā)育無明顯預(yù)測價值，同時多普勒超聲的測量可能與測量角度、部位有重要關(guān)系，無法充分徹底地反映卵巢血流灌注的情況，具體關(guān)系仍應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行探討。

同時，經(jīng)陰道多普勒超聲檢查，不孕組監(jiān)測正常排卵64例與健康組共134例受試者，其PSV、EDV在卵泡前期到黃體期呈上升趨勢，而在黃體期到萎縮期開始下降；不同周期PSV、EDV比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示經(jīng)陰道多普勒超聲對不孕癥患者排卵預(yù)測有較好的評估價值。原因可能是不同時期卵巢血流灌注的變化信息能有效檢查卵巢功能，而卵巢兩側(cè)血管阻力因優(yōu)勢卵泡增加、性激素水平上升而存在顯著差異，進(jìn)而可見優(yōu)勢卵泡壁上有新生血管和環(huán)狀血流[13]，提示可能開始排卵。趙明珠等[14]在研究中持這樣觀點(diǎn)，他們認(rèn)為排卵后新生血管形成，卵巢一側(cè)血管阻力會因此下降；鐘思苗等[15]也發(fā)現(xiàn)排卵前后卵巢EDV有明顯下降，與本研究結(jié)果不謀而合。

另一方面，本次研究使用ROC曲線分析經(jīng)陰道多普勒超聲檢查對卵巢儲備功能的評估效能，發(fā)現(xiàn)卵巢體積、卵泡計數(shù)、PSV和EDV值對卵巢儲備功能均有一定的評估價值，其中卵泡計數(shù)評估卵巢儲備功能的AUC和敏感度最高，卵巢體積評估卵巢儲備功能的特異度最高，提示卵泡計數(shù)對卵巢儲備功能正常、不足的評估效能最高，是經(jīng)陰道多普勒超聲檢查卵巢儲備功能較理想的指標(biāo)。同時PSV和EDV值的AUC較小，鑒別效能較低。有研究表明，目前評估卵巢儲備功能的指標(biāo)很多，如竇卵泡數(shù)、激素及生長因子等，但特異度及靈敏度均未令人滿意[16]；而KHAN等[17]在關(guān)于40歲以下女性的生育能力狀況和月經(jīng)特征的報道中發(fā)現(xiàn)竇卵泡計數(shù)在卵巢功能評估有良好的應(yīng)用效果，并且能預(yù)測卵巢的低反應(yīng)性。國外研究表明，PSV和EDV同樣和卵巢反應(yīng)有重要聯(lián)系，能較好地預(yù)測卵巢儲備功能和反應(yīng)性[18]。

總而言之，經(jīng)陰道多普勒超聲檢查對不孕癥婦女的排卵預(yù)測和卵巢功能儲備評估中有較好的臨床價值，其中卵泡計數(shù)可有效評估卵巢儲備功能，不同周期卵巢的PSV和EDV值亦存在差異，有助于尋找不孕癥的病因，并給臨床指導(dǎo)提供合理的排卵方案。