凌麗　楊顯娜　唐海倩　劉念　楊小黎　尹飛　王偉強(qiáng)　晏蔚田　彭江云

【摘 要】 總結(jié)吳生元教授辨治痛風(fēng)間歇期經(jīng)驗(yàn)及藥對特色，為臨床提供借鑒。吳生元教授認(rèn)為，痛風(fēng)發(fā)病內(nèi)責(zé)之于肝脾腎不足，外受風(fēng)寒濕加之飲食不節(jié)合而發(fā)病；在治療上主張分期論治，急性期治宜清熱除濕、寒熱分消、內(nèi)外合治；間歇期以健運(yùn)脾胃治其本，利濕化濁治其標(biāo)，益腎補(bǔ)肝防其變，強(qiáng)調(diào)通過藥對的巧妙配伍發(fā)揮組方的多種功效。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)；間歇期；藥對；分期論治；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；吳生元

吳生元是著名中醫(yī)學(xué)家吳佩衡學(xué)術(shù)繼承人，云南省名中醫(yī)，全國第二批、第五批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，國務(wù)院有突出貢獻(xiàn)專業(yè)技術(shù)人員，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)首屆中醫(yī)藥傳承特別貢獻(xiàn)獎(jiǎng)獲得者。吳生元教授從業(yè)50余年，診病治病注重辨證論治、治病求本，重視扶正、顧護(hù)脾胃。

痛風(fēng)是一種嘌呤代謝紊亂所致的疾病，其發(fā)病與體內(nèi)尿酸潴留形成的高尿酸血癥直接相關(guān)［1］。痛風(fēng)的典型特征為單鈉尿酸鹽晶體沉積于關(guān)節(jié)引起的發(fā)作性急慢性關(guān)節(jié)炎、結(jié)締組織痛風(fēng)石形成，并有腎間質(zhì)尿酸沉積或尿酸性腎石癥的風(fēng)險(xiǎn)［2］。西醫(yī)學(xué)將痛風(fēng)分為急性發(fā)作期、發(fā)作間歇期、慢性痛風(fēng)石病變期與腎臟病變期，但無論處于何種分期階段，體內(nèi)尿酸潴留形成高尿酸血癥皆為其病理基礎(chǔ)。治療上，急性期以抗炎鎮(zhèn)痛為主，發(fā)作間歇期則以降尿酸為主，旨在長期和有效控制血尿酸水平。西醫(yī)治療痛風(fēng)間歇期多以降尿酸為主，雖然大多臨床降尿酸效果甚佳，但是24周隨訪尿酸達(dá)標(biāo)率約18.9%，病程越長患者急性發(fā)作率越高，目前臨床面臨著痛風(fēng)尿酸水平達(dá)標(biāo)率低且反復(fù)發(fā)作的問題［3］。中醫(yī)治療具有防止痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作的優(yōu)勢［4］，且中醫(yī)“治未病”思想的運(yùn)用能防止痛風(fēng)進(jìn)一步發(fā)展，同時(shí)提高臨床療效［5］?，F(xiàn)將吳生元教授治療痛風(fēng)間歇期常用藥對及臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)痛風(fēng)一名首見于《格致余論·痛風(fēng)論》，曰：“大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)。寒涼外摶，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛。夜則痛甚，行于陰也。”《嚴(yán)氏濟(jì)生方》言：“夫白虎歷節(jié)病者，世有體虛之人，將理失宜，受風(fēng)寒濕毒之氣，使筋脈凝滯，血?dú)獠涣?，蘊(yùn)于骨節(jié)之間，或在四肢，肉色不變，其病晝靜夜劇，其痛徹骨，如虎之嚙，名曰白虎之病也?！闭J(rèn)為痛風(fēng)是由先天體虛加之外感風(fēng)邪，致痰濕流注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)而發(fā)病。雖然關(guān)于痛風(fēng)間歇期的描述甚少，但古代先賢已經(jīng)認(rèn)識(shí)到先天不足，外邪干擾，痰濕為患是痛風(fēng)病機(jī)所在。吳生元教授認(rèn)為，痛風(fēng)間歇期脾虛痰濕內(nèi)生，濕性重著黏滯，加之外感風(fēng)寒濕熱邪留滯經(jīng)脈，內(nèi)外合邪更使痰濕瘀濁膠著機(jī)體，有形實(shí)邪聚集關(guān)節(jié)，形成痛風(fēng)石難以祛除，導(dǎo)致病情遷延反復(fù)。久病不已傷其筋骨，內(nèi)舍于肝腎，加之痛風(fēng)石形成破壞骨質(zhì)，進(jìn)一步加重肝腎虧虛。故治療應(yīng)從健脾胃、化濕濁、補(bǔ)肝腎著手，并適當(dāng)運(yùn)用溫藥以達(dá)溫陽化濁之效［6］。

2 用藥經(jīng)驗(yàn)

2.1 健運(yùn)脾胃治其本 《丹溪心法·附肢節(jié)痛》曰：“如肥人肢節(jié)痛，多是風(fēng)濕與痰飲流注經(jīng)絡(luò)而痛……如瘦人肢節(jié)痛，是血虛?！爆F(xiàn)代研究表明，肥胖相關(guān)因素可影響痛風(fēng)的發(fā)病［7］?！督饏T要略》云：“夫尊榮人，骨弱肌膚盛?！眳巧淌谡J(rèn)為，痛風(fēng)間歇期發(fā)病內(nèi)因多為脾虛不能運(yùn)化，進(jìn)而導(dǎo)致痰濁濕邪留滯機(jī)體；外因?yàn)闈裥扒忠u機(jī)體，留邪困脾加重脾胃虛弱。脾病無以運(yùn)化，水飲痰濁不除膠著于關(guān)節(jié)，傷及筋骨，則痛風(fēng)易反復(fù)發(fā)作。故吳生元教授始終將健脾益氣貫穿痛風(fēng)治療始終，臨證常用藥對茯苓、薏苡仁健脾除濕，黨參、白術(shù)運(yùn)脾益氣，白豆蔻、石菖蒲醒脾溫中。

2.1.1 茯苓配薏苡仁健脾除濕 茯苓甘淡平，為中央脾土之味也，能健脾滲濕。薏苡仁甘淡微寒，主健脾利濕除痹，與茯苓相配可增強(qiáng)健脾利濕之效。吳生元教授認(rèn)為，二藥配伍健運(yùn)脾胃，薏苡仁除痹通筋之效亦能增強(qiáng)化濕健脾之功，故臨床上不止用于痛風(fēng)間歇期，亦可用于痛風(fēng)治療的全過程，且兩藥用量均可達(dá)30 g。

2.1.2 黨參配白術(shù)運(yùn)脾益氣 黨參味甘平，歸脾、肺經(jīng)，入脾經(jīng)擅補(bǔ)中益氣，治脾胃虛弱，氣血兩虧，體倦無力。白術(shù)苦甘溫，甘能除濕，為脾家之要藥。《長沙藥解》言：“味甘，味苦，入足陽明胃、足太陰脾經(jīng)。補(bǔ)中燥濕，止渴生津，最益脾精，大養(yǎng)胃氣……。”吳生元教授認(rèn)為，濕邪黏滯如一汪死水，補(bǔ)氣行氣能促使“死水”的流動(dòng)，自然界中空氣流通的地方，水汽更容易蒸發(fā)。吳生元教授亦是以此取類比象，通過健運(yùn)脾氣運(yùn)化水濕。

2.1.3 白豆蔻配石菖蒲醒脾溫中 白豆蔻味辛溫，味辛則行，擅化濕行氣溫中，《玉楸藥解》曰：“味辛，氣香……善止嘔吐，開胸膈之郁滿，能下飲食……?！笔牌研翜?，歸胃經(jīng)尤擅化濕和胃?！皽貫槠⑽杆病?，吳生元教授認(rèn)為，白豆蔻、石菖蒲辛香化濁醒脾，而溫中之功亦不可忽視，當(dāng)寒濕濁邪困脾，脾困無以運(yùn)化，白豆蔻與石菖蒲相配，辛香醒脾、溫中健脾可加強(qiáng)脾胃運(yùn)化。臨床上亦可用于痛風(fēng)間歇期伴周身困重，不欲飲食，少氣懶言，舌苔白膩等癥的治療。

2.2 利濕化濁治其標(biāo) 吳生元教授認(rèn)為，痛風(fēng)間歇期邪留機(jī)體而正氣本虛，故當(dāng)標(biāo)本同治。痛風(fēng)間歇期多為濕濁阻遏?！端貑枴乎蝉氛撈份d“治水三法”，乃指開鬼門（宣肺發(fā)汗，以開上竅）、潔凈府（泄膀胱排尿，以利下竅）、去菀陳莝［8］。無論是痛風(fēng)急性期，還是痛風(fēng)石期，病變多累及下肢，佐證了濕性趨下一說。濕在下者，當(dāng)因勢利導(dǎo)，通利小便以泄?jié)駶?。臨證常用車前草、貓須草、綿萆薢、金錢草利小便化濕濁，丹參、澤蘭破行瘀濁。

2.2.1 車前草配貓須草清化濕濁 車前草氣味甘寒，無毒，可清血熱，下氣除煩，利尿通淋。貓須草味甘涼，擅利濕化濁。吳生元教授認(rèn)為，車前草與貓須草配伍，兩藥藥性相近，化濁之力大為增強(qiáng)，且藥性趨下可將下焦?jié)駶釓男”沆畛四藵崈舾岳麧駶嵋?。痛風(fēng)間歇期關(guān)節(jié)疼痛不甚，尚有余熱之毒，此時(shí)車前草配伍貓須草亦能清余熱、祛濕毒?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，車前草提取物可以降低高尿酸血癥小鼠的血尿酸和肌酐水平［9］。貓須草具有降尿酸的作用，同時(shí)對模型大鼠具有一定的腎臟保護(hù)作用［10］。

2.2.2 綿萆薢配金錢草溫化濕濁 綿萆薢味苦，氣平，《本草備要》言其：“通，祛風(fēng)濕，補(bǔ)下焦，甘、苦，性平。入足陽明、厥陰（胃、肝）。祛風(fēng)去濕，以固下焦（陽明主肉，屬濕。厥陰主筋，屬風(fēng)），補(bǔ)肝虛（祛風(fēng)），堅(jiān)筋骨（風(fēng)濕去則筋骨堅(jiān)）……諸病皆陽明濕熱流入下焦，萆薢能除濁厘清……?！彪m各家典籍皆言綿萆薢性平，然吳生元教授認(rèn)為，其性微溫能補(bǔ)益，《景岳全書》言：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。”病情遷延者，亦是濕濁不化，故吳生元教授用性溫之萆薢配性平之金錢草，以增化濕降濁之力。巧妙運(yùn)用綿萆薢微溫之性溫化濕濁，實(shí)乃點(diǎn)睛之筆，亦為啟迪后生不拘泥、不刻板，其意值得深思。

2.2.3 丹參配澤蘭破行瘀濁 丹參味苦，無毒，《本草經(jīng)解》言：“丹參氣微寒，稟天初冬寒水之氣……其主之者，味苦能下泄也……其主之者，苦寒清泄之功也?！睗商m味苦微溫，《本草經(jīng)集注》曰：“味苦、甘，微溫，無毒。主治……中風(fēng)余疾，大腹水腫，身、面、四肢浮腫，骨節(jié)中水……。”吳生元教授認(rèn)為，人體產(chǎn)生的病理產(chǎn)物皆為濁，除去平時(shí)所說的濕濁、痰濁外，瘀也屬于濁的范疇。若痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作不愈，則導(dǎo)致久病入絡(luò)，瘀濁阻滯，此時(shí)若只考慮痰濕為患，則會(huì)因?qū)膊≌J(rèn)識(shí)的欠缺，不能使藥完全直達(dá)病所，而對疾病根本的認(rèn)識(shí)也是吳生元教授一直強(qiáng)調(diào)并秉持的思想。因此，吳生元教授擅用丹參、澤蘭相配破瘀消滯、行水氣、化瘀濁，認(rèn)為二藥乃消痰瘀濁邪之良配。

2.3 益腎補(bǔ)肝防其變 《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》曰：“肝主筋……腎主骨。”“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎。筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝?！比敉达L(fēng)長期反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，易致肝腎虧虛。肝腎不足則筋骨不堅(jiān)，表現(xiàn)為間歇期關(guān)節(jié)隱隱酸脹、疼痛、無力。益腎補(bǔ)肝防其變，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，從肝腎著手，秉持“未病先防”思想，當(dāng)補(bǔ)其肝腎固其筋骨，防止疾病遷延傷筋動(dòng)骨。故治療痛風(fēng)間歇期尤當(dāng)補(bǔ)肝腎以防其變。吳生元教授臨證常用藥對有淫羊藿、薏苡仁，女貞子、墨旱蓮補(bǔ)益肝腎，黃芪、金櫻子養(yǎng)肝腎、固精氣。

2.3.1 淫羊藿配薏苡仁溫補(bǔ)肝腎 淫羊藿辛甘溫，歸肝腎經(jīng)，擅祛風(fēng)除濕、補(bǔ)腎壯陽。《神農(nóng)本草經(jīng)》言其：“味辛，寒。主陰痿絕傷，莖中痛，利小便，益氣力，強(qiáng)志。”研究發(fā)現(xiàn)，淫羊藿提取物能夠提升自然衰老大鼠腎臟超氧化物歧化酶的活性，改善腎臟纖維化［11］。吳生元教授認(rèn)為，淫羊藿與薏苡仁相配，淫羊藿有溫陽之功，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》曰：“凡陰陽之要，陽密乃固?！逼湓谒帉χ芯哂兄柣瘹庵?，能夠增強(qiáng)補(bǔ)肝腎之力，亦能助脾健運(yùn)，所謂補(bǔ)先天腎氣、運(yùn)后天脾胃，實(shí)乃補(bǔ)先后天之良配。

2.3.2 女貞子配墨旱蓮滋補(bǔ)肝腎 女貞子甘苦涼，歸肝腎經(jīng)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰：“味苦，平。主補(bǔ)中，安五臟，養(yǎng)精神，除百疾。久服肥健，輕身不老?！蹦瞪徫端岣剩瑲馄?，歸肝腎經(jīng)，《玉楸藥解》言：“味甘、酸，入足少陰腎、足厥陰肝經(jīng)。益肝腎，烏須發(fā)?！毖芯堪l(fā)現(xiàn)，女貞子、墨旱蓮合用對腎臟具有多成分、多靶點(diǎn)的保護(hù)作用［12］。吳生元教授認(rèn)為，女貞子補(bǔ)益肝腎可強(qiáng)筋骨，其著重補(bǔ)肝陰；墨旱蓮滋陰益腎，主入腎。二藥相配，補(bǔ)肝腎之力尤強(qiáng)，固本強(qiáng)筋之效甚佳。臨證多用于痛風(fēng)間歇期伴見腰膝酸軟、小便不利、渾濁等。

2.3.3 黃芪配金櫻子固補(bǔ)肝腎 黃芪甘溫，歸肺脾經(jīng)，擅補(bǔ)氣升陽；金櫻子酸澀平，丹溪曰：“金櫻子屬土而有金與水，脾肺腎之入，固其宜也?！彼幚硌芯匡@示，黃芪能夠改善小鼠腎間質(zhì)纖維化［13］，金櫻子提取物能夠改善腎損傷［14］。吳生元教授認(rèn)為，黃芪雖不補(bǔ)肝腎，卻能補(bǔ)全身之氣，升周身之陽，金櫻子入腎經(jīng)，可固腎精，兩藥配伍，黃芪增強(qiáng)金櫻子固精、補(bǔ)肝腎之效，金櫻子引黃芪入腎增強(qiáng)固攝之力。臨床多用于痛風(fēng)間歇期腰膝、關(guān)節(jié)酸軟無力、小便頻數(shù)等癥。

3 病案舉例

患者，男，36歲，2016年2月25日就診。以反復(fù)雙踝、雙足第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛2年，再發(fā)15 d為主訴。患者平素喜食肥甘，多有應(yīng)酬，時(shí)常熬夜。2年前熬夜時(shí)突發(fā)右踝關(guān)節(jié)疼痛，晨起時(shí)右踝腫脹，行走受限，遂至附近診所輸液治療，效果不明顯。后至云南某醫(yī)院就診，診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，予抗炎止痛藥口服，疼痛緩解后未行其他治療。后關(guān)節(jié)疼痛累及雙踝、雙足第一跖趾關(guān)節(jié)，經(jīng)人介紹從國外購買非布司他間斷性口服，2年來未系統(tǒng)規(guī)律治療。來診時(shí)訴關(guān)節(jié)疼痛不顯，行走時(shí)自覺雙踝關(guān)節(jié)酸軟無力，久行后疼痛，時(shí)有腰部酸軟，精神欠佳，口中黏膩，夜間心煩，納眠欠佳，大便可，夜尿1次，舌淡紅，苔厚膩，脈細(xì)。查體見雙踝關(guān)節(jié)皮膚暗紅，皮溫不高。肝腎功能示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶36 U·L^-1，血尿酸497 μmol·L^-1，肌酐115 μmol·L^-1。中醫(yī)診斷：痛風(fēng)（脾虛濕阻證）。治宜健脾利濕，化濁行滯，補(bǔ)肝益腎。方選健脾滲濕方加減，藥物組成：黨參30 g、白術(shù)15 g、茯苓30 g、三七粉6 g、丹參10 g、澤蘭10 g、車前草30 g、貓須草30 g、石菖蒲10 g、白豆蔻10 g。5劑，水煎服，每日1劑。并配合別嘌醇緩釋片0.25 g，每日1次，口服。

2016年3月3日二診，患者關(guān)節(jié)酸軟減輕，腰酸、微惡寒、口中黏膩感明顯減輕，飲食一般，睡眠欠佳，舌淡紅，苔白膩，脈細(xì)。雙踝關(guān)節(jié)皮膚色素沉著較前減退。上方加淫羊藿15 g、薏苡仁30 g、女貞子15 g、墨旱蓮15 g、酸棗仁30 g。5劑，煎服方法同前。西藥同前。

2016年3月11日三診，患者偶有關(guān)節(jié)酸軟，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔微膩，脈細(xì)。雙踝關(guān)節(jié)色素沉著較前明顯減輕。復(fù)查肝腎功能示：血尿酸448 μmol·L^-1，余無特殊。上方去女貞子、墨旱蓮、酸棗仁、澤蘭，5劑，煎服方法同前。西藥同前。其后堅(jiān)持服用中藥，調(diào)節(jié)飲食，尿酸維持穩(wěn)定，病情平穩(wěn)。

按語：本例患者長期飲食不節(jié)、起居無常，過食肥甘導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，濕困脾胃，脾陽不升，飲食不得腐熟，故納食不佳、口中不和；又因長期熬夜，耗傷氣陰，損傷陽氣，陰陽不和，則出現(xiàn)精神不佳、夜間煩躁、惡寒等；病久邪氣入絡(luò)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)部位皮膚失澤；久病累及肝腎，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腰部酸軟；舌質(zhì)淡紅、苔膩、脈細(xì)，皆為脾虛濕困、肝腎不足之象。治療上予健脾利濕、化濁行滯、補(bǔ)肝益腎。組方中白豆蔻、石菖蒲芳香醒脾；茯苓、薏苡仁健脾利濕；黨參、白術(shù)益氣運(yùn)脾，調(diào)脾以助運(yùn)化；車前草、貓須草清利濕濁；萆薢、金錢草溫化濕濁；丹參、澤蘭破瘀化滯，將痰濕濁邪驅(qū)逐于外；女貞子、墨旱蓮滋補(bǔ)肝腎，淫羊藿溫陽達(dá)少火生氣之功，一防清利之品過傷機(jī)體，二調(diào)內(nèi)之陰陽，固機(jī)體之本。本方藥性平和，清補(bǔ)為用，陰陽平調(diào)，注重脾胃，故使用于肝脾腎虧虛、濁邪留滯等本虛標(biāo)實(shí)者。

4 小 結(jié)

吳生元教授治療痛風(fēng)間歇期有其獨(dú)到的見解，將健脾利濕貫穿治療始終，重視脾胃在疾病發(fā)生、發(fā)展中的作用，巧妙運(yùn)用茯苓、薏苡仁、黨參、白術(shù)、白豆蔻、石菖蒲等藥達(dá)到健脾、運(yùn)脾、醒脾的目的。脾行則水濕得以運(yùn)化，再投以利濕化濁之品，則痰濕瘀濁自小便而走。在祛除邪氣同時(shí)須固其根本，以防諸邪反復(fù)，故投以補(bǔ)腎益肝之藥，以達(dá)“正氣存內(nèi)、邪不可干”之效。治療痛風(fēng)應(yīng)治病求本，熟悉疾病發(fā)展過程，及早阻斷其進(jìn)展，能夠有效防止疾病反復(fù)；同時(shí)，須熟知藥性，方能運(yùn)用自如，以達(dá)祛邪之用。

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