謝靜靜 何東儀 姜玉寶 邱俠 張劍勇

【摘 要】目的：收集真實臨床背景下深圳地區(qū)痛風(fēng)患者的臨床特點和治療現(xiàn)狀。方法：基于上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院所建立的電子化數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，收集2015年1月28日至2017年11月10日診治的痛風(fēng)患者。在不影響醫(yī)院實際醫(yī)療的情況下，精確記錄在真實條件下患者的臨床特點、診斷、治療、療效和安全性情況。結(jié)果：①深圳地區(qū)51.93%的痛風(fēng)患者發(fā)作有明確誘因，前三大誘因依次為高嘌呤飲食、飲酒、劇烈運動。②患者膳食結(jié)構(gòu)不合理，偏好肉食、海鮮和葷湯類，僅46.02%的患者在急性發(fā)作期有低嘌呤飲食，24.78%的患者在間歇期有低嘌呤飲食。③23.42%的患者有合并癥，前4位依次為高血壓病、糖尿病、骨關(guān)節(jié)炎、高脂血癥。④80.24%的痛風(fēng)患者急性發(fā)作期就診，最主要的中醫(yī)證型為濕熱蘊結(jié)證，占54.87%，其次為脾虛濕阻證、痰瘀互結(jié)證。不同證型有其臨床特點，濕熱蘊結(jié)證患者痛風(fēng)急性發(fā)作最多，占67.21%，且患者視覺模擬評分法評分最高，炎癥指標(biāo)C反應(yīng)蛋白升高最顯著；痰瘀互結(jié)證患者首診年齡最大，確診病程、發(fā)作病程均最長，尿酸水平更高。⑤患者血尿酸控制欠佳，僅1/3的患者使用降尿酸藥治療，有74.86%的患者血尿酸水平 > 7 mg·dL-1，其中 > 9 mg·dL-1者占35.20%。結(jié)論：深圳地區(qū)痛風(fēng)患者在中醫(yī)辨證及臨床特點上有其獨特性，通過對真實數(shù)據(jù)的分析，進(jìn)一步指導(dǎo)治療及實行健康管理，為患者帶來真實獲益的臨床價值。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)；電子醫(yī)療數(shù)據(jù)；真實世界研究；臨床特點；深圳

Analysis of the Current Situation of Gout Patients in Shenzhen：An Empirical Study Based on Electronic Data Management System XIE Jing-jing，HE Dong-yi，JIANG Yu-bao，QIU Xia，ZHANG Jian-yong

【ABSTRACT】Objective：To make clear the clinical characteristics and treatment status of gout patients in Shenzhen.Methods：Based on the Electronic Data Management System established by Shanghai Guanghua Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，the gout patients diagnosed and treated from January 28，2015 to November 10，2017 were collected.The clinical characteristics，diagnosis，treatment，efficacy and safety of patients under real conditions shall be accurately recorded without affecting the actual medical treatment of the hospital.Results：①51.93% of the gout patients in Shenzhen had definite inducements，and the top three inducements were high purine diet，alcohol consumption and strenuous exercise in turn.②The dietary structure of the patients was unreasonable，preferring meat，seafood and meat soup.Only 46.02% of the patients had a low purine diet in the acute attack period，and 24.78% had a low purine diet in the intermittent period.③23.42% of the patients had complications，and the first four were hypertension，diabetes，osteoarthritis

and hyperlipidemia.④80.24% of gout patients in Shenzhen went to see a doctor during the acute attack period.The main TCM syndrome type was damp-heat accumulation syndrome，accounting for 54.87%，followed by spleen deficiency and dampness stagnation syndrome，phlegm and blood stasis syndrome.Different syndrome types have their clinical characteristics.The patients with damp-heat accumulation syndrome have the most acute gout attacks，accounting for 67.21%，with the highest VAS score and the most significant increase in the inflammatory index CRP.The patients with phlegm and blood stasis syndrome had the oldest age at the first diagnosis，the longest course of diagnosis and attack，and the higher level of uric acid.⑤The blood uric acid of patients was poorly controlled.Only 1/3 of them were treated with uric acid-lowering drugs.74.86% of them had a blood uric acid level of more than 7 mg·dL-1，of which 35.20% of them had more than 9 mg·dL-1 blood uric acid level.Conclusion：The gout patients in Shenzhen have their own uniqueness in TCM syndrome differentiation and clinical characteristics.Through the analysis of real data，further guidance on treatment and implementation of health management can bring the clinical value of real benefits to patients.

【Keywords】 gout;electronic medical data;empirical study;clinical characteristics;Shenzhen

痛風(fēng)是一組由嘌呤代謝紊亂引起血尿酸水平升高，單鈉尿酸鹽（MSU）晶體沉積，從而引起組織損傷的臨床綜合征。臨床主要表現(xiàn)為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、痛風(fēng)性腎病等，常伴有肥胖、2型糖尿病、高脂血癥、高血壓、動脈硬化、冠心病等疾病。隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變和生活水平的提高，高尿酸血癥及痛風(fēng)的患病率在世界范圍內(nèi)日趨上升，并呈年輕化趨勢，已成為威脅人類健康的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題。樊培新［1］曾對深圳就診及體檢人群進(jìn)行橫斷面調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該人群痛風(fēng)發(fā)病率為2.8%?？梢?，深圳是痛風(fēng)高發(fā)地區(qū)。為進(jìn)一步了解深圳地區(qū)痛風(fēng)患者的臨床特點和治療現(xiàn)狀，在上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院牽頭下，開展了一項前瞻性、非干預(yù)、患者登記的調(diào)查研究，在治療痛風(fēng)患者的臨床基礎(chǔ)上，開展實用性醫(yī)院登記臨床研究，具體研究情況匯報如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 收集2015年1月28日至2017年11月10日在深圳市中醫(yī)院風(fēng)濕病科就診的痛風(fēng)患者的臨床資料。主要記錄患者人口學(xué)資料，非初治患者的既往治療記錄，生命體征，身高，體質(zhì)量，體表面積，實驗室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、血脂、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP），痛風(fēng)發(fā)作情況，飲食和體征調(diào)查，影像學(xué)檢查，中醫(yī)證候，治療情況，合并用藥，不良事件，提前終止治療紀(jì)錄，視覺模擬評分法（VAS）評分等。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)按照1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）制定的痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局1994年制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》及國家中醫(yī)藥管理局

2010年印發(fā)的《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》。痛風(fēng)中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)參照《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①對本研究中的某些藥物過敏者；②不能配合，信息記錄不全者。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究采用電子化數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，臨床研究者或由研究者指定的數(shù)據(jù)錄入員（臨床協(xié)調(diào)員），及時、準(zhǔn)確地將研究病歷中的數(shù)據(jù)錄入eCRF，采用 Rstudio-1.1.442（R-3.3.3）軟件分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般信息分布特征 納入分析患者共339例，其中男331例（97.64%），女8例（2.36%）；痛風(fēng)有年輕化的趨勢，首診年齡（44.20±12.20）歲，其中30～60歲年齡段有243例（71.68%）；職業(yè)以非體力勞動者為主，313例（92.33%），體力勞動者21例（6.19%）；有飲酒史者占32.74%；有吸煙史者占28.61%；痛風(fēng)與遺傳有一定的關(guān)系，21.53%的患者有痛風(fēng)家族史，占比依次為父親、兄弟、舅舅和母親。

2.2 痛風(fēng)發(fā)作誘因 有效病例數(shù)337例，痛風(fēng)發(fā)作無明確誘因者162例（48.07%），有明確誘因者175例（51.93%），其中前5位分別是高嘌呤飲食104例（30.86%）、飲酒79例（23.44%）、劇烈運動26例（7.72%）、其他誘因17例（5.04%）和突然受冷10例（2.97%）。

2.3 痛風(fēng)患者飲食情況 飲食評價中，患者膳食結(jié)構(gòu)不合理，飲食正常者144例，僅占42.48%，飲食偏食主要為偏好肉食、海鮮和葷湯類。痛風(fēng)發(fā)作期有低嘌呤飲食156例（46.02%），未控制飲食181例（53.40%）。間歇期患者飲食控制較差，有低嘌呤飲食者僅84例（24.78%），未控制飲食253例（74.63%）。

2.4 合并癥情況 有效病例數(shù)333例，其中有合并癥78例（23.42%），出現(xiàn)最多的為高血壓病51例（15.32%），其次為骨關(guān)節(jié)炎和糖尿病均為9例（2.70%），高脂血癥8例（2.40%）。

2.5 中醫(yī)證候分布 有效病例數(shù)339例，中醫(yī)證候分布為濕熱蘊結(jié)證186例（54.87%），脾虛濕阻證94例（27.37%），痰瘀互結(jié)證59例（17.40%）。其中痛風(fēng)急性發(fā)作患者272例（80.24%），且急性發(fā)作以濕熱蘊結(jié)證患者最多，占67.21%。3種證型比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.6 痛風(fēng)病程 包括確診和發(fā)作病程。確診病程為首診日期-痛風(fēng)首次確診時間；發(fā)作病程為首診日期-痛風(fēng)首次發(fā)作時間，均以月為單位。確診病程平均為（66.32±61.13）個月，分證型脾虛濕阻證為（59.35±54.72）個月，濕熱蘊結(jié)證（62.82±60.54）個月，痰瘀互結(jié)證（87.42±68.03）個月。發(fā)作病程平均為（68.36±63.73）個月，分證型脾虛濕阻證（61.53±53.58）個月，濕熱蘊結(jié)證（63.82±64.16）個月，痰瘀互結(jié)證（92.25±71.56）個月。痰瘀互結(jié)證患者確診病程、發(fā)作病程均最長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

2.7 VAS評分 所有患者VAS評分平均（4.23±2.65）分，VAS評分出現(xiàn)最多的為4分和5分；各證型評分中，濕熱蘊結(jié)證（5.26±2.13）分，脾虛濕阻證（2.21±2.30）分，痰瘀互結(jié)證（4.40±

2.52）分；濕熱蘊結(jié)證患者VAS評分明顯升高，與其他證型比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

2.8 不同證型患者急性炎癥指標(biāo)情況 所有患者CRP平均（34.87±51.10）mg·L-1，ESR平均（36.84±32.12）mm·h-1，CRP以濕熱蘊結(jié)證患者最高，與其他證型比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。不同證型ESR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.9 不同證型患者血尿酸水平情況 有效病例數(shù)179例，其中濕熱蘊結(jié)證95例，脾虛濕阻證45例， 痰瘀互結(jié)證39例，痛風(fēng)患者血尿酸均控制欠佳，僅有1/3使用了降尿酸藥。對血尿酸水平進(jìn)行分層，有74.86%的患者血尿酸水平 > 7 mg·dL-1，其中 > 9 mg·dL-1者占35.20%，> 8～9 mg·dL-1占24.02%，> 7～8 mg·dL-1占15.64%。其中痰瘀互結(jié)證患者血尿酸水平更高。見表3。

2.10 不同證型患者合并結(jié)石情況 有116例患者有結(jié)石，合并膽/膽囊結(jié)石患者63例，濕熱蘊結(jié)證41例（65.08%），痰瘀互結(jié)證20例（31.75%），脾虛濕阻證2例（3.17%）；合并雙腎結(jié)石患者53例，濕熱蘊結(jié)證25例（47.17%），痰瘀互結(jié)證26例（49.06%），脾虛濕阻證2例（3.77%）。

2.11 西藥使用情況 使用非甾體抗炎藥225例（66.37%）；使用激素90例（26.55%）；使用降尿酸藥142例（41.89%），其中降尿酸藥使用最多的是非布司他（74.65%），不同中醫(yī)證型使用抗炎止痛藥及降尿酸藥物比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

2.12 中藥飲片使用情況 使用中藥飲片患者258例，對中藥飲片用藥統(tǒng)計及其層次聚類分析，以清熱利濕藥、活血化瘀藥為主。出現(xiàn)頻率最高的前10味藥依次是土茯苓（210次，6.24%），秦艽（199次，5.92%），薏苡仁（187次，5.65%），川牛膝（187次，5.62%），地龍（174次，5.21%），醋鱉甲（167次，5.02%），黃柏（114次，3.44%），忍冬藤（114次，3.42%），炮山甲（112次，3.35%），知母（112次，3.37%）。

2.13 中成藥使用情況 使用中成藥患者276例，占比81.42%。根據(jù)中醫(yī)證型辨證使用中成藥，脾虛濕阻證使用復(fù)方伸筋膠囊占26.83%，濕熱蘊結(jié)證使用如意珍寶丸占24.04%，痰瘀互結(jié)證使用珍寶丸占35.51%。

3 討 論

近年來，真實世界研究在國內(nèi)外受到越來越廣泛的關(guān)注，在實際醫(yī)療情況下，精確記錄真實條件下患者的臨床特點、診療情況，更能反映臨床實際。筆者通過對深圳地區(qū)痛風(fēng)患者真實世界調(diào)查結(jié)果的橫斷面進(jìn)行綜合的統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)深圳地區(qū)痛風(fēng)患者較既往其他報道［2］的患者在一般特點上有共性，如男女痛風(fēng)發(fā)病率存在明顯差異，發(fā)病年齡均顯著年輕化，有遺傳傾向等。

本研究發(fā)現(xiàn)，深圳地區(qū)痛風(fēng)患者有顯著的地域特點：最主要的中醫(yī)證型為濕熱蘊結(jié)證，這與深圳特殊的地理環(huán)境和氣候特點及生活習(xí)慣有關(guān)，患者偏好肉食、海鮮和葷湯類，多貪涼冷飲、多食魚蝦等陰柔多濕之品及厚膩之物，共同作用于人體所形成的人群濕熱的體質(zhì)特點。近年來多項研究顯示，痛風(fēng)的發(fā)病與中醫(yī)體質(zhì)存在明顯相關(guān)性，申子龍等［3］認(rèn)為，體質(zhì)是痛風(fēng)發(fā)作的內(nèi)在基礎(chǔ)，加之飲食不慎、外邪侵犯發(fā)作為痛風(fēng)病。陳淑嬌等［4］對高尿酸血癥和痛風(fēng)患者進(jìn)行體質(zhì)判定，發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)患者以濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)為主。蔣春梅等［5］就痛風(fēng)體質(zhì)類型與中醫(yī)證型的相關(guān)性進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)主要與風(fēng)濕蘊熱證及痰瘀痹阻證型相關(guān)，瘀血質(zhì)主要出現(xiàn)在痰瘀痹阻證型。體質(zhì)決定著臨床證型的傾向性，深圳地區(qū)人群的體質(zhì)特點可能決定了該地區(qū)濕熱證候的易感性與多發(fā)性。研究中還發(fā)現(xiàn)濕熱蘊結(jié)證患者痛風(fēng)急性發(fā)作最多，患者VAS評分最高，炎癥指標(biāo)CRP升高最顯著，痰瘀互結(jié)證患者確診病程、發(fā)作病程均最長，尿酸水平更高。這與史臨平等［6］的研究結(jié)果基本一致，他在對原發(fā)性痛風(fēng)患者體質(zhì)辨識及臨床研究中發(fā)現(xiàn)，濕熱質(zhì)在血尿酸水平、疼痛程度、急性發(fā)作幾率關(guān)系較其他組明顯；瘀血質(zhì)則與病程長短、痛風(fēng)結(jié)節(jié)形成、關(guān)節(jié)畸形發(fā)生的可能性相關(guān)?；颊吣蛩崴礁哂谡Ｈ耍瑥闹嗅t(yī)辨證角度看，凡物質(zhì)過盛積蓄，多余則為痰濁，按此辨證思路，痰瘀互結(jié)證患者尿酸水平更高，提示體內(nèi)痰濁之邪更盛，則病程更長。

筆者曾提出痛風(fēng)“六高癥”概念，痛風(fēng)大多合并高體重、高血壓、高血糖、高血脂、高黏血癥中的一種或多種［7］。本研究也發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)合并癥前4位為高血壓病、糖尿病、骨關(guān)節(jié)炎、高脂血癥，這與筆者的另一項研究結(jié)果也基本相符［8］，在一項6892例痛風(fēng)患者的回顧性研究中，發(fā)現(xiàn)痰瘀互結(jié)證患者更應(yīng)關(guān)注心腦血管疾病和糖尿病。這也提醒我們在診療中，更要關(guān)注痛風(fēng)患者的合并癥情況，尤其深圳地區(qū)患者血壓情況應(yīng)該引起足夠的重視。

目前，痛風(fēng)最關(guān)鍵的是降尿酸治療。2016年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）發(fā)布了痛風(fēng)的達(dá)標(biāo)治療［9］，痛風(fēng)患者尿酸維持在360 μmol·L-1，有痛風(fēng)石患者尿酸維持在300 μmol·L-1，達(dá)標(biāo)治療可以防止痛風(fēng)的反復(fù)發(fā)作、關(guān)節(jié)的破壞、腎臟損害等。然而本研究發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)患者血尿酸控制水平并不理想，75%的患者血尿酸水平 > 7 mg·dL-1，其中35.2%的患者甚至 > 9 mg·dL-1，而僅1/3患者使用降尿酸藥治療，尿酸達(dá)標(biāo)率極低，可見，絕大多數(shù)痛風(fēng)患者并未持續(xù)診治，未規(guī)范治療，也基本符合我國目前國情［10］。血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)是治療的目標(biāo)，中藥治療痛風(fēng)有獨特優(yōu)勢，強調(diào)在治療中加強中西醫(yī)結(jié)合［11］。同時，我們需高度重視對痛風(fēng)患者的健康管理，提高患者認(rèn)識，減少危險因素暴露，采取預(yù)防措施，患者教育及合并癥篩查也是管理的主要內(nèi)容［12-13］?；谏钲诘貐^(qū)痛風(fēng)患者的治療現(xiàn)狀，筆者也正著手建立和推廣應(yīng)用痛風(fēng)的健康管理平臺痛風(fēng)俱樂部APP，進(jìn)一步加強深圳地區(qū)痛風(fēng)患者的教育和管理，以期待在實行健康管理后提高痛風(fēng)患者的血尿酸達(dá)標(biāo)率，使患者能真正獲益。

參考文獻(xiàn)

［1］ 樊培新.深圳地區(qū)痛風(fēng)的流行病學(xué)調(diào)查［J］.中國誤診學(xué)雜志，2008，8（31）：7807-7808.

［2］ 高小娟，陳仁利，宋一凡.原發(fā)性痛風(fēng)的臨床特點和流行病學(xué)研究［J］.中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2018，9（14）：15-17.

［3］ 申子龍，趙進(jìn)喜.痛風(fēng)內(nèi)傷致病說［J］.國醫(yī)論壇，2013，28（4）：56.

［4］ 陳淑嬌，李燦東.男性無癥狀高尿酸血癥和痛風(fēng)病患者中醫(yī)體質(zhì)類型分布及與肥胖關(guān)系比較研究［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2013，28（11）：3174-3177

［5］ 蔣春梅，李娟.痛風(fēng)危險因素、體質(zhì)類型與中醫(yī)證型的相關(guān)研究［J］.熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2011，11（5）：590-592，595.

［6］ 史臨平，陳志新，高迪，等.體質(zhì)類型與原發(fā)性痛風(fēng)預(yù)后關(guān)系的臨床研究［J］.中國中醫(yī)急癥，2015，24（9）：1535-1537.

［7］ 張劍勇，謝靜靜.痛風(fēng)“六高癥”中醫(yī)證治評述新中醫(yī)［J］.新中醫(yī)，2017，49（6）：155-157.

［8］ ZHANG JY，HANG SY，XIE JJ，et al. Indicators of male gout patients' comorbidities with the theory on traditional Chinese Medicine［J］.Evid Based Complement Alternat Med，2018，4（10）：1-6.

［9］ SLOT O.Gout in a rheumatology clinic：results of EULAR/ACR guidelines-compliant treatment［J］.Scand J Rheumatol，2018，47（3）：194-197.

［10］ 孫李萍，周靜，王楠，等.慢病管理對痛風(fēng)患者尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)的效果評價［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2018，7（8）：67-69.

［11］ WANG X，WANG YG.Progress in Treatment of Gout Using Chinese and Western Medicine［J］.Chin J Integr Med，2020，26（1）：8-13.

［12］ 陳琳，周靜，馬武開，等.基于微信平臺的自我管理干預(yù)在痛風(fēng)患者中的應(yīng)用效果［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2020，9（12）：59-62.

［13］ ASHIQ K，BAJWA MA，TANVEER S，et al.A comprehensive review on gout：the epidemiological trends，pathophysiology，clinical presentation，diagnosis and treatment［J］.J Pak Med Assoc，2021，71（4）：1234-1238.

收稿日期：2022-04-22；修回日期：2022-06-08

基金項目：深圳市科技計劃項目（JCYJ20170817094922513，JCYJ20210324120405016）；深圳市醫(yī)療衛(wèi)生三名工程項目（SZSM201612080）

作者單位：1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033；3.上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200052

通信作者：張劍勇 廣東省深圳市福田區(qū)福華路1號，13823396319@163.com