林溫慧 胡林孟

摘 要：以浙江省溫州市嶼頭村老年人400位60周歲及以上患有慢性疾病老年人為研究對(duì)象，隨機(jī)分成2組，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，分成各200位老年人，對(duì)照組老年人未參與家庭醫(yī)生介入社區(qū)健康管理，實(shí)驗(yàn)組老年人參與家庭醫(yī)生介入社區(qū)健康管理。探索“醫(yī)務(wù)社工+家庭醫(yī)生”模式在社區(qū)健康管理中的運(yùn)行路徑。

關(guān)鍵詞：醫(yī)務(wù)社工;家庭醫(yī)生;健康管理;社區(qū)老年人

一、研究背景

健康中國(guó)的戰(zhàn)略背景下，城鄉(xiāng)健康、全民健康、降低差異已經(jīng)成為我國(guó)民生政策制定的重要方向。習(xí)近平總書(shū)記在2016年4月18日上午召開(kāi)中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第二十三次會(huì)議上會(huì)議強(qiáng)調(diào)，推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，對(duì)促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)具有積極意義。但是農(nóng)村地區(qū)、欠發(fā)達(dá)地區(qū)的健康管理的真正落地并為民眾提供切實(shí)的服務(wù)仍是愿景，醫(yī)療資源的缺失以及疾病知曉率的低下，使我國(guó)農(nóng)村地區(qū)老年人的健康管理仍面臨諸多問(wèn)題。老年人口數(shù)量大、農(nóng)村老齡化速度加快已經(jīng)成為不可逆轉(zhuǎn)的事實(shí)。1997年，我國(guó) 65 歲及以上老年人數(shù)為 8085 萬(wàn)，老年人口撫養(yǎng)比 9.7%，2007 年 65 歲及以上的老年人數(shù)量為 1.06億，老年人口撫養(yǎng)比 11.1%，2016 年 65 歲及以上的老年人數(shù)量達(dá)到 1.5 億，老年人撫養(yǎng)比達(dá)到 15%，老年人口數(shù)及撫養(yǎng)比均有迅速提升。根據(jù) 2014 年 CLASS（中國(guó)老年社會(huì)追蹤調(diào)查 China Longitudinal Ageing Social Survey）的數(shù)據(jù)顯示，農(nóng)村老年人數(shù)占老年人口總數(shù)的 47%，小學(xué)及以下文化程度的老年人占比為 84%，受慢性疾病困擾的老人數(shù)目占比 79%。

在城市化的影響下，農(nóng)村低齡人口外流，農(nóng)村社會(huì)老齡化速度呈現(xiàn)加速增長(zhǎng)的趨勢(shì)，龐大的老年群體帶來(lái)的醫(yī)療衛(wèi)生需求增大、費(fèi)用增加正成為農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展面臨的重要問(wèn)題。農(nóng)村社區(qū)老年人面臨嚴(yán)重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

二、研究對(duì)象與目標(biāo)

（一）研究對(duì)象

本課題以溫州市鹿城區(qū)豐門(mén)街道醫(yī)務(wù)社工聯(lián)手家庭醫(yī)生開(kāi)展社區(qū)健康服務(wù)，提升社區(qū)慢性病管理水平的實(shí)務(wù)目為研究對(duì)象，探索“醫(yī)務(wù)社工+ 家庭醫(yī)生”模式的健康管理新路徑，以該社區(qū)作為項(xiàng)目基點(diǎn)，與當(dāng)?shù)氐纳鐓^(qū)服務(wù)中心形成合作，組建專業(yè)的服務(wù)型團(tuán)隊(duì)，其中團(tuán)隊(duì)包括全科醫(yī)師，護(hù)士，健康管理師，營(yíng)養(yǎng)師，社會(huì)工作者，采取與重點(diǎn)人群慢性病老年人進(jìn)行簽約，形成家庭醫(yī)生簽約小組合作制。

（二）研究方法

1、文獻(xiàn)研究法

通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)收集社會(huì)工作、老年健康管理、農(nóng)村老年人健康管理方面的資料，進(jìn)而對(duì)所搜集到的資料進(jìn)行分類、整理、歸納、總結(jié)。從而構(gòu)建自己的論文框架，在已有成果基礎(chǔ)上，力圖對(duì)本課題提出新的工作思路。

2、問(wèn)卷調(diào)查法

采用問(wèn)卷調(diào)查法對(duì)社區(qū)老年人的健康管理情況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)合本研究?jī)?nèi)容與目的，研究者設(shè)計(jì)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，重點(diǎn)在了解他們健康管理的狀況、存在的問(wèn)題，并且進(jìn)行分析，之后將收集的資料進(jìn)行整合、提煉。

3、實(shí)驗(yàn)法

采用隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，分別各200位慢性病患者老年人，對(duì)照組老年人未參與家庭醫(yī)生介入社區(qū)健康管理，實(shí)驗(yàn)組老年人參與家庭醫(yī)生介入社區(qū)健康管理，比較兩組老年人慢性病知識(shí)掌握優(yōu)良率和健康行為依從性等。

（三）研究過(guò)程

以浙江省溫州市嶼頭村老年人為分析對(duì)象，以家庭醫(yī)生簽約小組合作制的方式對(duì)浙江省溫州市新嶼村老年人的健康管理情況進(jìn)行介入，分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組參與家庭醫(yī)生介入，成立老年人健康加油站小組。主要圍繞健康照護(hù)、健康旅游、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)治療、情感互助、健康周邊。比較兩組老年人慢性病知識(shí)掌握優(yōu)良率和健康行為依從性等方面，用SPSS25.0軟件統(tǒng)計(jì)分析。

1、實(shí)施組與對(duì)照組的對(duì)比

在項(xiàng)目開(kāi)始前的2021年8月和結(jié)束前的 2022 年 7 月，項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)分別在嶼頭社區(qū)（實(shí)施組）與（對(duì)照組）進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查。發(fā)放問(wèn)卷 400 份， 回收有效問(wèn)卷 382份，有效回收率 95.5%。經(jīng)過(guò)整理 和分析，實(shí)施組與對(duì)照組的前測(cè)和后測(cè)相關(guān)數(shù)據(jù)呈現(xiàn)如下：

（1）兩組老人健康服務(wù)感受的變化。

（2）兩組老人對(duì)疾病防治知識(shí)知曉度的變化。

（3）兩組老人對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)認(rèn)同度的變化。

2、實(shí)施組的前測(cè)與后測(cè)

項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)通過(guò)對(duì)項(xiàng)目干預(yù)組慢性病患者的綜合性服務(wù)，工作取得了顯著的成效，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

（1）糖尿病和高血壓小組關(guān)鍵性指標(biāo)的轉(zhuǎn)歸

通過(guò)對(duì)糖尿病和高血壓小組成員病情的持續(xù)監(jiān)測(cè)和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)兩個(gè)慢性病自我管理支持小組組員們的關(guān)鍵性指標(biāo)都有不同程度的轉(zhuǎn)歸。糖尿病小組組員入組前空腹血糖平均值為7.32（mmol/l），小組結(jié)束時(shí)組員空腹血糖平均值5.13（mmol/l）（表4）;組員血糖控制率從26.3% 增長(zhǎng)到了76.3%，提升了50.00%（表6）;組員的指標(biāo)都已恢復(fù)至正常范圍。

入組前組員 收縮壓平均值為145（mmHg），小組結(jié)束時(shí)組員收縮壓平均值為 122（mmHg），入組前組員 舒張壓平均值為 76（mmHg），小組結(jié)束時(shí)組員舒張壓平 均值為 64（mmHg）;組員血壓控制率從 53.7% 增長(zhǎng)加到 83.7%，提升了 30.00%（表 6）。

2）糖尿病和高血壓小組成員血糖和血壓控制率的變化。

（2）糖尿病和高血壓小組活動(dòng)前與活動(dòng)后自我效能的提升。組員們的自我效能有了顯著的提升。表7是通過(guò)對(duì)糖尿病和高血壓兩個(gè)小組的問(wèn)卷調(diào)查顯示的組員在參加小組活動(dòng)前后自我效能變化的情況。

自我效能變化為滿分為5.00分，糖尿病組的綜合得分從3.20分提升至4.10分，高血壓從3.50分提升至4.60分。

（四）研究結(jié)論

1、形成“醫(yī)務(wù)社工+家庭醫(yī)生”模式

通過(guò)實(shí)務(wù)探索和理論總結(jié)，“醫(yī)務(wù)社工+家庭醫(yī)生”跨專業(yè)合作團(tuán)隊(duì)基本形成，社會(huì)工作服務(wù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)醫(yī)院、社區(qū)三位一體的服務(wù)逐漸成形，已初步提煉出醫(yī)務(wù)社工、家庭醫(yī)生和社區(qū)工作者三位一體運(yùn)行模式。

2、探索“醫(yī)務(wù)社工+家庭醫(yī)生”模式的新路徑

以醫(yī)務(wù)社工和家庭醫(yī)生為主體的跨專業(yè)合作團(tuán)隊(duì)，運(yùn)用行動(dòng)研究的理念，比較有說(shuō)服力，也可以線上+線下的模式為慢性患病者打造新的路徑。

3、“醫(yī)務(wù)社工+家庭醫(yī)生”模式角色清晰，功能明確

醫(yī)務(wù)社工在“醫(yī)務(wù)社工+家庭醫(yī)生”模式中的角色清晰，功能明確。全科醫(yī)師負(fù)責(zé)落實(shí)觀察團(tuán)隊(duì)成員慢性病日常監(jiān)測(cè)和協(xié)調(diào)雙向轉(zhuǎn)診，健康管理師則側(cè)重于居民健康教育和患者的行為干預(yù)，社會(huì)工作者制定活動(dòng)方案，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防及突發(fā)事件處理，營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)東方食養(yǎng)，注重人體整體調(diào)理、循序漸進(jìn)的理念在慢性病病的治療上更具獨(dú)到之處，簽約對(duì)象可以得到高效有序的精細(xì)化管理服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]王宇、海陽(yáng)：《健康社區(qū)建設(shè)“中國(guó)方案”：環(huán)境、意識(shí)、服務(wù)并重，基層醫(yī)生培育最關(guān)鍵》，《21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道》，2016年10月18日。

[2]參見(jiàn)360百科，h t t p s：//b ai k e.s o.c o m/d o c/2551430- 2694833.html。

[3]《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委基層司有關(guān)負(fù)責(zé)人就家庭醫(yī)生簽約服 務(wù)接受“健康中國(guó)”政務(wù)新媒體采訪》，《健康中國(guó)》，h t t p：// www.sohu.com/a/211618610_12096，2017年12月20日

[4]楊陽(yáng)、王冬、從紫薇、曾志嶸：《家庭醫(yī)生式服務(wù)引入醫(yī) 務(wù)社工可行性分析及模式探討》，《中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》2017年第2 期，第227-229頁(yè)。

[5]中國(guó)論文網(wǎng)，https：//www.xzbu.com/9/view-11915444. htm。

[6]馬洪波、俞忠魁：《“互聯(lián)網(wǎng)+”視角下的糖尿病管理支 持小組》，《中國(guó)社會(huì)工作》2017年12月（下）期。