王嘉 黃明桂 曾沁 趙玉粒 趙開霞 羅玉梅

【摘要】目的：分析問題管理方法在老年靜脈治療患者中的作用效果。方法：從本院老年科2020年1月—2020年12月發(fā)生的靜脈治療不良事件挖掘問題，根據(jù)不良事件發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，制定2021年科室護(hù)士靜脈治療的操作規(guī)范，完善科室靜脈治療相關(guān)管理制度，制訂老年科靜脈管路規(guī)范和流程，每月底對(duì)實(shí)施方法進(jìn)行檢查。對(duì)比實(shí)施問題管理前后的靜脈輸液管理落實(shí)率、發(fā)生靜脈治療不良事件的頻率，住院患者對(duì)護(hù)士的滿意度。結(jié)果：實(shí)施問題管理方法后，靜脈輸液管理落實(shí)率由2020年的83.2%，提高到2021年的94.6%；靜脈治療不良事件由2020年的17起降為2021年的6起，患者對(duì)護(hù)士的滿意度由2020年的83.2%上升為2021年的94.6%。結(jié)論：實(shí)行問題管理方法能夠使護(hù)士的操作正規(guī)化和規(guī)范化，護(hù)士能夠正確合理地選擇靜脈治療工具及操作，保證了老年患者靜脈治療的安全，提高了老年患者對(duì)護(hù)士的滿意度。

【關(guān)鍵詞】問題管理；老年患者；靜脈治療；安全

Application of problem management in elderly patients undergoing intravenous therapy

WANG Jia， HUANG Minggui， ZENG Qin， ZHAO Yuli， ZHAO Kaixia， LUO Yumei

Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine，Southwest Medical University， Luzhou City， Sichuan， Luzhou， Sichuan 646000， China

【Abstract】Objective： To analyze the effect of problem management in elderly patients undergoing intravenous therapy.Methods：According to the adverse events of intravenous therapy in the geriatrics department of the hospital from January 2020 to December 2020，and the discovery of the adverse events，the problems were analyzed，and the operating rules of intravenous therapy for nurses in the 2021 department were worked out，improve the management system related to intravenous treatment in department of geriatrics，formulate the norms and procedures of intravenous lines，at the end of each month to check the implementation of methods.The implementation rate of intravenous transfusion management，the frequency of adverse events of intravenous therapy，and the satisfaction of inpatients to nurses were compared before and after the implementation of problem management.Results： After the implementation of the problem management method，the implementation rate of intravenous infusion management increased from 83.2% in 2020 to 94.6% in 2021；The adverse events of intravenous therapy decreased from 17 in 2020 to 6 in 2021，and patient satisfaction with nurses rose from 83.2% in 2020 to 94.6% in 2021.Conclusion：The implementation of the problem management method can normalize and standardize the operation of nurses，and the nurses can correctly and reasonably select the intravenous treatment tools and operations，ensure the safety of the intravenous treatment of elderly patients，and improve the satisfaction of elderly patients with nurses.

【Key Words】Problem management； Eelderly patients； Intravenous therapy； Safety

隨著國家經(jīng)濟(jì)、生活、衛(wèi)生條件的不斷提高，人口老齡化比例也在不斷上升，住院的老年患者不斷在增加，而靜脈輸液是住院老年患者尋求治愈的主要給藥途徑，但是靜脈輸液又是一種有創(chuàng)傷的治療，操作中任何環(huán)節(jié)疏忽都有可能導(dǎo)致各種不良反應(yīng)，更容易出現(xiàn)不安全因素引發(fā)醫(yī)療糾紛[1]。伴隨著老年人歲數(shù)不斷的增加，老年人的血管也會(huì)產(chǎn)生生理、病理性轉(zhuǎn)變，加上護(hù)士頻繁的穿刺等也會(huì)給血管造成不同程度的損傷，面對(duì)這樣一群特殊人體，該怎樣來護(hù)理？怎樣找出影響老年患者靜脈治療安全的因素，并制定行之有效的安全防范策略，防止醫(yī)療事故及糾紛的發(fā)生，選取本院老年科2020年1月—2020年12月，運(yùn)用問題管理作用于老年患者靜脈治療中，取得了較好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院老年科編制床位50張，2021年老年患者住院1324人次，床位使用率103.7%，最大年齡104歲，平均年齡75.3歲。

1.2 實(shí)施解決問題方案

1.2.1 科室成立靜脈治療管理組，組員由取得靜脈治療?？谱o(hù)士資格證工作5年以上的?？谱o(hù)士任組長，系統(tǒng)培訓(xùn)病區(qū)所有護(hù)理人員學(xué)習(xí)靜脈治療的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，擬定科室靜脈治療管理計(jì)劃，包括老年患者靜脈穿刺方法、部位的選擇；高危藥物輸注方法。制定PICC、CVC以及留置針靜脈管道的維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)并拍攝維護(hù)操作視頻等。

1.2.2 護(hù)士長負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)士培訓(xùn)問題管的相關(guān)理論知識(shí)挖掘問題、表達(dá)問題、解決問題。

1.2.3 對(duì)2020年科室因靜脈治療發(fā)生的不良事件進(jìn)行根因分析，并對(duì)現(xiàn)住院老年患者靜脈治療現(xiàn)狀調(diào)查，通過挖掘問題，使護(hù)理人員能夠分析老年患者靜脈治療護(hù)理安全管理的現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)問題和原因，并提出解決問題的方案。

1.2.4 實(shí)施問題管理

1.2.4.1 根據(jù)老年科2020年靜脈治療不良事件發(fā)生的情況及現(xiàn)在住院患者靜脈治療調(diào)查情況，發(fā)現(xiàn)問題：科室無靜脈治療相關(guān)制度、職責(zé)、操作流程等。護(hù)士長立即組織靜脈治療小組成員根據(jù)國家靜脈治療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定老年科靜脈治療規(guī)章制度；靜脈治療工作標(biāo)準(zhǔn)和工作職責(zé)。制定靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作流程、靜脈導(dǎo)管維護(hù)流程以及靜脈輸液儀器操作流程并進(jìn)行培訓(xùn)考核，必須人人過關(guān)，經(jīng)考核過關(guān)后方可對(duì)患者進(jìn)行靜脈治療。

1.2.4.2 由于老年人心臟生理功能減退，血管彈性降低，皮膚松弛，針頭不易固定，加之增加了老年人血管脆性和通透性強(qiáng)，容易導(dǎo)致漏針[2]。評(píng)估老年人住院患者血管，靜脈輸液時(shí)間、輸注藥物等，一般選用24G留置針，或型號(hào)小的中長導(dǎo)管。穿刺的手法上，護(hù)士穿刺動(dòng)作要輕柔，進(jìn)針角度不宜過大（15～30°）角度進(jìn)針，穿刺2針不成功者，立即更換高年資護(hù)士穿刺。

1.2.4.3 老年人身體的各種反應(yīng)功能減退，在靜脈輸液時(shí)身體對(duì)發(fā)生輸液過敏反應(yīng)和輸液反應(yīng)不敏感，對(duì)疼痛、腫脹感覺不敏感，發(fā)生漏針時(shí)本人不易發(fā)現(xiàn)[2]。要求主管護(hù)士主動(dòng)巡視病房，科室制定巡視卡掛于患者輸液架上，每次巡視后簽名，增強(qiáng)輸液巡視力度，密切觀察患者的輸液是否通暢、滴速是否正常，檢查輸液部位有無腫脹漏針、有無不適等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸液中存在的問題并進(jìn)行有效排除。

1.2.4.4 老年患者靜脈治療遵醫(yī)性較差，科室根據(jù)老年人的特點(diǎn)制定靜脈治療健康教育手冊(cè)掛于每個(gè)病室內(nèi)，靜脈治療的醫(yī)學(xué)知識(shí)展板懸掛在貼于病房病區(qū)墻壁上，告知老年患者和家屬靜脈治療的作用及注意事項(xiàng)，責(zé)任護(hù)士向患者及家屬講解藥物外滲、脫管等情況可引起的并發(fā)癥及對(duì)身體的損害。對(duì)輸注高危藥物、需要控制輸液滴速的藥品時(shí)，在輸液架上掛上紅色的警示標(biāo)牌，警示患者及家屬不要自行調(diào)整液體，警示護(hù)士巡視病房時(shí)仔細(xì)觀察。

1.2.4.5 實(shí)習(xí)護(hù)生、規(guī)培護(hù)生、新入職護(hù)士入科宣教后，由靜脈治療組長培訓(xùn)靜脈治療操作規(guī)范，靜脈治療制度、職責(zé)，老年患者靜脈特點(diǎn)、靜脈治療注意事項(xiàng)，輸液泵、注射泵操作方法、沖管、封管方法。帶教老師帶教時(shí)一邊操作、一邊講解，需要實(shí)習(xí)護(hù)生、規(guī)培護(hù)生操作時(shí)，帶教老師應(yīng)先評(píng)估再讓他們操作做到放手不放眼，實(shí)習(xí)、規(guī)培護(hù)生更換靜脈輸液液體時(shí)必須由帶教老師審核后再進(jìn)行液體的更換并簽名。

1.2.4.6 科室在每一個(gè)患者出院時(shí)進(jìn)行滿意度調(diào)查，并于每個(gè)月5日以前對(duì)上月滿意度進(jìn)行總結(jié)分析；每個(gè)月底以前科室靜脈治療小組組長依照醫(yī)院制定的靜脈治療考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)控檢查1次，醫(yī)院靜脈治療質(zhì)控專家每個(gè)季度檢查1次。每月召開靜脈治療質(zhì)控會(huì)1次，當(dāng)發(fā)生靜脈治療不良事件時(shí)及時(shí)組織全科護(hù)士進(jìn)行討論，對(duì)檢查出的問題進(jìn)行原因分析并提出切實(shí)可行的整改方案，積極鼓勵(lì)護(hù)士提出問題、尋找問題、解決問題?？剖易o(hù)士長實(shí)行走動(dòng)式管理及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決問題，杜絕一切安全隱患。

1.2.5 效果評(píng)估根據(jù)西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院靜脈輸液管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、四川省護(hù)理不良事件管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行檢查，對(duì)每位出院患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，評(píng)估護(hù)理質(zhì)量控制管理的達(dá)標(biāo)率。

2 結(jié)果

靜脈輸液管理落實(shí)率由2020年的83.2%提高到2021年的94.6%；靜脈治療護(hù)理不良事件由2020年的17起降為2021年6起，患者對(duì)護(hù)士的滿意度由2020年的83.2%上升為94.6%，見表1。

3 討論

3.1 問題管理的導(dǎo)向是解決問題，目的是發(fā)現(xiàn)問題、陳述問題、總結(jié)問題、處理問題為線索和切入點(diǎn)的一套管理理論和管理方法[3]。將問題管理應(yīng)用到老年靜脈治療患者中也就是說，借助老年靜脈治療患者中的問題優(yōu)化老年科靜脈治療管理。在老年靜脈治療患者中，積極鼓勵(lì)護(hù)士挖掘靜脈治療中的問題，包括發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、和界定問題，解決問題包括制定解決方案、實(shí)施解決方案和跟蹤反饋、表達(dá)問題不是獨(dú)立的環(huán)節(jié)，而是體現(xiàn)和融入到挖掘問題和解決問題的每一個(gè)環(huán)節(jié)之中[4]。

3.2 將問題管理應(yīng)用到老年靜脈治療患者中一是防患于未然，不可將靜脈治療中的問題升級(jí)為致命的危險(xiǎn)。二是發(fā)現(xiàn)和解決在老年患者靜脈治療中存在的關(guān)鍵問題，排除掉不真實(shí)的問題，落實(shí)處理真實(shí)存在的問題。最后是針對(duì)不同專業(yè)、不同區(qū)域的研究和處理疑問問題，打通護(hù)理和其他部門之間溝通。

3.3 護(hù)士長的走動(dòng)式管理就是現(xiàn)場(chǎng)管理，護(hù)士長在每天的巡視中持續(xù)不斷地向管床護(hù)士提出問題，讓護(hù)士主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)而解決問題，最先把老年患者靜脈治療中遇到的對(duì)生命威脅最嚴(yán)重，最需要解決的問題落實(shí)。

3.4高級(jí)的趣味性和很強(qiáng)的針對(duì)性是研究問題管理的最特別的地方。在遇到具體問題中，找到問題的根本解決辦法就是問題管理的針對(duì)性，簡(jiǎn)單來說，每個(gè)老年患者靜脈治療中的問題管理都是以一個(gè)實(shí)際的問題為起點(diǎn)，終點(diǎn)是解決這個(gè)護(hù)理問題，反觀其他的方法就不能達(dá)到這個(gè)目的。趣味性在問題管理中形成以問題的形式刺激護(hù)士的工作思考方式，帶著有趣的思考和探索在繁瑣的護(hù)理工作中，一次次地尋找和發(fā)現(xiàn)工作中遇到的問題，在這個(gè)過程中解決問題。對(duì)科室護(hù)士的職業(yè)發(fā)展來說，從日常的工作到理想的工作可以說有存在一系列的困惑，當(dāng)護(hù)士每完善了新的問題，自身就覺得更接近理想的目標(biāo)，同時(shí)積極的工作態(tài)度，可以激勵(lì)護(hù)士去進(jìn)步，激勵(lì)護(hù)理專業(yè)的發(fā)展。

3.5 讓護(hù)士主動(dòng)去了解患者的病情貼近患者，挖掘靜脈治療中的問題，尋找原因把握關(guān)鍵；設(shè)計(jì)對(duì)策，并付諸實(shí)施。讓護(hù)士知道沒有問題的問題就是有問題，讓護(hù)士樹立問題管理的觀念，養(yǎng)成鉆研問題的習(xí)慣，建立問題管理制度。

4 結(jié)論

問題管理在老年靜脈治療患者中的應(yīng)用對(duì)老年患者靜脈輸液質(zhì)量的保證起著非常重要作用，既保證了老年患者的安全，又提高了患者對(duì)護(hù)士的滿意度，即規(guī)范了護(hù)士的行為，轉(zhuǎn)變了護(hù)士認(rèn)為只要完成打針、加藥等操作就算完成了工作任務(wù)，執(zhí)行規(guī)章制度流于形式等被動(dòng)服務(wù)理念[5]。實(shí)行問題管理，培養(yǎng)了護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，培養(yǎng)了護(hù)士嚴(yán)謹(jǐn)性的工作習(xí)慣，使護(hù)士形成了以患者為中心的想法，想患者所想，主動(dòng)了解患者的病情和需求及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，提高了護(hù)士對(duì)應(yīng)急事件的處理能力，減少了靜脈治療不良事件的發(fā)生，讓護(hù)士在臨床護(hù)理工作中展示出自身的專業(yè)價(jià)值，有效地激發(fā)了護(hù)士的工作熱情，大大地提升了靜脈治療護(hù)理質(zhì)量，值得在臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 王嘉，黃明桂，羅玉梅，等.精細(xì)化管理在靜脈輸液治療護(hù)理中的應(yīng)用[J].健康必讀，2021（3）：290.

[2] 王秀芳，韓桂珍，張李明.老年患者靜脈輸液安全管理及護(hù)理措施[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用.2013.2（7）：89-90.

[3] 曾愛華，曾婧.問題管理模式在事故隱患排查與治理中的應(yīng)用實(shí)踐[J].化工管理，2018（10）：37-38.

[4] 馬艷，陳艷，謝晶晶，等.PDCA循環(huán)理論運(yùn)用于靜脈輸液管理中的效果評(píng)價(jià)[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2019，2（32）： 275-277.

[5] 王有加.“在場(chǎng)”與“澄明”：提升公寓管理服務(wù)方式的探索[J].呼倫貝爾學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，6（3）：94-96.